股骨粗隆间骨折
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第220页（2909字）
股骨粗隆间骨折，是指股骨颈基底至粗隆下5cm部位之骨折。包括大粗隆、小粗隆、粗隆间和粗隆下部分，是股骨头颈部和股骨干受力的转接区。常发生于老年人，由于该部位的解剖特点，为骨折治疗创造了有利条件，从而减少了骨折不愈合及股骨头缺血性坏死的发生。但常遗留有髋内翻、下肢外旋和短缩畸形。
【病因病理】
受伤原因及机制与股骨颈骨折相似。多发生于老年人，而青、壮年病人发病少，儿童则更为罕见，平均发病年龄较股骨颈骨折稍高，男女差别不明显。老年人因粗隆部骨质疏松，当轻微外伤直接或间接暴力，或扭转外力肌肉失去平衡，如自高处落下，下肢扭转或大粗隆区直接撞击，均可造成骨折。因该处骨质松脆，故多为粉碎性骨折。
根据受力方向和骨折线方向及位置，临床上分为四型：
1．顺粗隆间型(外旋型)：骨折线沿粗隆间由大粗隆斜向内下至小粗隆。根据暴力的情况不同，小粗隆或保持完整，或成为游离骨片，髋内翻不严重，远端轻度外旋，复位容易，复位后稳定。
2．顺粗隆间粉碎型(内翻型)：骨折线涉及粗隆间及粗隆下，髋内翻明显，远端明显外旋、上移，复位困难且不稳定。
3．反粗隆间骨折(内旋型)：骨折线自大粗隆下，向内上及粗隆间，伴有大小不等的粉碎骨折片。骨折近端因外展肌及外旋肌的收缩而外展、外旋；远端因内收肌及髂腰肌的牵拉而向内、向上移位，复位困难且不稳定。
4．粗隆下型：骨折线于大粗隆的下方，骨折近端因髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的牵拉而屈、外展、外旋；远端内移、外旋，属不稳定性骨折。
【诊断】
1．症状：老年人伤后髋部疼痛，不能站立或行走。
2．体征：局部肿胀明显，皮下瘀斑，患肢短缩、内收、外旋，患侧大粗隆向上移位，按压或叩击大粗隆时可引起剧痛，叩击足跟部可引起髋部疼痛加重，患肢功能障碍。
3．影像学检查：拍摄髋关节正、侧位X线片可明确骨折类型和移位情况，并有助于与股骨颈骨折相鉴别。
【治疗】
股骨粗隆部为松质骨，血运丰富，不论手术或非手术治疗，骨折均能愈合，但多数患者年龄较高，伤前多伴有心脑血管病等多种慢性病，且卧床日久容易发生肺炎、褥疮、血管栓塞等合并症及后遗髋内翻畸形。为减少合并症和早期恢复患肢功能，多数学者多趋向手术治疗。是选择手术治疗，还是选择非手术治疗，意见尚有分歧。因此，股骨粗隆间骨折的治疗应根据发病年龄，骨折类型，患者全身状况，能否长期卧床和家庭护理情况及治疗条件而定，不可强求一律，以免延误治疗。
(一)非手术治疗
适用于稳定型骨折，能耐受牵引和长期卧床者；合并症多而又经不起手术打击者；或已不能起床而痛苦不大者；严重的粉碎骨折，即使切开内固定也不能达到稳定者，也可采用非手术治疗。
1．皮牵引或骨牵引：皮牵引适用于无移位的骨折。有移位骨折，可行股骨髁上牵引，牵引位置要适当外展中立，以保持其颈干角。牵引时间为8～12周。
2．平衡固定牵引架：应用股骨髁上穿针，小夹板外固定加外展支具作固定牵引，可保持下肢外展位，克服因负重及肌肉收缩力的作用，使粗隆部处于压缩与弯曲力的组合，在骨折愈合过程中减少所产生的剪力弯矩和扭矩，而起弹性支架作用，使骨折端加压，减少髋内翻的倾向力，且固定可靠，可早期下地，减少合并症的发生，促进骨折愈合。
(二)手术治疗
适用于年龄较大，全身状况较差，骨折不稳，不能耐受长期牵引治疗，但又无明显手术禁忌症者。对较年青患者，为争取良好复位，早期活动，也可选用手术治疗。
1．外固定器疗法：该法是在股骨近端与中段穿针，通过力臂式外固定架的调节，使其产生纵向加压作用，以维持所需的颈干角。手术损伤小，固定可靠，可早期下地，既避免了合并症的发生，又利于骨折愈合。其不足之处是有针道感染的可能。
2．内固定疗法
(1)Jewett钉：该钉其上段与Smith-Peterson三刃钉相似，带有针孔，以便克氏针打入股骨颈内。下带钢板与远段股骨干固定，两段之间形成固定的颈干角，对稳定性骨折具有良好的效果，但因固定角度，术中操作较困难。
(2)Mclanghin钉：它是在Jewett钉的基础上改进而成的活动钉板，通过螺丝钉将三刃钉与钢板固定在一起，便于随机调整颈干角。但由于应力集中在钉与板的结合部，容易出现松动，钉板分离现象，现渐被滑动钉板所代替。
(3)加压滑动鹅头钉：又称DHS、CHS或Richad钉，它是由固定钉与一带柄的套筒两部分组成，本钉可自动压缩，因此骨折处对位好，同时钉可自动缩短，不易穿出头部，较少产生器械失败的合并症，对复位不稳定的病例尤其适用，文献报告显示优良的固定效果，目前几乎是一种定型的内固定钉治疗此类骨折。但该钉手术技术较前两者要求高，器械需配套。
(4)Ender钉：即多根细髓内钉，该钉具有一定的弧度，自股骨内收肌结节上方进入，将钉送达股骨头关节软骨下约0．5cm处。通过旋转改变钉的位置，使各钉在股骨头内分散。由于钉在股骨头颈部的走行方向与抗张力骨小梁一致，从而抵销了造成内翻的应力，3～5枚钉在股骨头内散开，有利于控制旋转。本法操作简单，损伤小，具有比钉板固定更为明显的优越性。但存在有穿钉困难；钉尖过深或骨质疏松下陷，钉尖可穿透股骨头；钉尾过长或向下退出，造成膝痛，膝活动受限；过早负重可出现髋内翻等缺点，近年来很少应用。
(5)Gamma钉(γ钉)：即带锁髓内钉，于股骨颈处斜穿一枚较DHS粗的粗螺纹钉，该钉带有滑动槽。该钉穿过髓腔与侧钢板不同，其力臂较短，在粗隆内侧能承受较大的应力，且其远端横穿螺钉，可较好防止旋转。但本法严重的并发症是髓内钉远端容易发生股骨干骨折。