急性结石性胆囊炎

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《肝胆胰外科疾病诊断标准》第140页（2015字）

一、概述

急性结石性胆囊炎是指由胆囊内结石梗阻所致的急性胆囊炎以便和非结石引起的急性胆囊炎区别。急性结石性胆囊炎多半是指胆囊炎是原发的，在我国情况下，急性胆囊炎继发于胆管感染、原发性胆管结石、胆管蛔虫病者亦很常见，此时胆囊的改变只是胆管系统改变的一部分。

二、病因

急性结石性胆囊炎由结石在胆囊颈和胆囊管处嵌顿阻塞所致，故属于胆囊梗阻性病变，有时亦称为急性梗阻性胆囊炎，胆囊管梗阻是本病的必备条件。胆囊管突然受阻后，囊内浓缩的胆汁对胆囊黏膜的刺激，可导致急性炎症改变。开始时，急性胆囊炎属于化学性炎症改变，此时胆囊内胆汁的细菌培养，可能无细菌生长，随后，发生细菌感染。如果胆囊结石原合并有细菌感染，则在开始时细菌感染便已明显。胆囊是一个“盲袋”，胆囊管梗阻后，胆囊内炎性渗出、水肿、分泌增多而使胆囊内压力升高。细菌感染在急性胆囊炎的病理发展过程中起有重要作用，感染多是继发于胆囊管梗阻及胆汁滞留。若胆囊原有慢性感染，胆囊管梗阻后，感染的症状则出现较早且很突出。细菌种类多为肠道细菌，以大肠杆菌最常见，其他有链球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、便链球菌、产气杆菌等，有时亦可以发生产气夹膜芽胞杆菌感染，使胆囊内积气。

三、病理

急性胆囊炎的病理改变有时与临床表现并不符合。急性胆囊炎一般可分为4种类型，但胆囊上的病理改变常不是均匀单一的，胆囊上不同部位的改变亦常不一致。

1.单纯性急性胆囊炎 多见于炎症的早期，胆囊呈充血、水肿、急性炎症细胞浸润，有时亦可以明显的组织水肿为主。

2.急性化脓性胆囊炎 乃是急性胆囊炎并发细菌感染及胆囊积脓，胆囊呈明显的急性炎症，有多量的中性多核白细胞浸润或伴有广泛的充血。

3.坏疽性胆囊炎 除表现为急性炎症改变外，主要由血循环障碍而致胆囊壁出血及组织坏死。

4.胆囊穿孔 常继发于胆囊坏疽的基础上。

显微镜下观察，急性胆囊炎早期，主要是胆囊壁组织明显水肿、充血、单核细胞浸润，继发细菌感染者，可有多量的中性多核白细胞浸润，片状出血亦比较常见。出血、坏死改变有时可能只局限于胆囊壁一个区域。胆囊壁一般同时有不同程度的慢性炎症改变，如纤维组织增生及慢性炎症细胞浸润，说明急性胆囊炎通常是在慢性炎症的基础上发作。

胆囊为一盲袋，胆囊管梗阻后，胆囊黏膜的分泌增加，吸收功能丧失，胆囊内压力增高，结果影响胆囊壁的血液及淋巴循环，在黏膜上形成溃疡及坏死区，渗出增加；亦可能因血循环障碍和囊内结石压迫，发生大片的坏疽。有动脉硬化的老年患者，更容易发生胆囊的微循环障碍、坏疽及穿孔。一般说来，急性胆囊炎穿孔不像急性阑尾炎穿孔那样常见，并且胆囊被网膜和周围脏器包围，所以穿孔后导致急性弥漫性腹膜炎者亦较少见。

四、临床表现

1.症状 急性胆囊炎多见于中年以后的女性，经产妇较多，与胆囊结石病的高峰年龄相平行。患者多有胆管疾病的历史。多见于每年秋冬之交。起病前常有一些诱因，如饮食不当、饱食、脂餐、过劳、受寒、精神因素等。起病时多有胆绞痛。绞痛过后，有上腹痛持续加重，间有恶心、呕吐，但不如胆总管结石、胆管蛔虫时那样剧烈；一般有低度至中度发热。当发生化脓性胆囊炎时，可有寒战、高热，约有1/3的患者出现黄疸。当有胆囊周围炎及胆囊坏疽时，病情明显加重；腹痛增剧、范围扩大，呼吸活动及改变体位时均使腹痛加重，同时有全身感染症状。若有胆囊穿孔，则表现为有上腹部及全腹性腹膜炎。然而，穿孔的发生有时与患者的全身或局部情况并不一定吻合，在少数情况下，经过治疗后，虽然全身及局部症状有所减轻，但由于胆囊壁坏死，仍可发生胆囊穿孔。

2.体征 腹部检查可发现右上腹饱满，呼吸运动受限，右上腹部触痛，腹肌紧张，有1/3～1/2的患者，在右上腹可扪到肿大的胆囊或由胆囊与大网膜粘连形成的炎性肿块。肿大的胆囊在肋缘下呈椭圆形，随呼吸上下移动，并有明显绞痛。

其他一些内科疾病如肾盂肾炎、右侧胸膜炎、肺炎等，亦可发生有上腹痛症状，若对临床表现注意分析，一般不难获得正确的诊断。