脊柱、脊髓损伤
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《急诊影像诊断手册》第154页（4620字）
脊柱外伤是一种非常严重的损伤，占全身损伤的0．2%～0．5%，车祸、工伤、运动是脊柱损伤的主要原因。脊柱外伤包括椎体骨折、脱位、外伤性椎间盘突出、椎弓崩裂、神经根撕脱、硬膜外血肿及脊髓损伤等多项内容，其中以脊髓损伤最为严重。由于脊髓外伤常症状严重，对人体造成的影响重大，因而早期诊治非常重要。
影像检查对脊柱损伤的诊断正确可靠，对了解脊柱损伤部位、程度及对脊髓的影响情况十分重要。X线平片检查简便易行，平片上可以看到椎体及附件有无骨折及脱位，椎管内有无碎骨片，若为枪击损伤则可见金属子弹或弹片遗留。椎管碘水造影可见到硬膜囊撕裂部位、范围及脊髓受压情况。CT和MRI的应用对脊柱损伤的判断有突破性的进展，可通过横断面、矢状面或冠状面等断层扫描发现X线平片检查不能发现的细微病变。尤其是MRI在了解脊髓损伤情况方面有着传统影像方法无可比拟的优越性，在对预后的判断方面也有着很重要的作用。
1．脊椎骨折 脊椎骨折常见，多由传递暴力造成，部分由直接暴力引起。传递暴力往往是自上而下或自下而上的力量。同时根据外力和脊柱所处位置不同又可分为过伸和过屈损伤。临床上有损伤部位疼痛和活动受限。体检时受伤节段有棘突压痛及有脊髓震荡、脊髓损伤及由此形成的神经症状。
【X线诊断】
椎体骨折可为压缩性或粉碎性，多为单个椎体前半部压缩楔形改变，上方边缘常有折断或下凹现象，上部骨松质因压缩而密度增高，骨小梁排列紊乱。椎间隙一般无改变，陈旧性损伤椎间盘变性后可变窄。侧位常见生理弧度改变。环椎骨折时，正位张口位示两侧块与齿状突不对称，侧位片见环椎前弓后缘与齿状突前缘距离增大(正常成人2．5mm，儿童4．5mm)，环椎和枢椎棘突不连在一条线上。骶尾椎骨折时正位片难以显示骨折线，下骨折块明显移位时可见偏斜，侧位片显示骶尾椎过度屈曲。
椎弓和关节突等附件骨折时易伴脱位，最多见于下腰段，关节突骨折由过伸或过屈造成，以颈、腰段为多，斜位显示佳。棘突、横突骨折常合并椎体骨折，骨折线常呈横断或斜行。棘突骨折侧位片易显示，横突骨折正位片易显示。
【CT诊断】
椎体及附件骨折，无论线性或粉碎性，CT横断面影像上均可清楚显示低密度骨折线，皮质连续性中断，当椎体内出现致密线及局部椎体轮廓不连贯时，常为压缩性骨折征象。有时椎管内可见游离碎骨片，前缘常为模糊凸面，后缘为一锐利凹面，矢状面或冠状面重建及定位片上可见椎体压缩性骨折改变或附件骨折。
【MRI诊断】
通过横断面、矢状面或冠状面成像显示骨折非常满意，可显示椎体压缩变形，皮质骨低信号带不完整。骨折椎体在T1加权像上呈低信号，在T2加权像上呈高信号，表示椎体有水肿、渗出，加之骨折异常信号使损伤椎体信号不均匀。椎间盘损伤表现为椎间盘变薄，信号减弱。韧带断裂表现为黑色条状影失去连续性。
【鉴别诊断】
老年性骨质疏松 见骨小梁稀疏，骨皮质变薄，椎体可变扁，但无骨折线。
椎体结核 无外伤史，常累及相邻椎体，椎间隙狭窄甚至消失，常有椎旁脓肿、腰大肌脓肿或咽后壁脓肿。
椎体转移瘤 无外伤史，多有原发灶存在，椎间盘无狭窄，常可跳跃性的累及多个椎体，X线常可见椎弓根破坏，CT显示骨质破坏，常见软组织肿块，MRI可见正常骨组织消失，椎体信号异常，T1加权像上呈低信号，T2加权像上呈高信号，有软组织肿块，椎间盘形态、信号正常。
2．脊椎脱位 正常情况下，相邻关节面有一定位置关系，外伤性关节脱位是由于外伤所致关节正常关系丧失，并不能自行回复到正常状态。病理上外伤性脱位均有关节囊撕裂，常有关节周围韧带和肌腱的撕裂或撕脱，关节面对应关系脱离。猛烈外伤性脱位常有大块骨折或撕脱骨折。临床症状为脱位关节处疼痛、压痛、肿胀、关节畸形和关节功能障碍。
【X线诊断】
环椎脱位 较少见，儿童外伤可能脱位，成人如无骨折不易脱位，侧位片显示脱位较好。
环枢脱位 分外伤性和自发性，自发性脱位多由附近炎症引起环枢韧带松弛或齿状突发育不良，轻微外伤后可脱位。X线检查可采用正侧位、斜位和张口位摄片，也可体层摄影。侧位片可见环椎向前移位，环枢椎关节间隙增宽，此征象为诊断主要依据。正常成人此间隙在2mm以下，儿童在4mm以下，成人超过2mm应怀疑脱位，超过2．5mm肯定脱位。儿童超过4mm怀疑脱位，超过4．5mm肯定脱位。一侧关节脱位时，张口位见齿状突轴线与环椎轴线发生分离，两侧关节突关节间隙不等。
