化脓性关节炎

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第452页（4198字）

关节腔及其组成部的化脓性感染称为化脓性关节炎。

【病因病理】

多见于小儿及青少年，男性居多。最常受累的部位为膝、髋关节，其次为肘、肩、踝关节。常为单一关节受累，致病菌多为金黄色葡萄球菌。常为血行感染，开放性损伤，手术或关节穿刺时消毒不严也可导致。病变常始于滑膜，而后累及关节面。其病理表现可分为浆液性渗出期、浆液纤维蛋白性渗出期及脓性渗出期。由于滑膜和关节软骨面的炎症反应、渗出、肉芽组织增生以及关节软骨面的溶解、破坏，后期容易引起关节粘连，关节功能有一定程度障碍或强直；儿童骨端破坏吸收，可发生病理性脱位。

中医称为“关节疽”，其病机为疔毒、疮疖、痈疽等失于治疗，或虽治而余毒不尽，流注经络关节。六淫邪毒客于营卫，阻于经络，与气血搏结，流注关节。或因瘀血停滞，郁而化热成毒，凝于关节。以上因素致毒蓄关节，经络气血瘀滞，水湿内生，酝热化脓，腐蚀筋骨，同时患者正气虚弱不足以抵抗外邪，才使得邪毒趁虚而入酝结于内，不得发散反而深窜入关节，此为发病的内因。在本病的演变过程中始终存在着“正邪相搏”和“邪正消长”的过程。

【诊断】

原发化脓性病灶表现可有可无，多有外伤诱发史。

(一)症状

1．全身症状 起病急骤，有高热，寒战，全身不适，食欲减退等菌血症表现。体温达39℃以上，出汗，脉快。化脓期时症状最重，小儿可以出现惊厥。

2．局部症状 受累关节剧痛，浅表的关节有红肿、皮温增高及功能障碍，关节常处于屈曲畸形位。深部的关节如髋关节则红、肿、热均不明显，强迫于屈曲、外展、外旋位。

患肢不能承重。一旦脓液穿破关节囊，则局部症状会迅速缓解，而病变转为慢性。久之关节可发生挛缩，甚至脱位或半脱位。

(二)体征

1．关节周围压痛阳性，纵向叩击痛阳性，局部皮温增高。

2．关节腔积液明显，可有波动感，膝关节浮髌试验阳性。脓液穿透至软组织内可有皮下捻发感。

3．各方向被动活动可有剧烈疼痛。

(三)影像学检查

早期骨及软骨x线无变化，只可见关节周围软组织肿胀，积液，关节间隙增宽。关节周围软组织及肌束影像模糊，关节囊密度增高，膝部侧位片可见髌上囊肿胀。以后关节间隙变窄，软骨下骨质疏松破坏，骨面毛糙，一旦发生骨破坏则病情进展迅速，关节软骨破坏，晚期有增生和硬化，可发生纤维性或骨性强直。骨端破坏严重者可以发生病理性脱位或骨骺滑脱。

(四)实验室检查

1．血常规白细胞计数明显增高，多量中性多核细胞，血沉增快，C－反应蛋白试验阳性，寒战期血细菌培养可获阳性结果，但比化脓性骨髓炎低。

2．关节穿刺和关节液检查：穿刺液可为浆液性、血性、混浊或脓性，随病变的阶段不同而不同。涂片镜检可发现大量的白细胞和细菌、脓细胞。细菌培养和药敏试验可鉴别菌种及找出敏感抗生素。

【鉴别诊断】

1．关节结核 单纯性骨结核冲破关节形成全关节结核时，体温升高，关节肿痛加剧，但全身症状较化脓性关节炎轻，关节液检查可找到结核杆菌。

2．急性风湿性关节炎 多为游走性多发性关节炎，全身症状较轻，可有反复发作病史；白细胞计数较化脓性关节炎低，关节液内无脓细胞和细菌，血清抗链球菌溶血素O滴度增高；抗风湿药物治疗后症状可以缓解。

