高脂血症和高脂蛋白血症
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第386页（4938字）
血浆总胆固醇(TC)浓度超过5．7mmol/L(220mg/dl)和(或)三酰甘油(甘油三酯)(TG)浓度超过1．7mmol/L(150mg/dl)称高脂血症。原发因素是其主要的发病原因。目前欧美的诊断标准是：血TC＞5．2mmol/L(200mg/dl)或TG＞2．26mmol/L(200mg/dl)谓之高脂血症。由于血浆脂质多与载脂蛋白结合成脂蛋白形式，故高脂血症必然伴有高脂蛋白血症。
【脂蛋白分类】
血浆脂蛋白按其密度和所带电荷量的不同，可将脂蛋白分成4类，即乳糜微粒(CM，密度＜0．96)，极低密度脂蛋白(VLDL，密度0．96～1．006)，低密度脂蛋白(LDL，密度1．019～1．063)，高密度脂蛋白(HDL，密度1．063～1．21)。
VLDL，LDL和HDL按其密度和成分的不同，各自又可分成若干亚类，如HDL1，HDL2和HDL3。在VLDL转变成LDL过程中，形成一种中间密度脂蛋白(IDL)，密度在1．006～1．019。其电泳性质近似β脂蛋白，在正常人血浆因量少不易检出。最近发现：人血浆中存在着一种独特的脂蛋白即脂蛋白(a)［Lp(a)］。它的增高与动脉粥样硬化有关。Lp(a)实际上是LDL中的载脂蛋白B与载脂蛋白(a)通过二硫键共价结合的复合物，密度1．05～1．12。
【诊断】
本症诊断依靠空腹血脂测定，血清外观，脂蛋白电泳及必要时做超速离心测定。
1．高脂血症 可分三型，见表4-2。是临床诊治高脂血症的简易实用分型。
表4-2 高脂血症分型
2．高脂蛋白血症 可分五型，其中Ⅱ型又可分为Ⅱa和Ⅱb两个亚型，见表4-3。
表4-3 五型高脂蛋白血症的主要特点
3．鉴别诊断 当胆固醇和三酰甘油(甘油三酯)均增高时，有如下情况：
(1)胆固醇增高，三酰甘油(甘油三酯)在1．7～4．4mmol/L(150～400mg/dl)，多为Ⅱb型高脂蛋白血症，系VLDL及LDL增高所致。
(2)胆固醇增高，三酰甘油(甘油三酯)在4．4～11mmol/L(400～1000mg/dl)，如胆固醇/三酰甘油(甘油三酯)比值为0．6，多为Ⅳ型高脂蛋白血症，系VLDL增高所致。如该比值为1．0，可为Ⅲ型高脂蛋白血症，系IDL增高所致。
(3)胆固醇增高，三酰甘油(甘油三酯)＞11mmol/L(1000mg/dl)，则
1)大多属Ⅴ型高脂蛋白血症，多与乳糜微粒及VLDL增高有关。
2)偶尔可能是1型高脂蛋白血症，系乳糜微粒增高所致，青少年患者可有家族性脂蛋白脂肪酶或载脂蛋白C-Ⅱ缺乏；或偶尔是Ⅲ型高脂蛋白血症。
4．高脂血症程度 参考美国胆固醇教育方案，高脂血症程度可分临界增高，高危增高和极高三类，见表4-4。
表4-4高脂血症程度分类 单位：mmol/L(mg/dl)
【防治】
1．防治策略 参考美国胆固醇教育方案，见表4-5。
表4-5 根据LDL-胆固醇(LDL-C)的治疗决策 单位：mmol/L(mg/dl)
2．儿童和青少年治疗策略 因儿童、青少年胆固醇升高的标准与成人不同，故采取不同的治疗策略。
(1)胆固醇临界升高(TC=4．4～4．9mmol/L，LDL-C=2．9～3．3mmol/L)时，采用饮食方案Ⅰ。
(2)胆固醇升高(TC≥5．2mmol/L，LDL-C≥3．4mmol/L)时，采用饮食方案Ⅰ，而后饮食方案Ⅱ。
(3)只有在饮食疗法不奏效，并有以下两种情况时才使用药物治疗。
1)LDL-C≥4．9mmol/L。
2)尽管LDL-C≥4．1mmol/L，但有早发冠心病家族史或伴有二个以上的冠心病危险因素。
3．继发性高脂血症的治疗 应诊治基础疾病或加用降血脂药物。
4．膳食治疗 食疗方案，见表4-6。
表4-6 治疗和预防高脂血症的饮食方案
(1)高胆固醇血症(Ⅱa型) 宜低胆固醇，低饱和脂肪酸膳食。
