人身保险的核保

出处：按学科分类—政治、法律 中国商业出版社《最新单位消防工作实务全书第四卷》第2028页（11483字）

核保是将被保险人归入适当类别，并决定是否接受其投保申请的过程。核保有利于保证被保险人之间的公平，避免逆选择，维护保险人的经营稳定。

(一)核保概述

1．核保的概念

核保也叫风险选择，它是指保险人对投保申请进行评估、鉴定，以决定是否承保这一风险，并且在决定承保的情况下确定其保险费率的过程。

由于要参加保险的被保险人各自所处的生活环境、经历以及健康状况的差异，各人所具有的影响生命或身体的危险因素也不尽相同，所以必须对要加入保险的各个危险个体加以分类筛选，并分别赋予其适当的条件，以维持保险的公平合理性。

毫无疑问，核保工作应尽量选择最佳的被保险人，即这些人的预期损失等于或小于标准费率表中的预计损失。核保工作也要分析预测申请人的预期损失是否大于平均预期损失的水平，如果大于，则保险人应收取较高保险费，或者拒绝接受投保申请。

2．核保的重要性

(1)保证保险人与被保险人之间权利义务的公平对等。核保要对危险进行估计，并对危险加以分类，把危险基本相同的个体归属为同一集合，然后，对各被保险人集团提出不同的承保条件，即对于具有不同危险因素的被保险人集团收取与其危险程度大小相一致的保险费，这实际体现了保险人与被保险人之间的公平。假如某高危险因素的被保险人按一般承保条件加入进来，等于他享受的保险保障超出了所交保费所换得的权利，也就破坏了保险人与被保险人之间的公平对等关系。

(2)防止逆选择。逆选择是指身体状况较差或职业危险较高的人隐瞒某种危险和投保动机，有目的地投保人身保险某个险种的倾向。逆选择使危险集中，导致保险公司实际损失率高于预期损失率，最终造成保险给付金额剧增，形成亏损，所以必须防止道选择。通过核保工作，对被保险人进行选择分类，并依危险程度不同收取不同的保险费，从而有效的避免了逆选择的发生。

(3)有利于保险公司的稳健经营。随着人身保险业务的发展，新契约的数量将不断增多，被保险人集团将逐渐扩大，高危险人群也势必随之增多，如不加选择和区分，均按一个标准承保，则保险公司将无法稳健经营，甚至破产倒闭。核保通过对新契约的危险进行选择，使全部被保险人集团的实际损失率保持在预期损失率之内，能确保保险公司经营的安全性与稳定性。

(二)核保过程

核保过程就是危险选择过程，一份保险契约的成立，通常需经过多次危险选择过程。

1．业务员的选择(第一次危险选择)

个人寿险业务的开展主要是通过业务员进行的。业务员直接或间接地与投保人、被保险人打交道，接触和了解的机会较多。因此，可依健康环境、职业道德等方面的因素，综合考虑将要投保的被保险人并对其进行筛选，带回真实完整的投保资料，以达到良好的第一次危险选择。

业务员的选择是危险选择中最基本、最重要的选择，因为：(1)通过业务员与保户的直接接触，对健康状况不佳、投保动机不纯、具有道德危险者可以排除掉；(2)减少了第二、三、四次危险选择的工作量，提高核保工作效率；(3)不致因投保时某投保要件反映不详而影响保险金准确及时给付，减少或避免合同纠纷。

业务员选择是在其招揽业务过程中完成的，通常有以下几个步骤：

(1)面晤。与投保人、被保险人直接见面，了解其投保动机，引导投保人如实填写投保单。

(2)观察。详细观察被保险人的健康状况及生活环境，并加以记录。例如，从步态和面容上可以判断一个人是否健康，走路时左右摇摆或躯干重心不稳、面容憔悴、脸色苍白、目光暗淡，有这些特征的人往往不是健康的人。

(3)询问。通过提问方式了解被保险人的有关情况，例如家族史、个人史、婚姻史、既往症、现症、月经及生育史、职业、收入等方面的情况。

(4)报告。业务人员根据对投保人、被保险人面晤、观察和询问的结果，完成业务员报告书。

业务员选择应注意的事项有：必须与被保险人亲自见面；对非善意投保者，无可保利益者，生活习惯不良者，环境恶劣者婉言谢绝；引导投保人、被保险人如实填写投保书；对保险合同中所规定的保险责任、除外责任和其他事项向投保人和被保险人进行细致解释。

2．体检医师的选择(第二次危险选择)

