泌尿道感染

出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第293页（3670字）

泌尿道感染又称尿路感染。是由细菌或其他微生物直接侵入尿路而引起的感染性疾病。根据病原体侵袭的部位不同，可分为肾盂肾炎(上尿路感染)、膀胱炎及尿道炎(下尿路感染)，临床上由于对感染部位不易定位，故常统称为尿路感染。一般病程在6个月以内称急性，在6个月以上称慢性。80%～90%首次泌尿道感染是由大肠埃希菌引起的。急性尿路感染经合理的抗生素治疗后多能迅速恢复，但半数患者可有复发或再感染。

本病属中医“下焦湿热”“淋证”“腰痛”等范畴。主要因湿热之邪蕴结下焦，膀胱气化失常，不能化气行水，于是出现尿频、尿急、尿痛等症状。腰为肾之外府，故肾盂肾炎常伴有腰痛。若湿热过盛，相互郁蒸，则有畏寒、发热。湿热郁滞化火，损伤血络，迫血妄行，可出现血尿。如治疗不当，湿热羁留，湿可困阳，热可伤阴，以致肝肾阴虚或脾肾阳虚，常见于慢性肾盂肾炎。

【辨证论治】

(一)下焦湿热 常见于急性泌尿系感染或慢性泌尿系感染急性发作。脏腑辨证属膀胱湿热或小肠湿热。

〔证候〕尿频、尿急、尿痛，常伴有畏寒、发热、腰痛、疲乏等。舌尖红，苔薄黄或黄腻。脉数或滑数。指纹紫滞。

〔治法〕清利湿热。

〔方药〕八正散(汤)。

【歌诀】 八正木通与车前，萹蓄大黄滑石联，

甘草瞿麦兼栀子，煎加灯草痛淋痊。

趣记：黄(大黄)山(山栀)边(萹蓄)区(瞿麦)，等(灯心草)六一(六一散，即滑石、甘草)通(木通)车(车前子)。(引自董汉良《方剂记忆法》，略加整理)

〔按语〕本方集多种清热、利水、通淋药于一体，适宜于膀胱湿热证。方中瞿、萹利水通淋、清热凉血，共为主药。车、滑、灯清热利湿、通淋；甘草梢缓急止痛，用其梢可引药力至前阴。栀子、大黄清热泻火，泻热下行；方中配伍大黄，既导湿热从膀胱出，又能直下大肠，分消湿热，于群走前阴药中，用大黄直攻后窍，使前阴与后阴均利，乃设方之妙。原方有木通，因具有较明显的肾毒性，故未选用。热重者加①、②，血尿明显加③、④，尿痛较着加⑤、⑥。大便溏稀，可去栀子、大黄。以上诸药中萹、大、芩、蓟均有抗大肠埃希菌的作用，栀、芩具有广谱抗菌作用。现代药理研究表明，全方具有利尿、抗菌、泻下、排石、防石的作用。

(二)肝胆郁热 常见于小儿急性泌尿系感染以发热为主要症状，其泌尿道症状不明显的病例。

〔证候〕寒热往来，食欲减退，口苦呕吐，烦躁不安，胸胁胀痛，大便秘结；伴有或不伴有尿频、尿急、尿痛。舌苔黄腻。脉弦数。指纹紫滞。

〔治法〕清热利湿。

〔方药〕龙胆泻肝汤。

【歌诀】 龙胆泻肝栀芩柴，生地车前泽泻偕，

木通甘草当归合，肝经湿热力能排。

趣记：黄(黄芩)子(栀子)龙(龙胆草)推木(木通)车(车前子)，当(当归)地(生地)卸(泽泻)柴(柴胡)草(甘草)。(引自董汉良《方剂记忆法》，略加整理)

〔按语〕本方清肝胆实火，泻下焦湿热。方中龙胆草在上能清肝胆之火，在下能泻肝胆湿热，为“凉肝猛将”，方中之主药；芩、栀助龙胆草，能清上导下，并泻三焦之热；泽、车清利膀胱湿热，使从小便而出；火盛必伤阴液，故用归、地养血益阴；柴胡清热疏肝，能引诸药归经肝胆，与黄芩配伍，既解肝胆之热，又增清上之力。甘草和中，缓苦寒之品，防其伤胃。原方有木通因具有较明显的肾毒性，故未选用。如膀胱湿热明显，可加白茅根及广谱抗菌、清热祛湿、兼能止血尿之地锦。以上诸药中龙、栀、芩为广谱抗菌药物。本方泻肝火、利湿热之力甚强，其泻中有补，扶正祛邪，为泻肝之良方。但因苦寒可败胃，尤其对脾胃较弱的小儿，不宜久用。