(2)外源性高三酰甘油(甘油三酯)血症和混合性高脂血症(Ⅰ型和Ⅴ型)须低脂肪膳食。Ⅰ型患者应限制脂肪，在10～20g/d；Ⅴ型患者每日摄入脂肪20～40g。还应忌酒，限制糖类(碳水化合物)和胆固醇(300mg/d)。
(3)内源性高三酰甘油(甘油三酯)血症和混合性高脂血症(Ⅳ型，Ⅱa型，Ⅲ型和Ⅴ型) 重点在于限制糖类(碳水化合物)和总热量，还应忌酒和限制胆固醇(300mg/d)。
5．运动 鼓励患者每周进行3～4次，每次至少30～60min的中等强度的体力活动，如散步、慢跑、骑自行车等。
6．药物治疗
(1)原则
1)没有一种药物对所有的高脂血症均有效，而且每种降脂药物都有一定的不良反应，需定期复查肝功能。
2)药物治疗建立在饮食疗法的基础上，即使长期应用药物治疗，饮食疗法也须继续。
3)现主张小剂量联合用药。
4)一般需长期或终生服药。
(2)降低三酰甘油(甘油三酯)药物及主要作用
1)苯氧芳酸类
a．吉非罗齐(诺衡，gemfibrozil，lopid)，同时也有一定的降TC和升高HDL-C作用，诱发胆石症作用不多见，常用剂量为900～1200mg/d，分2～3次口服。
b．非诺贝特(fenofibrate)，每次0．1g，每日3次；或微粒型非诺贝特0．2g，每日1次。
c．必降脂(苯扎贝特，bezafibrate)，每次0．2g，每日2次，或必降脂缓释片0．4g/d，顿服。
2)烟酸及其衍生物
a．烟酸 同时有降TC作用，宜从每次50mg开始，每日3次，每隔3～4d加倍，至见效或达每日3～6g为止，每日服1次小量阿司匹林可减轻皮肤潮红等不良反应。溃疡病、肝病和痛风为禁忌证。
b．阿昔莫司(乐脂平，acipimox) 一种新的烟酸衍生物，每次饭后服0．25g，每日3次。偶有一过性SGPT升高等。肾功能不全者减量。
3)深海鱼油制剂 如国产“多烯康”，为20碳五烯酸和22碳六烯酸乙酯的浓缩物，每日3～5g，通常能降低TG30%。有一过性升高LDL-C作用，与HMG-CoA还原酶抑制剂同时服用可消除之。
4)其他 如潘特生(pantethine)，藻酸双脂钠(PSS)，月见草油和烟酸肌醇等。
(3)降低胆固醇药物及主要作用
1)HMG-CoA还原酶抑制剂 是当前降低胆固醇和LDL-C最有效的药物，可降低TC15%～45%，呈剂量依赖性。不良反应有SGPT升高和肌病伴CK增高，但少见。现广泛应用的有四种：
a．洛伐他汀(美降脂，lovastatin)，10～40mg，晚顿服。
b．普伐他汀(普拉固，pravastatin)，10～40mg，晚顿服。
c．辛伐他汀(舒降之，simvastatin)，5～20mg，晚顿服。
d．氟伐他汀(来适可，fluvastatin)，降TG效果优于前三者，20～80mg，晚顿服。
2)胆酸螯合剂 降低TC20%～30%，常用的有：
a．考来烯胺(消胆胺，cholestyramine)，小剂量开始，每日服4～5g，每日3次，1～3个月内最大剂量可达20～40g/d，主要不良反应是便秘，多进食纤维素可缓解之。
b．考来替泊(降胆宁，colestipol)，剂量、药效和不良反应与消胆胺相似，而价格较便宜。
c．丙丁酚(probucol) 每次0．5g，每日2次。能降低纯合子家族性高胆固醇血症者TC水平。另外，它也是一种强烈的抗氧化剂，有利于抑制动脉粥样硬化的形成。有室性心律失常或Q-T间期延长者忌用。
d．血脂康 为北京大学维信公司生产的一种新型降脂药，其主要成分是Lovastatin和不饱和脂肪酸，能降低血清TC和TG，每日1．2g，晚顿服或分2次口服，未发现有明显不良反应。
(4)降低LP(a)药物 目前仅证明新霉素(2．0g/d)和烟酸(4．0g/d)或两者联合应用及必降脂缓释片(0．4g/d)较有效。
(5)联合用药 下列情况需考虑之：
1)用某一种降脂药物结合调整饮食及生活方式仍不见效者。
2)混合性高脂血症且TC，TG均明显升高者。
3)杂合子和纯合子家族性高胆固醇血症者。
4)最能耐受和最有效的降低高胆固醇的联合用药是：胆酸螯合剂加HMG-CoA还原酶抑制剂或烟酸类。