骨伤科中医诊断方法

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第3页（7260字）

四诊

望、问、闻、切四诊是祖国医学辨证的传统方法，也是诊查筋骨疾病的最基本方法。

(一)望诊

作为诊病的第一步，当医者与病人见面时，就可以获得与疾病有关的资料。应注意在充足的光线下进行，将需要检查的部位裸露。其内容包括望患者神色、体态、步态、姿势、舌象等全身情况，以及畸形、萎缩、挛缩、肿胀、肤色、创口以及肢体运动功能等局部情况。

1．全身望诊

神色：观察神色可以判断病情的严重程度。如骨痨患者往往表现精神萎顿，面色不华；恶性骨肿瘤者，表情痛苦，面容憔悴。

体态：体态指人的身体轮廓，有些体态的异常为某种骨疾病所特有。如软骨发育不全的特征是躯干发育正常而四肢明显短小。

步态：下肢骨关节疾患可出现各种不正常步态。如先天性髋关节脱位，患者行走时呈鸭步；大脑性瘫痪呈剪刀步态；小儿麻痹股四头肌瘫痪呈压腿伸膝步态，垂足者呈跨阶步态。

姿势：发生骨疾病时，患者常表现某种特殊的姿势。如颈椎结核病人常用双手撑住下颌。

舌象：舌为心之苗，脾胃之外候，气血与五脏六腑的变化，可以从舌象反映出来。舌质色淡是血虚，舌质色绛是血热，舌质色青或有瘀斑是血瘀。白苔主表证、寒证，骨痨、痹证时多见。苔少或无苔表示脾胃虚弱，苔厚腻为湿浊内盛，厚白而滑为寒湿或寒痰，薄白而干燥为寒邪化热、津液不足，厚白而干燥表示湿邪化燥，白如积粉为热毒内蕴。黄苔主里证、热证，骨痈疽时多见。薄黄而干，为热邪伤律，黄腻为湿热，老黄为实热积聚，淡黄薄润表示湿重热轻，灰苔或黑苔主里证，既可见于里热，亦可见于里寒，灰白而润为寒湿内阻，灰白而干多属热炽伤津或阴虚火旺，黑而燥裂甚有芒刺为热极津枯，黑而滑润多属阳虚寒盛。

2．局部望诊

畸形：骨关节疾患，可出现典型的畸形。如脊柱结核后期常发生后凸畸形，强直性脊柱炎容易引起圆背畸形，特发性脊椎侧凸症在青春期可出现脊柱侧凸畸形。先天性肢体缺如、并指、多指、巨指、马蹄足等均可出现明显的畸形。

萎缩：肌萎缩是痿证最主要的临床表现，小儿麻痹后遗症出现受累肢体肌肉萎缩、无力；进行性肌萎缩症(进行性肌营养不良症)出现四肢对称近端肌萎缩；肌萎缩性侧索硬化症呈双前臂广泛萎缩，伴肌束颤动等。

挛缩：身体某群筋肉持久性收缩，引起关节活动功能障碍。如前臂缺血性肌挛缩，呈爪状手；掌腱膜挛缩症发生屈指挛缩畸形；髂胫束挛缩症呈屈髋、外展、外旋挛缩畸形等。

肿胀：骨痈疽、骨痨、痹证等患处常出现肿胀。骨痈疽者局部红肿；骨痨，局部肿而不红；各种痹证，如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、关节滑膜炎及血友病性关节炎等，关节部位常明显肿胀。

肤色：青紫或瘀斑，多外伤引起；紫绀，表示静脉瘀血或缺氧；苍白，是缺血的表现；红晕，表示血供增加。血友病性关节炎，皮肤常可发现瘀斑；风湿性关节炎，皮肤可出现红斑结节；骨纤维异样增殖症，常伴有皮肤色素沉着。

创口：骨痈疽或骨痨破溃后，局部可出现创口，应注意创口大小、深浅，肉芽是否新鲜、周围有无红肿，以及脓液情况，包括脓的颜色、粘度，有无腐肉及死骨等。

肢体运动功能：发生骨关节疾患后，常引起肢体运动功能障碍。关节本身疾患，主动和被动运动均有障碍；神经疾患引起肌肉瘫痪者，不能主动运动而被动运动一般良好。

(二)问诊

1．一般情况

性别、年龄：某些疾病的发病率与性别、年龄有关，如先天性髋脱位多见于女性、儿童，血友病性关节炎发生于男性(通过女性遗传)，增生性关节炎多发生于40岁以上的中年或老年人。

