颅脑损伤所致精神障碍

出处：按学科分类—医药、卫生 第二军医大学出版社《精神疾病现代药物治疗手册》第10页（2434字）

一、概述

颅脑损伤甚为常见，国内仅交通事故一项，1992年有228278起，其中死亡者约58729人，致伤者144264人，后遗精神症状不良者为数更多。

颅脑损伤严重程度在一般情况下与神经精神后果相关，但并非总是如此。目前认为，外伤后果可能是由外伤器质性因素和心理社会因素共同发挥作用所致。脑震荡后综合征与外伤的关系长期以来一直未得到解决，生理机制或心理机制或两者联合等见解仍然争论不休。总之，颅脑损伤是一非常复杂的课题，需要结合当前医学科学的发展，运用新技术和新理论，对尚存在的问题予以逐步阐明。

二、临床表现

(一)急性精神障碍

1．意识障碍 头部损伤轻微者，意识障碍较短暂，可持续数秒至数十分钟不等。严重受创者若丧失意识时间超过数小时，完全康复的机会可能降低。

2．脑损伤后急性障碍 昏迷病人会经过一段意识模糊和智能下降的阶段，才能完全恢复正常，这类情况亦称损伤后精神混乱状态(post-traumatic confusional state)。除智能障碍外，还可表现易疲劳与精神萎靡，或行为冲动，亦可出现谵妄状态。

3．记忆障碍 脑损伤后遗忘(post-traumatic amnesia，简称PTA)是一种顺行性遗忘，病人对脑损伤当时及其后一段时间的经历发生遗忘，通常由数分钟至数星期不等。PTA的长度可作为临床评估脑损伤严重程度的一个指标，即PTA越长，脑损伤便越严重。

逆行性遗忘是指病人忘掉受伤前一段时间的经历。它的长度是指由受伤一刻开始，直至受伤前最后一件能清晰回忆的事情为止。遗忘的时间常只有数秒至数分钟，但在伤势严重的病人，逆行性遗忘可达数天甚至数周或更长。

(二)慢性精神障碍

1．智能障碍 严重的脑损伤可引起智力受损，出现遗忘综合征甚至痴呆，严重程度与PTA的长短有关。对于闭合性脑损伤的病人，如PTA长度在24h以内，智力多能完全恢复；若PTA长度超过24h，情况便不容乐观。年长者和优势半球受伤者发生智能障碍的机会较大。

2．人格改变 病人的人格改变多伴有智能障碍，一般表现为情绪不稳、焦虑、抑郁、易激惹甚至阵发暴怒，也可变得孤僻、冷漠、自我中心、丧失进取心等。如仅损害额叶，可出现如行为放纵等症状，但智力正常。人格改变也可以是病人对脑损伤及其后果的心理反应的表现。

3．脑损伤后精神病性症状 部分头部损伤的病人经过一段时间后会出现精神病性症状，如精神分裂样症状与情感症状等。脑损伤可直接导致精神症状，也可对有精神病素质者起到诱因作用。另外，脑损伤及其后遗症对病人社会、心理的影响，也与精神病性症状的发生、发展有关。当然，有些病人的精神病和脑损伤并无直接关系，一般而言，脑损伤和精神症状出现相隔越久，两者直接因果关系的概率便越低。

4．脑震荡后综合征(post-concussional syndrome) 这是各种脑损伤后最普遍的慢性后遗症。主要表现为头痛、眩晕、注意力不集中，记忆减退、对光声敏感、疲乏、情绪不稳及失眠等。Lishman认为，器质性与非器质性因素都可导致此综合征。虽然病人可能有器质性改变，但多数情况下，躯体及实验室检查并无异常发现。该综合征与社会心理因素有很大关系，如索赔等。

三、诊断

(1)符合器质性精神障碍的诊断标准；

(2)脑外伤导致不同程度的意识障碍；

(3)精神障碍的发生、发展及病程与脑外伤相关。

四、治疗

颅脑损伤急性阶段的治疗主要由神经外科处理。危险期过后，应积极治疗精神症状。

外伤性谵妄的治疗除针对病因的神经外科治疗外，还包括支持治疗和对症治疗。支持治疗一般包括维持水电解质平衡，适当补充营养。而安静的环境与柔和灯光可减少因光线不足产生的错觉，并可避免因光线过强而影响睡眠。对症治疗是指针对病人的精神症状给予精神药物治疗。为避免药物加深意识障碍，应尽量小剂量、短期治疗。抗精神病药如氟哌啶醇，因其嗜睡、低血压等不良反应较轻，可首先考虑。有肝脏疾病和酒精依赖者，应避免使用氯丙嗪。睡眠障碍者，可给予适量苯二氮类药以改善睡眠。智能障碍病人，应首先进行神经心理测量，再根据具体情况制定出康复训练计划。

对人格改变的病人可尝试行为治疗，并帮助病人家属及同事正确认识及接纳病人的行为，尝试让他们参与治疗计划。对于脑损伤后伴发的精神病症状，可根据情况采用抗精神病药物治疗，其用法与剂量与治疗功能性精神障碍的原则相同。对于损伤后神经症病人，应避免不必要的身体检查和反复的病史采集。支持性心理治疗、行为或认知行为治疗配合适当的药物治疗(如抗抑郁药、抗焦虑药)都是可行的治疗方法。如症状迁延不愈，应弄清是否存在社会、心理因素，如工作问题和诉讼赔偿问题等。