青光眼

出处：按学科分类—医药、卫生 科学普及出版社《老年眼病医疗保健手册》第52页（3801字）

青光眼是老年人中的常见病和多发病，群众俗称“气朦眼”、“绿风内障”。以眼压持续增高或间断增高、视野缺损(见图9)、视盘凹陷、视神经萎缩及视力下降为主要特征，如不及时治疗会引起失明，本病为主要致盲眼病之一。我国在盲人普查中发现约有1%的人是由青光眼致盲的。所以对青光眼开展群防群治及普查普治工作，具有深远的意义。以下就老年人易患的几种青光眼类型叙述如下。

一、原发性青光眼

1．原发性闭角型青光眼

(1)病因：急性闭角性青光眼，又称急性充血性青光眼。是由于房角关闭，房水排出受阻而引起的眼压升高所致。多发生于老年病人，女性多于男性，大多双眼先后发病。引起本病的因素有①前房浅、房角窄，多见于远视眼，眼球及角膜小，晶体位置比较靠近虹膜，虹膜位置偏前，易阻塞房角，再加老年人晶体增厚，瞳孔缩小，增加了生理性瞳孔阻滞；②精神受刺激、失眠、情绪波动、过度劳累、精神创伤、气候改变等；③使用散瞳剂、过多饮水、长期在黑暗处停留等。

(2)临床表现：多数患者在晚间突然发病，出现眼胀痛、同侧头痛、有虹视现象(即看到灯光周围有彩色光圈)并有视力急剧下降(重者视力仅有指数或光感)等症状，并伴有恶心、呕吐、发热、腹泻。应防止误诊为感冒、胃肠炎、霍乱等，若给大量补液眼压会更高，有可能因此延误治疗时机。

检查可见：①眼球坚硬如石，测量眼压可达40～80毫米汞柱，重者可达100毫米汞柱⁽¹⁾以上，要采取紧急的降压措施，否则将有迅速失明的危险。②瞳孔呈中度或极度散大，呈椭圆形，光反应消失。③球结膜混合充血、水肿，重者可伴眼睑水肿。④角膜水肿呈雾状混浊，知觉减退，可出现虹视症。⑤前房变浅，房角闭塞，用裂隙灯和前房角镜可明显发现虹膜根部与周边角膜几乎相贴。⑥急性闭角性青光眼大多同时伴有虹膜睫状体炎。房水混浊，角膜内皮沉着物，久而虹膜缺血而呈节段性萎缩。⑦高眼压可在瞳孔区晶状体前囊下有青光眼斑，此斑为灰白色，点状或卵圆形。

本病根据不同的病程，分为临床前期(先兆期)、急性发作期、间歇期、慢性期和绝对期。多数患者在急性期来就诊。

(3)治疗：可使用高渗剂(甘露醇)，严重病例首次500毫升快速静脉滴注，以减少玻璃体内水分，使晶状体后移而缓解瞳孔阻滞。同时可服用乙酰唑胺0．25～0．5克。连续使用缩瞳剂，每5分钟点眼一次，连滴10次，至瞳孔缩小为止，点眼期间应压迫泪囊以免吸收中毒。1%的毛果云香硷或1%毒扁豆硷眼药水点眼、可乐定或0．5%噻吗心胺点眼每日1～2次(但对心肺功能不全、哮喘病人禁用)，同时应控制饮水、保持通便，服用镇静剂。高眼压控制后，切勿突然停药，以免出现反跳现象。待眼压稳定正常，眼部无炎症及充血反应后，应及早手术。根据房角粘连的不同程度可选择不同的术式，如房角粘连大于1／2，可行滤过性手术(如小梁切除术)，巩膜下虹膜嵌顿术或非穿透性小梁手术；房角粘连小于1／2，可行虹膜根部切除术或激光虹膜根部切除术。与白内障有关的高眼压应立即摘除晶状体。建议另一只眼作预防性激光或手术虹膜根部切除术，以免健眼急性发作。对绝对期青光眼无光感、眼压不能控制、反复发作者易引起角膜失代偿，为解除患者痛苦，可行睫状体激光光凝术、冷冻术或球后注射氯丙嗪25毫克。

2．原发性开角型青光眼

(1)病因：开角性青光眼又名慢性单纯性青光眼。由于房水排出系统阻力增加所引起眼压升高，房角是正常开放的。本病病情发展缓慢，以视神经乳头凹陷增大、萎缩及典型的视野改变为特征。随年龄增加发病率升高，双眼发病，糖尿病及高度近视患者中发病率高。

