心肌梗死
出处：按学科分类—医药、卫生 北京出版社《中医心病诊断疗效标准与用药规范》第16页（5772字）
心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生供血急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久的急性缺血导致坏死。临床表现为胸骨后剧烈而持久的疼痛、持续不解，汗出肢冷，面白唇青，手足逆冷，发热，白细胞计数和血清心肌酶增高，心电图进行性变化，重者可发生心律失常、休克、心力衰竭。该病属中医“真心痛”范畴。
1 诊断标准
1．1 病名诊断
1．1．1 临床表现：胸骨体中上段、心前区压迫性、紧缩性疼痛，程度剧烈，可无明显诱因发生于清晨或安静时，持续时间可长达数小时至数天，休息和含服硝酸甘油后不能缓解，伴汗出、烦躁不安、恐惧或濒死感，部分病人疼痛位于上腹部、背部、颈部、下颌部，或无疼痛。可伴见发热、恶心、呕吐、上腹胀痛等。体征包括心率增快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律或第三心音奔马律，血压下降，少数病人在起病2～3d出现心包摩擦音、心尖部粗糙收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音。
1．1．2 发病特点：突然发病，多数患者发病前数日有先兆症状，包括乏力、胸部不适、心悸、烦躁，心绞痛发作较前频繁、痛势加剧、持续时间延长，硝酸甘油疗效变差等。
1．1．3 诱发因素：寒冷、情绪激动、进食过饱、用力排便、重体力劳动，以及休克、脱水、大失血、手术、严重心律失常等。
1．1．4 检查项目：心电图在起病数小时内出现异常高大双肢不对称的T波；数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接成单相曲线；数小时到2d内出现宽而深的Q波，R波降低；数日至2周ST段逐渐回到基线，T波变为平坦或倒置；数周至数月后T波呈Ⅴ形倒置，双肢对称，波谷尖锐，可永久存在或在数月至数年内逐渐恢复。心内膜下心肌梗死时先有ST段广泛压低，继而T波倒置，不出现病理性Q波。在心向量图上表现为QRS波改变，ST向量出现和T波改变。血清心肌酶含量增高，其中肌酸磷酸激酶在起病6h内升高，24h达高峰，3～4d恢复正常；其同工酶起病4h内升高，16～24h达高峰，3～4d恢复；天门冬酸氨基转移酶(谷－草转氨酶)在起病6～12h后升高，24～48h达高峰，3～6d后恢复正常；乳酸脱氢酶在起病8～10h后升高，2～3d达高峰，1～2周后恢复正常。血尿肌红蛋白高峰出现较血清心肌酶早，而恢复较慢。起病24～48h后白细胞可增至(10～20)×109／L，中性粒细胞增多，嗜酸细胞减少或消失，血沉增快，可持续1～3周。参考检查项目还有放射性核素检查、超声心动图、血清肌凝蛋白、肌钙蛋白等。
1．2 分类诊断
1．2．1 分型(暂缺待补)
1．2．2 分期
急性期：起病数小时后，心电图ST段明显抬高，呈弓背向上，与直立的T波连接呈单向曲线。1～2d内出现病理性Q波，同时R波减低或消失。
亚急性期：在3～4d内Q波稳定不变，以后70%～80%永久存在。在发病数日至2周左右，抬高的ST段逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。
慢性期：发病后数周至数月，T波呈Ⅴ形倒置，两肢对称，波谷尖锐。
1．2．3 分级(暂缺待补)
1．2．4 分度(暂缺待补)
1．3 证类诊断
1．3．1 气滞血瘀证(ZYVXKO)
主症：心胸刺痛，固定不移，口唇爪甲青紫。
兼症：胸胁胀闷，急躁易怒。
舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，舌下脉络迂曲，脉涩结代。
1．3．2 痰浊闭塞证(ZYT160)
主症：心胸闷痛，胀窒如塞，脘痞纳呆。
兼症：头身困重，口黏呕恶。
舌脉：舌质淡，苔白腻，脉濡滑或弦滑。
1．3．3 阴寒凝滞证(ZYYH11)
主症：胸痛彻背，背痛彻胸，四肢厥冷。
兼症：遇寒而发，面白唇青。
舌脉：舌淡苔白，脉沉紧。
1．3．4 心气不足证(ZZXV10)
主症：胸痛隐隐，少气懒言，神疲自汗。
兼症：遇劳而发，心悸不宁。
舌脉：舌淡胖，苔薄白，脉沉弱。
1．3．5 阴血亏虚证(ZYX032)
主症：心胸灼痛烦闷，潮热口干，耳鸣腰酸。
