肾静脉血栓形成

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第502页（2185字）

【释义】：

肾静脉血栓形成(renal vein thrombosis，RVT)是指肾静脉主干或其分支内发生血栓，引起一系列病理改变和临床表现。RVT常与血液高凝状态、肾血流障碍及外伤致肾静脉管壁损伤有关。多见于肾病综合征、肿块或妊娠子宫压迫肾静脉、肿瘤浸润下腔静脉或肾静脉等。

【诊断】：

1．临床表现 视血栓形成的速度、被堵塞静脉的大小及血流阻断的程度，临床表现可分为两型：

(1)急性完全型 多见于婴幼儿和青年，血栓多位于肾静脉主干，有时可完全堵塞。起病急骤，侧支循环尚未建立，表现为发热、恶心呕吐、剧烈腰痛，甚至为绞痛、脊肋角叩痛；肉眼血尿，尿蛋白骤增；肾小球滤过率下降，双侧或孤立肾急性RVT可发生尿闭及急性肾功能衰竭。

(2)慢性不全型 多见于成人，因血栓形成为逐渐发生，已建立侧支循环，故症状较隐匿。表现为肾区胀痛、血尿、蛋白尿、无菌性白细胞尿；肾小管功能障碍，出现肾性糖尿和(或)肾小管酸中毒，甚至范可尼综合征。体格检查时可触及肿大的肾脏。

同时伴下腔静脉血栓者，可见腹壁及下肢静脉的侧支循环。肾静脉血栓破裂、脱落可引起肺动脉栓塞，出现咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难，严重者猝死。

2．辅助检查

(1)实验室检查

1)血常规 白细胞增多。

2)尿常规 血尿、尿蛋白增高，尿糖阳性。

3)肾功能 血清尿素氮、肌酐升高，内生肌酐清除率下降。

(2)影像学检查

1)B超、Doppler超声、电子计算机体层摄影(CT)、磁共振成像(MRI)、放射性核素肾扫描等非创伤性检查对肾静脉主干血栓诊断意义大，典型征象为扩大的肾静脉内显示低密度血栓，肾周围静脉呈现蛛网状侧支循环。而对肾静脉分支血栓诊断价值不大。

2)静脉肾盂造影(IVP) 患肾增大，显影延迟，肾盏因水肿而变长。肾静脉阻塞程度严重时，肾脏可萎缩、肾影缩小。慢性RVT偶见输尿管近端存在侧支循环压迹。

3)选择性肾静脉造影 最常用的是经皮股静脉穿刺选择性肾静脉造影，可明确肾静脉血栓的存在部位、栓塞程度及侧支循环形成情况，是诊断RVT最可靠的方法。造影表现为血管腔充盈缺损或静脉分支不显影，即可确诊。此检查可能造成某些严重并发症，如使肾静脉血栓脱落引起肺栓塞，造影剂致肾小管坏死引起急性肾功能衰竭等。数字减影血管造影(DSA)较安全，近年来逐渐广泛开展。

【治疗】：

1．去除病因 如防治脱水，补充血容量，积极治疗肾病综合征，有高凝状态者可用血浆置换疗法。

2．抗凝治疗 RVT一经确诊应立即抗凝治疗，以阻止血栓扩展，防止新血栓形成及肺栓塞的发生。

(1)肝素 为抗凝首选药物。一般为25mg静滴或皮下注射，每4～6小时1次，监测试管法凝血时间，以延长至用药前2倍或25～30min为宜，避免出现出血并发症。4周为1疗程。

近年来，低分子肝素因其快速而持续长效的抗血栓作用以及不影响血小板聚集、出血危险性小等优点，在临床上日益受到重视。常用的有法安明(fragmin)每日200IU/kg，皮下注射(总量＜18000IU/d)；栓复欣(fluxum)开始3～5d可用缓慢静脉滴注，每次8500～12800IUaXa，此后7～10d，每日皮下注射2次，每次4250～6400IUaXa，以后改为每日1次持续10～20d。

(2)华法林 需长期抗凝治疗者，宜口服华法林。

3．纤溶治疗 对急性RVT，可早期应用纤溶酶原激活剂尿激酶(UK)或链激酶(SK)，使纤溶酶原转化为纤溶酶，以溶解血栓。发病后3d内给药溶栓效果较好，常用方法为UK2万～6万u加入50～100ml葡萄糖液中缓慢静注或静脉点滴，每日1次，1～2周为一疗程。监测纤维蛋白原水平、纤维蛋白降解产物(FDP)、凝血时间及凝血酶原时间等。

4．抗血小板聚集 抑制血小板聚集，防止血栓再发，常用的有双嘧达莫(潘生丁)300～600mg/d，阿司匹林50～100mg/d。

5．手术治疗 仅适用于急性肾静脉大血栓经药物治疗无效者，尤其是双肾、孤立肾或右肾大血栓(因右肾不易建立侧支循环)伴肾功能不全者。