3．急性化脓性骨髓炎 发病部位及红、肿、热、痛在干骺端，关节部位少有症状。

4．小儿骨关节暂时性滑膜炎 全身情况较好，体温稍高；白细胞计数多在正常范围，血沉正常，发病2周后可自愈。

【治疗】

原则：早期诊断，早期治疗，及时正确处理，保全生命，尽可能恢复关节功能。

(一)非手术治疗

1．全身治疗

(1)早期足量全身性使用抗生素

青霉素G钠：皮试阴性者，成人每日600万～1000万u，分2次静脉滴注。儿童：10～25万u／kg／日，3～4次静点。有本药过敏史者禁用。

红霉素：每日40～50mg／kg，分3次静脉滴注。

头孢唑林钠：皮试阴性者，成人：每日9g，分3次静脉滴注。儿童：最大剂量100mg／kg／日，分3～4次静点。有头孢类过敏史者禁用。

头孢拉定：皮试阴性者，成人：最大剂量每日8g，分4次静脉滴注。儿童(1岁以上)：50～100mg／kg／日，分3～4次静点。有头孢类过敏史者禁用。

(2)对于重症病人，注意降温、补液、纠正水和电解质代谢紊乱并给予支持疗法。

2．局部治疗

(1)急性期的治疗

①早期制动于功能位并适当保持关节活动度：应用石膏、持续牵引或夹板外固定的方法限制患肢活动，以减少关节腔内压力，防止感染扩散，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。一旦急性炎症消退，即可开始关节的自动及轻度被动活动。

②关节内注射抗生素：每天做一次关节穿刺，抽出关节内液体后注入抗菌素，可给予青霉素(皮试阴性者)80万u或头孢唑林钠1g。如抽出液逐渐变清，说明治疗有效，否则应改为灌洗或切开引流。

③关节穿刺及灌洗：适用于表浅的大关节，其目的为吸出关节渗出液，冲洗出脓细胞和纤维蛋白等有害物质，避免对关节软骨造成不可逆损害，并注入抗生素，是目前最有效的治疗方法。如膝部可在膝关节的两侧用套管针作关节穿刺，套管针进入关节腔后拔除针芯，经套管插入两根塑料管或硅胶管留置关节腔内，一根为灌注管，一根为引流管，后者接持续吸引装置。用缝线将两管固定于皮肤。每1～2日做一次关节冲洗，经灌注管注入抗生素溶液2000～3000ml后尽量吸出，反复冲洗直至彻底干净后，向关节内注入抗生素，直到关节引流液转清，细菌培养为阴性，体温正常后可终止治疗。抗生素应根据第1次关节穿刺液培养出的致病菌和药物敏感试验的结果选用，在未得到明确结果前，可选用青霉素(皮试阴性者)或头孢类药物。

3．中医治疗

(1)初期

内治法：治则：清热解毒、利湿化瘀。

方药：黄连解毒汤加五神汤加减，感受暑湿邪毒者加佩兰、薏苡仁、六一散等，因热毒余邪发病者加生地、丹皮，因蓄瘀化热者加桃仁、红花等。

外治法：局部选用拔毒生肌散或玉露膏、金黄膏等。

(2)酿脓期

内治法：治则：清热解毒、凉血利湿。

方药：五味消毒饮合黄连解毒汤加减，湿热显着加薏苡仁、泽泻、车前子等，因热毒内盛，症见高热神昏，皮肤出血点者加犀角、生地、丹皮并配服安宫牛黄丸。

外治法：局部选用玉露膏、金黄膏等。

(3)脓溃期

内治法：治则：托里透脓、补益气血。

方药：将溃未溃时用托里消毒饮或透脓散，热毒内盛加薏苡仁、黄连、败酱草等，溃后正虚用八珍汤或十全大补汤。

外治法：局部外用五加皮、白芷、芒硝水煎湿敷。

(4)恢复期

可用五加皮汤和海桐皮汤熏洗僵硬的关节，还可以做适当按摩手法。

(二)手术治疗

关节切开引流术：如经上述治疗而局部和全身症状仍未见好转，则应立即采取关节切开引流术。尤其对于较深的大关节，穿刺引流难以成功的部位，如髋关节。手术时应切开关节囊，用大量生理盐水冲洗，去除脓液、纤维块和坏死脱落组织，注入抗菌素。在关节腔内留置两根管子后缝合伤口，以便术后做关节腔持续灌洗。一般不放置引流条。晚期病例如关节强直于非功能位，或有陈旧性病理性脱位者，可依具体情况采取截骨术、关节融合术或人工关节置换术。