兼症：面色无华，目眩头晕，盗汗多梦。
舌脉：舌质淡或舌红体瘦，无苔少津，脉细数或促。
1．3．6 阳气欲脱证(ZYA110)
主症：心痛胸闷，大汗淋漓，萎靡欲寐。
兼症：面色苍白，四肢厥逆，唇甲青紫。
舌脉：舌淡或暗，苔白，脉沉微欲绝。
2 疗效标准
2．1 疗效分级标准
以Ⅰ级(－)、Ⅱ级(+)、Ⅲ级(++)、Ⅳ级(+++)填表，用统一问句提问，主动说出的症状记4分(+++)，如症状显着或持续出现记3分(++)，症状重而间断出现记2分(+)，症状轻或偶尔出现记1分(±)，无症状记0分(－)。
问诊方式：先让病人主诉，可问：“您感到有哪些不适?”或“服药后感觉怎样?”随后按中医辨证依次询问临床症状，望诊或脉诊中任意一项符合者记6分。
2．2 疗效计分标准
表1－4－1 心肌梗死疗效计分标准
舌脉符合本病改变记6分，心电图ST改变指R波为主导联，其数值是与原心电图对比或动态变化。
2．3． 疗效评定标准
显效：治疗后证候消失或积分值下降超过70%。
有效：治疗后积分值下降在50%～70%之间。
无效：治疗后积分值下降不及50%。
加重：治疗后积分值上升。
3 分证论治
3．1 气滞血瘀证
治法：行气活血，通络止痛。
主方：血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。
药物：桃仁12g 红花10g 当归15g 川芎6g 赤芍10g 丹参20g 牛膝15g 桔梗6g 柴胡10g 降香10g 枳壳10g 三七粉(冲)3g
3．2 痰浊闭塞证
治法：豁痰散结，通络止痛。
主方：瓜蒌薤白半夏汤(《金匮要略》)加减。
药物：瓜蒌30g 薤白10g 半夏10g 陈皮10g 茯苓15g 枳壳10g 苏梗10g 白豆蔻10g
3．3 阴寒凝滞证
治法：通阳开痹，散寒止痛。
主方：乌头赤石脂丸(《金匮要略》)合瓜蒌薤白白酒汤(《金匮要略》)加减。
药物：赤石脂10g 花椒6g 干姜10g 制附片(先煎)10g 瓜蒌30g 薤白10g 细辛3g 桂枝6g
3．4 心气不足证
治法：健脾补心，益气止痛。
主方：归脾汤(《济生方》)加减。
药物：人参(另煎)5g 黄芪15g 白术10g 茯苓15g 当归10g 丹参20g 赤芍10g 白芍10g 木香3g 酸枣仁12g
3．5 阴血亏虚证
治法：滋补心肾，养血益阴。
主方：左归饮(《景岳全书》)合人参养营汤(《太平惠民和剂局方》)加减。
药物：生地12g 熟地12g 枸杞15g 山茱萸10g 当归12g 白芍10g 茯苓12g 五味子6g 天冬10g 麦冬10g 人参(另煎)5g
3．6 阳气欲脱证
治法：益气温阳，救逆固脱。
主方：四味回阳饮(《景岳全书》)加减。
药物：制附片(先煎)10g 红参(另煎)10g 肉桂5g 干姜10g 煅龙骨(先煎)20g 煅牡蛎(先煎)20g 五味子6g
4 成药应用
4．1 气滞血瘀证
4．1．1 华南牌心痛舒喷雾剂：活血化瘀，行气止痛。1次3下，舌下喷服，每日2次。
4．1．2 天士力牌复方丹参滴丸：活血理气，化瘀通络。1次10粒，口服或舌下含服，每日3次，疗程4周。
4．1．3 999牌复方丹参注射液：行气活血，化瘀通络。1次20～40ml稀释后静脉滴注，每日1次，疗程2周。
4．2 痰浊闭塞证
4．2．1 蒲公英牌安脑丸：豁痰通窍，散结止痛。1次2丸，每日2次，疗程4周。
4．2．2 地坛牌清开灵注射液：清热化痰，通络止痛。1次20～40ml稀释后静脉滴注，每日1次，疗程2周。
4．3 阴寒凝滞证
4．3．1 上药牌苏冰滴丸：芳香温通，散寒止痛。1次5～10粒，发作时含服。
4．4 心气不足证
4．4．1 福人牌补心气口服液：补益心气，化痰止痛。1次20ml，每日2次，疗程4周。
4．4．2 963牌西藏诺迪康胶囊：益气活血，通络止痛。1次2粒，每日3次，疗程4周。
4．4．3 登峰牌参麦注射液：益气养阴，生脉固脱。1次20～60ml稀释后静脉滴注，每日1次，疗程2周。
4．5 阴血亏虚证
4．5．1 福人牌滋心阴口服液：滋阴养血，通络止痛。1次20ml，每日2次，疗程4周。
4．5．2 玛奇卡牌正心泰胶囊：滋阴益气，活血通脉。1次4粒，每日3次，疗程4周。
4．6 阳气欲脱证
4．6．1 999牌参附注射液：温阳益气，扶正固脱。1次20～40ml稀释后静脉滴注，每日1次，疗程2周。
4．6．2 华西牌生脉注射液：益气复脉，护阴固脱。1次40～100ml稀释后静脉滴注，每日1次，疗程2周。