(三)肝肾阴虚，湿热留恋 多见于慢性泌尿系感染或急性感染后期。

〔证候〕潮热盗汗，手足心热，腰背酸痛，口苦咽干，尿少色黄，或有尿频、尿急、尿痛。舌质深红，苔薄黄或少苔。脉细弦数。指纹淡紫。

〔治法〕滋阴清热。

〔方药〕知柏地黄丸(见第七章口腔炎节)熟地改生地，加黄芩、银花。

〔按语〕知柏地黄汤滋阴泻火，方解见第七章口腔炎节。加用芩、银清热解毒，两药具有广谱抗菌作用，对大肠埃希菌的抗菌作用亦较强。

(四)脾肾阳虚 多见于慢性泌尿系感染。此种类型又称“虚寒淋”。

〔证候〕反复发作，迁延数月或数年。症状轻重不一，久病可见消瘦、苍黄、乏力、怕冷、肢冷、腰酸痛；或仅有尿液化验阳性。舌质淡、苔薄白。脉沉细无力。指纹淡。

〔治法〕健脾温肾。

〔方药〕参苓白术散(见第七章腹泻节)合附桂八味丸(见第六章支气管哮喘节)。

〔按语〕对本型患儿临床辨证时，若偏于脾阳虚，可选用参苓白术散为主，酌加附子、肉桂；若偏于肾阳虚，可以附桂八味丸为主，酌加健脾益气药；若脾肾阳虚均较明显，可以两方合方加减。若出现泌尿系感染的急性发作症状，则应按上述下焦湿热或肝胆郁热进行辨证论治。

【单验方】

1．蒲地汤 我们应用蒲公英、地锦、萹蓄、车前草、海金沙各6～10g。治急性泌尿道感染有一定疗效。前4味药均有抗大肠埃希菌的作用。

2．消炎利尿汤 金银花、蒲公英各10～15g，瞿麦、萹蓄各6～12g，当归5～10g，滑石、车前子各4～6g，栀子4～6g，大黄1．5～4g。有人报道治泌尿道感染35例，其中32例治愈。此方即八正散减木通、甘草、灯心草，加银花、蒲公英组成。

3．马齿苋 小儿用干品30～100g(鲜品加2倍)，红糖30～100g。若为鲜品，洗净切碎与红糖一起放入砂锅内加水煎，煎沸半小时，趁热服下，服后睡下盖被出汗。如属干品，先浸泡2小时后再煎。某部报道治泌尿道感染53例均愈。实验研究表明，本药有抗大肠埃希菌、志贺菌属、伤寒沙门菌的作用。

4．二白汤 白花蛇舌草、白头翁、黄柏、鱼腥草、金银花、石韦、车前草。全方诸药均有抗大肠埃希菌的作用。

【体会】泌尿道感染主要为湿热蕴结下焦所致，故总的治则为清利下焦湿热，最常用的方剂是八正散。我们对急性泌尿道感染首选此方。部分小儿膀胱湿热证候不明显，主要表现是发热或寒热往来，则可能属肝胆郁热所致。应同时清泻肝、胆及三焦湿热。至于病成慢性，则应以扶正为主，复发时则以祛邪为主。临床小儿急性泌尿道感染，无论用八正散加减或用西药治疗，在开始时均较易控制症状。然而在首次发作之后则常易于反复发作，对此类病例，我们采用交替、轮流使用中西药物(称为车轮疗法)持续治疗约3个月左右，常能获得较好的疗效。在发作间歇期应用补肾或健脾温肾的方法，增强患儿体质，常能使间歇期延长或停止复发。在临床工作中，对小儿泌尿道感染，应注意它与泌尿系畸形，特别是膀胱、输尿管反流密切相关，且易反复发作，部分患儿可造成肾瘢痕形成。有报道，在伴有广泛肾瘢痕的患儿中，3%～10%发展为终末肾衰竭，部分发生高血压。对此类患儿，往往在临床上有气滞血瘀的表现，应及早应用益气活血、祛瘀通络的药物(如黄芪、丹参、益母草、当归、川芎、红花、赤芍、桃仁、牛膝、地龙、稀莶草、穿山龙等)以期减少肾瘢痕形成。