所谓体检医师选择，就是医生根据保险公司的规定，对被保险人进行问诊，同时实施体检，必要时进行器械检查、X线检查、化学检查等。总而言之，就是进行体格检查。

在人身保险发展的初期，核保工作比较简单，一般只就被保险人的某些重大疾病情况进行问卷调查，或向被保险人的亲戚朋友进行侧面了解。

随着保险业的发展，核保的内容逐渐增加，技术水平也不断提高。1974年美国的北美人寿保险公司开始要求对被保险人进行体检，并以其结果作为评估投保申请的主要依据。这一做法对于公司控制风险安全经营，起到了良好的作用，于是其他公司争相效仿，陆续跟进。

在此后的近百年中，体检报告不仅成为各寿险公司核保的必要材料，而且体检内容也越来越多。目前，保险核保中的体格检查大体包括以下内容：

(1)身高、体重、胸围、腹围，由这些资料可以知道被保险人的大概体型以及是否过轻或过重；

(2)五官、颈、心、肺、乳房、腹部及四肢等，对这些部分的检查对于确定某些重大疾病，如心脏病、肝硬化及癌症等有十分重要的意义；

(3)血压、心跳及尿液检查；

(4)根据保额和被保险人的身体状况，有时还要作胸部X光、心电图、血液、肝功能、肾功能及其他有关方面的检查。

体检核保可以准确地了解被保险人现在的身体状况，有效地进行风险选择，并确定其相应的费率，以保证每份保单都公正合理，从而达到降低保险给付，提高经济效益的目的。但体检核保也有不利的地方，比如增加了体检经费，抬高了承保费率，削弱了公司的竞争力，增加了作业时间，降低了公司的工作效率等。因此，从既要控制风险又要节约成本两方面考虑，并不是要求所有的投保者全部进行体检，而是依据被保险人的年龄和保额将所有的被保险人划分为验体和非验体两种类型。

必须采用体检核保的情况。尽管体检核保有许多不足之处，但对于某些有明显缺陷和隐患的保单，实施体检核保乃是必不可少的措施。一般来说，以下几类情况必须采用体检核保：

(1)投保时如实告知健康存在问题。例如，被保险人告之有时头晕，则有必要进行体检，检查血压控制是否良好，并附带了解心脏血管方面有无合并症。

(2)高保额低储蓄的保单。此类保单低保费、高保额，辐射性较大，容易诱发道德风险。

(3)年龄较大的被保险人。人的身体状况是随着年龄的变化而变化的，人过中年继而向老年迈进时，身体逐渐衰弱，也易遭受疾病的侵袭。当这些人投保时，单凭业务员的面晤、询问是很难洞悉他们是否患有某种疾病的。因此需要进行体检。

(4)因职业、嗜好等因素需加费的保单。职业与嗜好对被保险人健康影响很大，单从投保单上无法确认是否诚实告之，只有通过体检才能作出准确判断。

无须采用体检核保的情况。一般来说，投保低额人身保险是不进行体检的，但要求投保人和被保险人在办理保险手续时，履行告知“健康情况”的义务。对于生存保险、年金保险也无须进行体检，因为身体状况越差的人投保这类保险对保险公司越有利，不存在逆选择问题。

兔验身体的优点恰好是验体之不足，因此，应该在确保不增加赔付的前提下，扩大免验身体核保的范围，其途径有：

(1)科学界定免验核保的最高限额。限额定得过低，不利于开展业务，也会遭到营销人员的抱怨和批评，因为免验体核保限额低意味着承保率的下降，营销人员的劳动有部分得不到公司的承认。限额太高，则又会加大逆选择等道德风险。兔验体保额上限的界定主要根据本地医疗体检费用水平、市场上竞争对手情况而定。

(2)提高业务人员的素质。业务人员是第一线的核保者，进行着第一次危险选择，所有的客户只有通过这一关才能成为被保险人。所以，营销人员的业务素质、技术和危险选择意识，将决定第一次危险选择的质量。

(3)利用被保险人近期内所作的体检报告。对于有卫生保健设施，劳动出勤管理制度健全并能严格执行的机关、厂矿企业事业单位的从业人员为被保险人时，可用调查定期健康检查及工作情况、劳动出勤情况或向有关人员征求证明等方法来代替体检。单个被保险人，若其最近在一家医院作过全面的身体检查，一般在短期内不会有大的变化，保险公司完全可以据此作为核保的依据。

体检医师检查的程序：核对受检人的身份，以防冒名顶替；询问了解被保险人的现症、既往症、家族史等；按要求的体检项目进行详细检查；作好健康评价，填好体检报告书。

为了体检结果真实可靠，并方便投保者及时顺利体检，保险公司可建立自己的定点特约医院，有条件的公司还可以根据自身业务情况，设立医务室。

3．核保人员选择(第三次危险选择)