颈椎脱位 半脱位时侧位片见上椎体的下关节突向前轻度移位，棘突间距离增宽，关节面排列丧失平行关系，正常生理前突消失。后脱位侧位片显示清楚，可伴有椎体、椎弓或椎间小关节骨折。
胸腰椎脱位 X线诊断依靠侧位片和斜位片，侧位片见椎体后缘连续性中断错位。常伴有椎弓和小关节突骨折，以斜位显示最佳。
骶尾椎脱位 多由坐位跌倒尾骨直接着地引起，一般多为尾骨前脱位。X线侧位片见尾骨前移，骶尾骨边缘自然弧度丧失而发生错位，可伴有骨折。骶尾关节间隙增宽。
【CT诊断】
横断面见椎体和附件排列异常，可显示椎间小关节骨折线，结合矢状面或冠状面重建可使诊断更加明确。
【MRI诊断】
除显示骨折外，通过矢状面和冠状面成像，可清楚显示诸椎体及附件的解剖关系。可直观显示脱位时椎体的移位，尤其可清楚显示第一、二颈椎的脱位。
3．外伤性椎间盘突出 椎间盘突出症是髓核经纤维环向周围组织突出，轻度外伤常不能使椎间盘造成损伤，但重度或剧烈暴力可使纤维环出现裂隙和发生破裂，髓核从裂隙处逸出，破口常在后纵韧带的两旁，即神经根进入椎间孔部位，从而产生神经根或脊髓的压迫症状。突出部位以腰4、5，腰5骶1最多见；颈5、6，颈4、5，颈6、7次之。临床上常见症状为腰痛和下肢放射性神经痛，严重者可压迫硬膜囊引起相应的神经症状。
【X线诊断】
平片阳性发现较少，有时可见椎间隙变窄，如外伤严重，可见骨折征象。
脊髓造影时，如椎间盘侧突，在正位片见椎间隙水平一侧或两侧有内凹缺陷，向后突出时，侧位见碘柱腹侧形成凹陷压迹。髓核造影可直接显示髓核脱出的方向和程度，因并发症多，近来很少采用。
【CT诊断】
CT上见局部突出于椎体后缘的弧形向后的软组织密度影，边缘光滑。若椎间盘向后突出，可见硬膜外脂肪受压、移位甚至消失，硬膜囊前缘受压内凹，明显突出时，可使硬膜囊变扁、闭塞，脊髓受压移位。髓核自侧方突出时，可见脱出的髓核出现于神经孔内或超越神经孔，推移脂肪并压迫神经根。CT可明确显示突入硬膜外间隙中的游离骨碎片。外伤严重时可见并发之椎体和附件骨折或脱位。
【MRI诊断】
横断面形态学改变与CT所见相似。矢状位图像显示椎间隙窄，椎间盘后突，硬膜囊前缘见弧形压迹。严重者可见骨折或脊髓损伤征象。
4．脊髓损伤 脊髓损伤在脊柱外伤中最为严重，造成的危害也最大，车祸、运动、工伤、火器伤是脊髓损伤的主要原因。闭合性损伤主要来自椎体压缩性骨折或脱位的椎体及碎骨片的压迫，外伤性椎间盘后突压迫和末梢穿动脉阻塞也是脊髓损伤的重要原因。脊髓损伤最常见于颈段及胸腰段。病理上可分为脊髓压迫、脊髓震荡、脊髓挫裂伤、脊髓横断及脊髓内血肿。脊髓震荡最轻，损伤以下水平功能丧失，肢体呈软瘫，感觉反射及括约肌功能丧失，数周内可逐步恢复功能。脊髓挫裂伤常伴严重骨折脱位或椎间盘突出，脊髓内可见点片状水肿，常合并出血、液化坏死或蛛网膜下腔出血。脊髓功能不能完全恢复。如为横断，则损伤以下运动感觉均消失不能恢复。
【X线诊断】
平片不能直接显示脊髓损伤，但可见椎体骨折，碎骨片向后移位等间接征象。
急性期不适宜做椎管碘水造影。脊髓横断时可见脊髓的条状透光区中断或有错位，相应椎体骨折或滑脱，脊髓血肿可见脊髓梭形膨大和程度不同的阻塞。
【CT诊断】
脊髓损伤时表现为脊髓膨大，边缘欠光滑，其内密度欠均匀，有时可见点状高密度区，为髓内出血所致。髓外血肿可见弧形高密度影并见脊髓受压移位。
【MRI诊断】
MRI是显示脊髓损伤最佳的影像诊断方法，其三维成像可清晰显示脊髓损伤全貌和周围结构受压情况。尤其矢状位MRI常可同时清晰显示椎体有无骨折移位、椎管有无狭窄及椎管内血肿等情况。脊髓损伤MRI上一般分为出血型和无出血型两大类型。出血型损伤重、预后差，急性期T1加权像上可无异常，T2加权像上可呈等或低信号。亚急性期，在T1和T2加权像上均呈高信号。无出血型预后较好，T1加权像上呈等或略低信号，T2加权像上呈高信号，系脊髓损伤后水肿所致。脊髓损伤慢性期可有髓内不规则小片状异常信号，T1加权像上呈低信号，T2加权像上呈高信号。晚期见不同程度的脊髓萎缩，蛛网膜下腔粘连等改变。
【鉴别诊断】
脊髓损伤常有明显外伤史，X线、CT、MRI可见不同程度脊椎和脊髓损伤征象，慢性期脊髓内改变应与脊髓内软化灶和脊髓内肿瘤囊变鉴别，根据病史及椎体、椎间盘等改变，诊断多无困难。