(2)临床表现：患者自觉症状大多不明显，有轻度眼胀、视力疲劳和头疼。在劳累、生气、暗处停留时加重。早期眼压不稳定，一天内有数小时眼压升高。也可作暗室试验、散瞳试验以确诊本病。检查可见视乳头凹陷增大、视神经损害、视网膜神经纤维层萎缩及视野缺损，早期中心外暗点及鼻侧阶梯状暗点，晚期可形成管状视野，可保存颞侧视岛。眼压描记，房水流出系数降低。

(3)治疗：慢性单纯性青光眼患者生活要规律，避免精神刺激，不能劳累、生气。药物控制可选用0．25%噻吗心胺、可乐定、0．5%贝他根、2%美开郎、地匹复林及1%毛果芸香硷眼药水点眼。眼压高时，可短期配合服用碳酸酐酶抑制剂。应定期查眼压，密切注意视功能(视野)的变化，观察病情有无发展，如情况好，可用药观察治疗，如用药效果不明显，建议及早行抗青光眼手术或行氩离子激光小梁成形术。

二、继发性青光眼

继发性青光眼是眼局部的疾病或某些全身病在眼部表现出青光眼的体征和症状。本病使原发病复杂化，也使诊断治疗复杂化。以下就老年人中常见的继发性青光眼类型叙述如下。

1．新生血管性青光眼

(1)病因：新生血管性青光眼又称出血性青光眼、虹膜红变性青光眼及血管机能不全性青光眼。本病多见继发于眼后段的疾病，如视网膜中央静脉阻塞(一般栓塞3个月内发生)、糖尿病视网膜病变、色素膜或视网膜的肿瘤或炎症，这些病变引起视网膜缺氧而产生一种新生血管生成因子，这些因子刺激虹膜形成新生血管。新生血管延伸到房角，附着于小梁网表面影响房水的排出，致使眼压升高，使房角周边前粘连、房角关闭，故治疗较困难。

(2)临床表现：本病多能查到原发病的体征和症状。本病具有急性青光眼的症状和体征，眼压大多在50～100毫米汞柱。裂隙灯下检查可见虹膜有新生血管，虹膜红变而新生血管融合，瞳孔散大，瞳孔缘色素膜外翻，对光反应消失，房角可见新生血管和血管性粘连，严重可发生新生血管破裂，导致反复前房积血。

(3)治疗：本病治疗很困难，严重病例经多种方法治疗，最多可解除痛苦，但无视力恢复可能。用抗青光眼药物和手术治疗效果不好，近年来青光眼阀前房内植入，对眼压的控制有一定效果，可减少痛苦及避免眼球摘除。其他治疗可用睫状体冷冻术、氩离子激光睫状突光凝术。经以上治疗，眼压仍很高，疼痛难忍，而且反复发生大泡性角膜炎的患者，应考虑行眼球摘除术。

图9 单纯性青光眼视野的改变

2．白内障并发青光眼

(1)病因：由于老年性白内障膨胀期或外伤性白内障晶状体囊破裂，晶状体胀大，引起和加重瞳孔阻滞，周边虹膜前移，房角关闭而继发闭角性青光眼。浅前房，窄房角眼易发病。

(2)临床表现：除晶体膨胀混浊外，伴有急性青光眼的症状和体征。

(3)治疗：除给予高渗剂治疗，控制眼压外，应尽快安排摘除晶体手术，同时联合青光眼周边虹膜切除或小梁切除术。

3．激素性青光眼

(1)病因：因长期局部或全身大量使用激素，影响体内粘多糖的代谢，使粘多糖沉积于小梁网，阻滞房水排出所致。眼压升高多在用药2周至3个月内。

(2)临床表现：具有开角性青光眼的体征，症状不明显，继而发生视力下降、视野改变和视乳头病理性凹陷。

(3)治疗：立即停用激素，先使用降眼压药物控制，眼压大多可恢复正常。对眼压长期不易控制者，最好选用小梁手术。

4．恶性青光眼

(1)病因：本病与小眼球、小角膜、浅前房、窄房角、晶体大及睫状环小等有关，此外无晶体眼也易发生本病。抗青光眼术后眼压高、浅前房，要考虑是否有恶性青光眼的可能。

(2)临床表现：恶性青光眼患者眼痛剧烈，中央及周边前房变浅或消失，局部滴用缩瞳剂，眼压不仅不降反而升高，前房深度与用药前相比更加浅。睫状肌麻痹剂、扩瞳剂治疗可降低眼压。

(3)治疗：选用1%阿托品眼药水和1%新福林点眼，睫状肌麻痹剂扩大瞳孔。可配合使用高渗剂，碳酸酐酶抑制剂。药物治疗无效时，可考虑行晶体摘除术，联合前段玻璃体切割或睫状体冷冻手术。