核保人员选择即由保险公司的核保人员依业务人员选择和医师体检报告书，判别是否可以承保或以何种条件进行承保的过程。

(1)核保人员的工作要求

筛选符合公司预定死亡率的被保险人，淘汰危险性较高的劣质被保险人，以确保公司经营的安全；根据危险程度对被保险人施以不同费率，以保证公平合理性。

(2)核保人员选择步骤

①初步审核。依投保人、业务员和医师所提供的基本核保资料，按照有关要求，根据公司的投保规则，对基本资料进行初审，以确定：第一，资料是否齐全，是否需要进一步搜集；第二，客户的投保额是否超出了有关规定：第三，苦是老客户，有无不良投保记录。

②进一步搜集资料。对投保金额巨大，或告知声明遗漏，或核保人员认为有疑问的保件，有必要对投保人和被保险人做进一步的资料搜集，例如，要求被保险人对身体的某一部位进行体检，对家庭收入进行专门调查等。

③确定承保条件。根据被保险人的危险程度，按照有关手册(如人身保险手册、查定核保手册)确定其保险费率。

4．生存调查

(1)生存调查概念

所谓生存调查是指保险人为稳定寿险经营，保证众多投保人利益，在被保险人生存时对他们的健康状况所进行的调查。

个人寿险业务的招揽是从业务员的第一次选择开始的，经过医师体检、核保人员选择，对于大多数被保险人来说，危险选择已经终了。但是对于那些有特殊情况的被保险人则还须继续下去。例如，有既往症的被保险人并未如实告知保险人，通过有限的体检也没发现其所患有的疾病或缺陷。再如，被保险人是否从事与其职业相伴的更为危险的工作。对于这些被保险人，生存调查是必要的。

生存调查分为契约前与契约后两种情况。对于高额保件或医务体检、财务与环境状况等，核保人员觉得有疑义的，采用契约成立前的方式；对可能存有道德风险或逆选择因素的保件，则采用契约成立后方式。生存调查最好在保险单签发之前进行，如果在承保之后则越快越好。

(2)生存调查方法

根据调查者的对象不同，可将生存调查分为直接调查和间接调查两种。

①直接调查法。通过直接接触投保人和被保险人的方式，了解被保险人的健康和经济状况是否符合投保条件。

②间接调查法。通过对被保险人周围人群(领导、同事、亲属等)的了解，调查被保险人的健康状况、经济状况是否符合投保条件。

直接调查法和间接调查法各有利弊。一般说来，直接调查法直观节省费用，不易引起保户的反感，但可信度较低。间接调查法，消息来源比较广泛，时效慢，费用高，容易了解到保户所不愿意让保险人知道却对保险人至关重要的情况，但也容易引起保户的误解。在生存调查中，可视具体情况决定采用哪种调查方法。

(3)生存调查后结果的处理

通过生存调查可能发现：投保人、被保险人由于对保险条款不明白而引起的不实告知；故意隐匿、伪造或避重就轻的不实告知；业务招揽人员对某些条款的错误解释；医务检查人员对体检结果的隐匿或作扭曲的解释；核保人员的疏忽遗漏或错误。

对上述问题，保险公司应视具体情况作适当的处理。如果是投保人、被保险人的过失或错误，且足以影响保险人判断危险的大小，决定保险费率的高低或决定是否接受风险转嫁要求，若在契约成立之前发现，当然不予承保，若在契约成立之后发现，则解除保险契约。如果是业务招揽人员、医师或核保人员的错误和过失，则可视具体情况，使契约继续有效，但对其内容做某些变更。

(三)核保资料

核保的过程，实际上就是对各种资料(信息)进行分析、判断、综合的过程，即依据有关资料，划分危险程度，确定承保条件。核保资料主要有：

1．投保单

投保单是保险合同的重要组成部分，是被保险人申请投保的要约文件，是记载被保险人年龄、性别、职业、健康状况等告知的书面材料，因此也是核保人员评估此事件危险程度的最基本核保资料。

2．体检报告书

医师对被保险人进行体检，填写体检报告书，以供核保人员审核。体检报告书包括三部分内容：(1)被保险人对体检医师的书面健康陈述；(2)医师对被保险人进行体检结果的记载；(3)体检医师对被保险人的综合健康评价。

3．病历摘要报告书

对于健康状况处于高危人群的被保险人，有时有必要通过被保险人曾就医过的医院，查看其病历报告，才可能对危险做出恰当评估。病历摘要报告书分为两部分：一是现症就诊详情；二是以往就诊记录。