籍贯、住址：地方性骨疾病的发病率与居住地域关系密切。如大骨节病多发生于我国北方流行区，氟骨症多发生干低洼盐碱地区。

职业、工种：长期伏案工作者，容易发生颈椎退变；经常弯腰工作者，容易发生腰椎间盘退变或骨质增生。职业性骨关节病与职业、工种关系更为密切，电钻工、风镐工好发振动病；潜水员好发减压病；在核电站或核实验室工作的人易得放射性骨病。

2．发病情况

首先了解病人求医的主要症状以及发病时间，然后收集患者的现病史，按照发病的先后次序，询问患者如何发病，病程经过。对诊断或鉴别诊断有决定意义的症状要详细了解其性质、程度、时限等。此外，还应了解以前的治疗及其效果。现举一些常见的骨疾病应问的项目，以供参考。

骨痈疽：发病急骤或缓慢?有无发热或寒颤?既往有无创伤史或类似发作史?最近有无身体其他部位的感染性疾患(特别是疖、痈、脓肿、咽峡炎、扁桃体炎等)?曾经何种治疗(如中药、抗生素、手术等)?疗效如何?若伤口已破溃流脓，还应询问创口周围皮肤有无改变?疼痛程度有无加剧?脓液是否增多或变臭?有无死骨排出?

骨痨：既往有无结核病史?家庭有无结核病史?过去曾否经过抗痨药物治疗?有无经过休养、石膏固定或手术治疗?局部有无冷肿或窦道形成?如拟诊脊柱结核，应询问有无下肢无力及大、小便困难。

痹证：有无受风、寒、湿或创伤史?症状与气候有无关系?有无类似发作史?症状是在进行还是减退?关节或脊柱有无发生畸形或强直?有无饮食嗜好?曾接受何种治疗?

痿证：有无损伤或传染病史?肢体痿软的时间、进展及范围如何?后遗畸形的变化情况?目前存在什么困难?以往曾接受何种治疗(包括手术名称)?效果如何?

筋挛：是否出生后即发现(先天发育障碍)?有无损伤或肢体外部受压(如夹板、绷带、石膏)史?病程经过如何?曾接受何种治疗(包括手术名称)?效果如何?

骨先天畸形：母亲孕期有无高热、风疹、流感、创伤、营养障碍、精神抑郁或服药史?分娩是顺产还是难产?是否使用产钳或胎头吸引器?随着生长发育，畸形有无进展?有无肢体疼痛等并发症?曾接受何种治疗(包括手术名称)?疗效如何?

脊柱退行性疾病：患者从事何种职业?工作时姿势如何?有无颈部或腰部外伤、劳损史?症状是否限于颈、肩、臂或腰、臀、腿?症状在进行还是减退?疼痛程度如何?有无放射痛?咳嗽、喷嚏、大便用力时疼痛是否加重?有无间歇性跛行?休息或平卧时疼痛是否缓解?何种姿势及运动可使疼痛加剧?曾接受何种治疗?疗效如何?

骨软骨病：患者年龄多大?是否儿童或青少年?有无家族史?有无劳损或外伤?何处发生疼痛?有无跛行等肢体功能障碍?接受过何种治疗?疗效如何?

代谢性骨病：患者饮食、营养状况如何?是否缺乏户外活动，不见阳光?有无内分泌疾病史?是否长期应用过激素类药物?病情进展情况如何?曾接受何种治疗?疗效如何?

