鼻缺损修复术

出处：按学科分类—医药、卫生 河北科学技术出版社《美容医学临床手册》第140页（2166字）

鼻大部或全鼻缺损修复术是指对严重外伤、感染或烧伤等原因所致鼻大部或全鼻缺损，用各类皮瓣(包括管形皮瓣及扩张后皮瓣)再造全鼻的手术过程。鼻大部或全鼻缺损一般残留鼻部组织少、不规则、颜色、厚薄不同，用之修复鼻外形效果差，宜行全鼻再造术方能达到理想效果。全鼻再造所用皮瓣常见为前额、胸、腹、上臂皮瓣，可分为一般性皮瓣、管形皮瓣、扩张皮瓣。必要时需用自体骨、软骨、医用固体硅胶为支架。经实践检验，前额皮瓣以其皮肤组织薄、色泽接近鼻部、血运好而成为鼻再造首选材料。近几年扩张器的应用，使额部供皮瓣区无需植皮，克服了额部留下一深暗色植皮区的缺点。

【适应症】

严重外伤、感染或烧伤等原因所致的鼻大部或全部缺损而要求全鼻再造者。

【手术要点】

1．前额皮瓣设计

前额皮瓣可视病人鼻长度、鼻翼、鼻小柱大小而定，皮瓣远端为三叶形。额部皮瓣的形成因前额发际和鬓角高低不同而异，皮瓣内均含有至少1支知名动脉，如前额正中皮瓣含有滑车动脉和内眦动脉及额动脉和鼻背动脉；额部斜行皮瓣含有一侧眶上动脉；额部镰状皮瓣含有颞浅动脉等。

2．前额正中皮瓣行全鼻再造术

(1)按前额皮瓣要求设计前额正中皮瓣。设定两侧鼻翼位置，上唇拟再造鼻小柱处设计一“U”形切口宽约3～5cm，其下缘与鼻翼定点平齐。

(2)鼻部衬里形成。依患者鼻两侧缺损程度将局部残留的皮肤组织和瘢痕组织，从鼻根部切开向下翻，长度达鼻翼上；两侧做切口将内侧皮瓣向上内翻，与鼻根翻下的皮瓣缝合。如果需要鼻支架可视皮瓣情况植入鼻支架。

(3)沿设计线切开皮瓣达额肌下，将皮瓣剥离旋转180°，中间叶缝合固定与“U”形切开处再造鼻小柱，两侧叶缝合固定于鼻翼定点处。皮瓣可做成岛状瓣或皮下蒂瓣，通过皮下隧道行即时全鼻再造。前额皮瓣还可延迟3～4周，行二期全鼻再造术。

(4)供皮瓣区可植皮或术前在供皮瓣区肌层下先埋置扩张器，待扩张到所需面积后再行全鼻再造术。

(5)缝合术毕，两鼻孔填塞裹有凡士林纱条的硅胶管，鼻外两侧纱布卷固定、包扎。此外，面部皮肤较松的患者也可考虑用双侧鼻唇沟皮瓣做全鼻再造术，对不愿在前额和面部留下瘢痕者还可用前臂和胸肩等部位的皮管行全鼻再造术。

【注意事项】

(1)皮瓣设计时尽量用多普勒超声仪探测血管走行，使血管包括在皮瓣内；术中尽量勿损伤皮瓣轴形血管。

(2)术中鼻中隔处勿留创面，其所有的创面尽量闭合。

(3)皮瓣在达鼻根部时隧道尽可能在皮下，并有足够的宽度，以便皮瓣在其中扭转而不发生挤压，影响血液循环。

(4)皮瓣下降修复鼻部时，要有足够的长度，无张力下缝合。

(5)鼻翼固定时要等张等距，术后不偏斜，鼻孔缘要尽量内翻成形。

(6)皮瓣扩张后鼻再造时，供皮瓣区可直接拉拢缝合。

(7)无扩张前额皮瓣供区中厚皮片植皮，打包包扎，10～14d拆线。

(8)术后拆除鼻孔内纱条，更换鼻孔大小的硅胶或塑料管支撑6～8周左右。

【并发症及其处理】

(1)皮瓣缺血、坏死。术中皮瓣张力过大、蒂部扭转受压、瓣下血肿形成所致。因此，皮瓣设计时要保证足够皮瓣长度，能达到无张力缝合；分离皮下隧道够宽度勿受压；修剪皮瓣下组织时，避免损伤皮下血管，仔细止血。一旦发现上述情况及时解决。

(2)鼻腔通气不畅。术中设计皮瓣过短无足够的组织折叠形成鼻腔衬里、术前残留鼻道狭窄或闭锁所致。皮瓣设计时尽量充分估计覆盖组织和衬里所需的皮瓣组织，无张力缝合；对鼻道狭窄、闭锁者，要扩大鼻道间隙，创面植皮，形成的鼻孔要用塑料管固定6～12个月，防止皮片挛缩。

(3)鼻外形欠美观。由于鼻大部缺损及全鼻缺损时，不仅有皮肤、皮下组织的缺损，并且常常伴有软骨、鼻骨的缺损，因此鼻再造术时，皮瓣成形与鼻骨植入同期进行成活率较低，常常需分期进行，易出现鼻外形塌陷、鼻孔缩小等并发症。再造术后再次整形时植入骨、软骨或假体。