(四)核保要素

核保要素是指影响风险程度的因素。核保人考虑的要素主要有年龄、性别、职业、健康状况，等等。

1．年龄

随着年龄的增大，死亡率越来越高，当年龄高到一定程度时，死亡率则急剧提高。因此，保险公司都规定每一险种的最高承保年龄，超过这个年龄的被保险人则不接受其投保。之所以对高龄者不予承保，还因为这些人口对新的人寿保险需求很少，难以形成一定规模，无法满足精算中大数法则的要求。

年龄在医学临床症状鉴别诊断学中有重要意义。肿瘤患者的发病率多在40～60岁之间，幼年期及老年期是人生疾病发生率的两次高峰期。

2．性别

尽管目前我国的人寿保险，男性和女性的保险采用同一生命表的同一死亡率，但实际上女性人口的死亡率低于男性人口，经验证明，女性平均余命比男性高5～7岁。所以从精算的角度看，女性的人寿保险费率低于男性。

性别与某些疾病的发病率有关，如生殖系统疾病的发病率女性高于男性，而消化系统的疾病发病率男性高于女性，意外伤害事故中男性占多数。

3．职业

职业是影响死亡率的主要因素，一般来讲，公务员较科技工作者死亡率低，体力劳动者较脑力劳动者死亡率低，室内工作人员较室外工作人员死亡率低，较上流社会人士比同等级的其他工作者死亡率低，从事井下采矿、海上钻探、海上打捞、海上捕鱼、航空执勤等工作的人的死亡率会高于机关团体事业单位以及一般工商企业人员。

职业危险需要注意的地方很多，涉及的面也很广，如工作环境中的物理因素、化学因素、大气污染、放射性物质、危险操作、噪音等。

对于职业上的差别，目前尚无力编制不同的生命表。在业务上可依据不同职业的危险程度，将其分成不同职业类别，提供不同的费率档次以供选择。

4．健康状况

从保险医学的观点看，影响死亡率的健康因素有体格、家族病史、即往症和现症。

体格是遗传所致的先天性体质与后天各种因素的综合表现。一般双亲身材高大，子女就有高大的倾向，双亲体重属肥胖体，子女体重肥胖的机率就明显高于正常人。身体过胖者，死亡率较高。身体过瘦者，也是一种病态的表现。腹围大于胸围程度较大者，死亡程度较高。侏儒或巨人症者，也有不良的死亡率。所以核保时，一定要注意被保险人的身高、体重、胸围等是否匀称。同时，也要注意被保险人的有关机能是否正常，特别是神经系统、心血管系统、消化系统有无异常。

一个人的寿命和健康状况往往与遗传有联系，因而要了解被保险人的家族情况，即所谓家族病史。它包括家庭成员中有无血液病、变态性疾病、糖尿病、血管肾疾患、原发性高血压症等。

一个人过去患的疾病与现在的健康情况常常有密切关系，在审查病史时，要注意被保险人曾否做过外科手术，患过何种疾病。有些既往症，如气喘、脑溢血、精神病虽已痊愈，但仍有复发的可能。

现在有没有疾病，健康情形有哪些异常状态，更是核保人员应注意的重点。对当前正患有某种疾病或对其状况有怀疑者，一般不予承保。

除以上这些基本要素外，为了便于考察被保险人是否在流行病区居住及其生活情况，有无感染某些疾病的可能，还可粗略考察被保险人的出生地及居留地、个人生长发育情况、文化程度、经济状况、日常饮食、有无不良嗜好，等等。

(五)承保

1．无条件承保

对于标准体，可以按照标准保险费率来承保，即所谓无条件承保，保险公司所承保的被保险人大都是采用这种方式进行的。这些保件均为核保人员评估确认为具有标准体或临界标准体的人。

2．附加条件承保

为了扩大承保面，在竞争中赢得主动、赢得市场，更为了进行良好的经营，保险公司不但对具有标准体的被保险人来者不拒，予以承保，而且在一定限度内，也要对具有某种危险缺陷的被保险人(次标准体)附加一定条件加以承保。

