流产

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编妇产科临床诊疗手册》第127页（3220字）

凡妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g，在此时期内因各种原因终止妊娠者，称流产。其发生率约为10%～18%。发生在12周以前称早期流产，12周～28周称晚期流产。流产的胎儿体重定为小于500g，500g～1000g的胎儿命名为未成熟儿。流产的病因很多，然而并非每例流产都能找出确切的原因。一般可归于遗传因素，如染色体或基因异常等；母亲因素，如孕妇合并内分泌疾病、黄体功能不全等；自身免疫异常，如母体中抗磷脂抗体的存在等；环境因素，如孕妇妊娠期接触环境中的物理、化学因素及病毒影响胚胎的发育等。

按疾病的进展，以腹痛轻重，阴道出血多少及胚胎是否排除，把流产分为以下几类：

(1)先兆流产 流产的早期阶段，妊娠仍有可能继续。

(2)难免流产 流产已不可避免。

(3)不完全流产 已有部分妊娠物排出。

(4)完全流产 胚胎已完全排出。

(5)稽留流产 胚胎在宫内已死亡而仍滞留宫腔内数周者，又称过期流产。

(6)习惯性流产 自然流产连续3次及3次以上者。

(7)感染性流产 流产合并生殖器感染称感染性流产，各类流产均可发生，但在非法进行的流产中最多见。

【诊断】

1．临床表现

(1)症状

1)病史 常有停经史和早孕反应。

2)阴道流血 先兆流产有阴道少量流血或见红，血液呈淡红色、鲜红色及深褐色；难免流产及不全流产流血量多、持续性、甚至休克。完全性流产阴道流血会逐渐停止；稽留性流产一般无或有少量阴道流血。

3)腹痛 腹痛以难免流产最明显，表现下腹正中阵发性疼痛，呈痉挛性或伴坠胀感；先兆流产及不完全流产腹痛一般较轻或逐渐加重；稽留性流产腹痛不明显；流产继发感染，则下腹疼痛较弥散，严重时可有腹膜刺激症状。

4)阴道排出物 阴道排出的物体一定要经肉眼仔细检查，必要时送病理检查。

a．胚胎排出 早期流产，胎儿及胎盘尚未形成，排出物为以厚而不透明有血性浸润之胚囊，较厚部分为绒毛，放入水中，可见有绒毛飘浮，切开囊壁，内见少量羊水及或有小的胚胎组织。

b．胎盘排出 孕12周后，胎盘已形成，流产时多数胎盘继胎儿娩出后完整排出。

c．羊水流出 早期流产，因胚囊很小，即使胚囊已排出，流出羊水也不明显，有明显的羊水流出绝大多数是孕12周以后的难免流产。

d．蜕膜排出 排出物仅为蜕膜组织未见有绒毛及胚胎时，可能为胚胎死亡已久，组织机化或有宫外孕可能。

e．血块排出。

(2)体征

1)先兆流产 宫口未开，羊膜囊未破，子宫大小符合停经月份。

2)难免流产 宫口已开，可伴有羊水流出，有时可见羊膜囊或胎盘组织阻塞宫口，子宫大小与停经月份相符。

3)不完全流产 妊娠产物排出不全，部分残留子宫腔，子宫小于停经月份。

4)完全流产 胚胎及其附属物全部排出，子宫接近正常大小。

5)稽留流产 宫颈口未开，子宫较停经月份小，质地不软。

6)感染性流产 除一般流产的症状外，伴有发热、腹痛、阴道分泌物时有臭味，宫体有明显压痛，可并发腹膜炎、败血症、中毒性休克。

2．辅助检查

(1)流产时血、尿hCG下降。

(2)超声波检查 可以确定有无胎心搏动，判断胚胎是否存活，及子宫腔内有无残留的妊娠产物等。

3．鉴别诊断 需作各种流产类型的鉴别，本病还需与功能性子宫出血、异位妊娠及葡萄胎相鉴别。

【治疗】

各种类型流产，应以不同方法治疗。

1．非手术疗法

(1)先兆流产 卧床休息，禁止性生活，给予安慰和精神支持。足够营养物质和适当而对胎儿无害的镇静剂。也可用黄体酮10～20mg，每日1次，肌注；或绒毛膜促性腺激素1000IU，每日1次，肌注。

(2)难免流产及不完全流产 以促使胚胎物排出为原则，必要时给抗生素预防感染。对妊娠12周以上难免流产者，先用催产素10IU肌注以后每半小时再肌注5IU共4～6次或用催产素20IU加入葡萄糖液500ml静滴，促使子宫收缩将胎儿胎盘排出。如失血多，予以输液输血防止和治疗休克。

(3)完全流产 适当休息和观察，8周以内的完全流产可不予刮宫，＞8周的完全流产应刮宫处理，并用抗生素预防感染。

(4)感染性流产 出血不多症状轻，先以抗生素控制感染，3天后再作刮宫术。

(5)稽留流产 明确诊断，应尽快清宫，手术前检查血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间，有凝血功能障碍，可输鲜血及小剂量肝素。在凝血功能正常情况下，苯甲酸雌二醇4mg，每日2次，肌注，连续3d，以促进子宫肌层对催产素的敏感性，使胎盘容易分离。孕12周以上者可静滴催产素以促进其排出。

(6)习惯性流产 对症治疗，对流产原因作各项检查。

2．手术疗法

(1)难免流产 孕12周以内作吸宫术或钳刮术。

(2)不完全流产 刮宫清除残留物以止血。

(3)感染性流产 先用抗生素保护，将宫内组织取出达到止血目的即可，待感染控制后，刮宫清除宫腔内的残留组织，如子宫本身感染严重，通过药物等措施无法控制者，应考虑作子宫切除术。

(4)稽留流产 刮宫术中发现胎盘与宫壁粘连严重，不强求1次刮净，避免损伤子宫。

(5)习惯性流产 如确诊为宫颈内口机能不全，可在妊娠16～20周时予以宫颈内口环扎，并给予安胎治疗，以保证妊娠继续。