(三)闻诊

闻诊包括听声音和嗅气味两方面内容。前者凭听觉了解患者语言、呼吸、咳嗽、啼哭等声音，在筋骨疾病检查时，还应注意肢体活动时有无异常响声出现。后者凭嗅觉分辨患者病体及其排泄物散发的气味，以便帮助辨别疾病的性质。

增生性关节炎，活动时可出现摩擦音；关节内游离体，活动时可有弹响声。

口中有臭秽之气，多属胃火炽盛；口出酸腐臭味，多因宿食停滞。大便酸臭，多为肠中湿热夹食滞证；便溏不臭，多属脾胃虚寒。小便黄赤浊臭，多为膀胱湿热。妇人经带腥臭是湿热带下。脓液恶臭多是附骨痈；撇液有腥气多是附骨疽或骨痨。

(四)切诊

切诊就是医者用手在身体的一定部位，或切或触，或按或叩，借以了解病情的一种诊病方法。骨病的切诊主要包括切脉与触诊两项内容。

1．切脉

又称“脉诊”，是医者用指端按压患者腕桡动脉搏动处，诊察其动态、性状，以了解机体内部气血、脏腑、经络的虚实寒热的变化的一种方法。如风湿性关节炎的早期多见浮脉，说明病邪在经络肌表的部位；类风湿性关节炎的后期多见沉脉，说明邪郁于里，气血内困；大骨节病晚期多见迟脉，说明风寒入络，寒凝气滞，阳失健运；附骨痈多见数脉，说明邪热亢盛，气血运行加速；骨痨、骨肿瘤的后期多见虚脉，说明气不足以运气血；关节流注早期多见实脉，说明邪气亢盛而正气不虚。

2．触诊

又称“摸诊”、“按诊”，是医者用手摸触或按压病痛部位，诊察局部冷热、软硬、压痛、肿块或其他异常变化，从而了解病变的部位、性质、轻重及深浅等情况的一种方法。

压痛：根据压痛的部位、范围、程度来诊察筋骨疾病的性质和轻重。筋病位置较浅表，骨病位置较深在：骨痈疽压痛多剧烈，痹证压痛多较轻。

温度：触摸患处皮肤温度，可辨别病变的性质。骨痈疽、关节流注者，因热毒聚结，故皮肤掀热；缺血性肌挛缩者，因气血瘀阻不通，故肢端冰冷。

肿块：骨肿瘤、痛风性关节炎等，局部可触及肿块。应记录其部位、大小、硬度、移动性及边缘是否清楚等，以判断肿块的性质。如关节游离体，肿块忽隐忽现；骨肿瘤者，肿块固定不移，质较硬。

畸形：通过揣摸，仔细检查骨的形态和关节有否异常，关节间隙是否相合等，如脊柱结核，可触及后凸畸形；颈肋在锁骨上方可触及；腰椎间盘退变可触及脊椎棘突偏歪等。

异常活动：在正常肢体不能活动的部位如发现屈曲、旋转、假关节活动等异常现象，称异常活动。见于先天性骨假关节，或骨痈疽、骨痨、骨肿瘤发生病理骨折时。

八纲辨证

八纲是辨证的总纲，它包括阴、阳、表、里、寒、热、虚、实，八纲辨证就是从这八个方面将四诊所获得的临床资料进行分析、综合与归纳。

(一)阴阳

辨阴阳为八纲辨证之总纲纪，可用来概括表里、寒热、虚实。表、热、实属阳，里、虚、寒属阴。骨痈疽初起，局部红肿掀热者属阳证，其溃后脓黄而稠；骨痨形成寒性脓疡，局部不红不热，溃后脓液清稀、淋漓不尽，难于生肌收口，属阴证。

(二)表里

表里是指筋骨病患部位的内外深浅。皮肤、肌肉、筋骨的局部病变皆属于表，累及脏腑、经络、气血者属于里。表证病位浅而病情轻，里证病位深而病情重。从表证转为里证，说明病邪由表入里，病势发展；由里证转为表证，说明病邪由里出表，病势好转。

(三)寒热

寒热可概括人体生理机能的偏胜偏衰，阳胜则热，阴胜则寒。寒证多见于骨痨或骨关节慢性劳损的患者。热证多见于骨痈疽或伤后积瘀化热的患者。寒证或热证病势发展时，可能出现假象，如真热假寒或真寒假热等，应注意鉴别。

(四)虚实

虚实是指人体正气强弱和病邪盛衰。虚指人体正气不足，抵抗力减弱，见于久病年老体弱者。实指致病的邪气盛，但人体抵抗力强，正气尚充沛，正邪相争剧烈，见于骨痈疽的初期。但临床中常有“虚中夹实”、“实中夹虚”等虚实夹杂现象，如慢性骨髓炎急性发作，患者发烧，局部红肿热痛，属实证，但病程迁延，气血亏耗，属虚证。