次标准体又称为弱体，是指健康状况不完全符合要求的被保险人的身体。次标准体由于健康状况稍差，因此其死亡率必然高于标准体。所以通常用死亡指数来判别标准体、次标准体和拒保体。死亡指数是指具有某种缺陷体的预定死亡人数与把该缺陷体看为标准群体时的预定死亡人数的比率，显然死亡指数越大危险程度越大。为了核保工作的需要，一般将死亡指数在125%以下确定为标准体，在125%以上而在某一限度之内确定为次标准体，在一定限度之上确定为拒保体。在实际工作中，把死亡指数超过100%以上部分的数额称为额外死亡率。额外死亡率代表着所观察个体的额外危险程度。核保人员在进行危险评估时，应考虑对额外危险的处理方式。一般来说，对于对死亡率影响不大的额外危险，可采用标准费率承保；对于对死亡率影响过大的额外危险，例如正处于患病状态或具有严重既往症的被保险人，只能采用拒保的方法。而对于对死亡率有一定影响的额外危险，则可附加条件予以承保。附加条件承保主要有以下几种方法。

(1)增龄法

这种方法假设被保险人的承保年龄比其实际年龄高若干岁，例如，一个30岁的被保险人，可以采用费率表中35岁年龄时的费率，即承保时采用的年龄比其实际年龄大5岁。按增龄法承保，被保险人的超过死亡率起初非常低微，但随契约的经过而迅速增大，表7－2－5可以清楚地反映出这个问题。

表7－2－5 美国1958年保险监督官标准死亡表

增龄法适用于危险程度随着年龄增加而增加的次标准体。这种方法的优点是简单方便，可直接查表取得加龄年数后的标准费率，而不需要计算额外费率，也易于了解。缺点是摊派的超过死亡率与实际不一致，欠精确，所以有时可能招致客户不满。

(2)附加百分比费率法

附加百分比费率法就是对次标准体保户收取比标准费率高出若干百分点的费率，可将死亡表中的各年龄死亡率按百分比增加，使其用来承保次标准体保户。这种方法适用于额外风险随年龄增长的情况。

(3)保险期限缩短法

对于递增型额外风险，为了避免在高危险期间承保的危险过高，可采用缩短保险期限的办法，以便在过高危险到来之前结束合同。采用这种方法，对递增型额外风险评估的思想是，保险期限越长，则额外死亡率越高，反之，额外死亡率较低。

(4)留置法

有些次标准体保户，死亡率将随年龄增加而递减，例如，外伤在出现初期，发生感染和并发症的可能性较大，随着时间的推移，伤口逐渐愈合，其危险程度接近于零。像这类随年龄增加危险程度逐渐减少的情形宜采用留置法。

留置法采用一种债务形式，其数额逐年减少，当被保险人在债务期间死亡时，保险公司只需支付保险金额与当时债务之差额。例如，一张定期10年的寿险保单，保额为10000元，采用起始数为9000元的债务，每年减少1000元，则到第十年债务为0。那么，若被保险人在保险期的第一年死亡，保险金额的给付为10000元减去9000元之差额，第十年为10000元。

(5)削减保险金法

对于递减型额外危险，在保险合同成立到额外危险消失前的期间内，可以采取保险金削减给付的方法，即如果被保险人在保险合同订立后的一定期限内死亡，按合同订立时约定的减额比例给付保险金。例如，保险期限为n年，采用削减给付的年数为K，K=3，则保单生效后的前三年内发生保险事故时，可按下列比例给付，第一年给付金额为1／3，第二年给付金额为2／3，第三年给付保险金全部。

(6)定额特别法

当超过危险可以视为一成不变，大体上与年龄无关时，通常的办法是按标准体承保，对于超过危险则收取特别保费。例如，保险公司对所有高空作业者收取5‰的附加风险费，如果高空作业者投保金额为10000元的定期死亡保险，标准费率为7‰，即每年标准保费为70元，附加高空作业风险的保险费为50元，故全部应支付的保险费为120元。

(7)缺陷部位除外法

对于具有某种轻微健康缺陷的被保险人，可采用缺陷部位除外而不增加其他承保条件的办法进行承保。这种做法，主要用于对被保险人所具有的特定职业危险或休闲娱乐危险予以除外。在实务上，这种做法容易引起理赔纠纷，且与保户投保目的(为了获得足够保障)相矛盾。

(8)超过指数法

次标准体可采用打分分级的方法，即按分数将次标准体分为若干等级，各等级内视为同一危险，采用同一费率。保险公司可将次标准体分为三个等级或四个等级，等级的多少，视该保险公司有意承保的最高超过死亡率的程度而定。

依超过指数法，超过死亡率再高也完全可以承保。然而，随着分数的升高，乐于付出与此相适应的高额保费的投保人恐怕会减少。另外，分数增高时，该等级内较轻危险体会拒绝投保，较重危险体则接受条件。这样就会造成各次标准体实际上的死亡率高于预定死亡率，也会使被保险人人数过少而无法满足精算技术的要求，导致保险公司经营的不稳定。