由于筋骨疾病的病因较复杂，患者常表现为几种证候同时并见，有时还相互转化，形成错综复杂的现象。临床上需要结合病因病机、气血辨证或脏腑辨证等，才能进一步分清疾病的特性，为理、法、方、药提供证据。

气血辨证

筋骨疾患可引起人体内部气血的功能紊乱。气为阳，血为阴，气血互相依存，循血脉行全身，濡养五脏六腑与四肢百骸。筋骨疾患所引起的气血运行紊乱可表现为以下几种形式。

(一)气滞血瘀

筋骨发生损伤或疾患后，气机不利，血运障碍，表现为局部疼痛、肿胀、功能障碍，或有瘀斑或皮肤青紫，面色晦暗，胸胁胀满疼痛，舌紫暗或有瘀斑。

(二)气血不足

由于久病不愈，气血耗伤，或气虚不能生血，或血虚无以化生气所致。症见局部肿痛缠绵不休，关节活动受限，或有骨关节畸形，形羸消瘦，面色苍白或萎黄，头晕目眩，少气懒言，乏力自汗，心悸失眠，舌淡而嫩，脉细弱。

(三)气虚失血

因气虚不能摄血而失血的证候，见于出血性骨关节病，如血友病性关节炎、工业性骨中毒等，患处疼痛，肿胀或瘀肿，轻微损伤即造成出血不止，患者面色苍白，头晕目眩，手足发麻，胸闷气短，倦怠乏力，舌淡，脉细弱。

脏腑辨证

脏腑辨证是根据脏腑的生理功能和病理表现，对病变的部位、性质及正邪盛衰状况进行判断。骨关节及其筋肉的疾患一般累及肝、肾及脾脏功能，并出现相应的症状，临床常见有肾阴虚、肾阳虚、肝气郁结、肝火上炎、肝风内动、肝血虚、脾气虚弱、脾不统血等证型。

(一)肾阴虚

骨病经久伤肾，或失血耗液，暗劫肾阴所致。临床表现为眩晕耳鸣、健忘失眠、腰膝酸软、咽干舌燥、形体消瘦、颧红盗汗、五心烦热或午后潮热、男子遗精、女子经少或崩漏。常见于腰部与骨关节疾患的后期。

(二)肾阳虚

多因素体阳虚，年老肾亏或久病伤肾所致，症见形寒肢冷、腰膝酸软、阳萎早泄、尿少浮肿、面白无华、食少便溏、五更泄泻，舌质淡嫩、有齿痕、苔白滑、脉沉细。多见于年老体衰、久病卧床的患者。

(三)肝气郁结

多因情志不舒，郁怒伤肝，肝失疏泄所致。症见精神抑郁或急躁，胸胁窜痛或胀痛，胸闷不舒，少腹胀痛，妇女则乳房胀痛、痛经，舌苔薄白或黄腻，脉弦。多见于骨痨、骨肿瘤等症。

(四)肝火上炎

多因气郁化火所致。症见情绪急躁、胸胁灼痛、目赤肿痛、耳鸣头痛、口苦口干、小便黄赤、大便秘结，舌质红、苔黄糙、脉弦数，间有鼻衄。多见于骨痈疽初期。

(五)肝风内动

多因热极火盛，消耗肝阴，热动肝火所致。表现为头目眩晕，手足痉挛、抽搐或麻木，颈项牵强，角弓反张，舌质红或苔黄，脉弦或弦数。多见于附骨痈或关节流注极期。

(六)肝血虚

因出血或久病消耗肝脏阴血，症见两目干涩、视物昏暗、耳鸣、眩晕欲仆、肌肉震颤、四肢麻木、爪甲不荣、妇女经少或经闭，舌红少津、脉细数。多见于恶性骨肿瘤的患者。

(七)脾气虚弱

多因慢性筋肉疾患损伤脾阳，或病后饮食失调所致。症见食欲不振、胃脘满闷、胃痛喜按、腹胀便溏、面色萎黄、四肢不温、倦怠无力，舌淡白、脉濡弱。多见于痿证。