骨与关节结核

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第458页（8701字）

骨与关节结核是结核菌侵入骨关节引起的化脓破坏性疾病，多发于儿童及青少年，大部分30岁以下，10岁以下儿童占第一位，但脊柱结核以20～30岁的青壮年为最多，发病部位多在负重大活动多易劳损的骨与关节，发病率依次为：脊柱、膝、髋、肘、踝、腕及手足的短骨干、四肢的长骨干，偶见于扁骨。总的发病男性稍多于女性，但差别不大。

【病因病理】

骨与关节结核的发病原因是由人型或牛型结核杆菌侵入人体后，继发于骨或关节，原发病灶多在肺和胸膜，或在消化道和淋巴结，约95%继发于肺结核。当机体免疫力下降，身体瘦弱营养不良时易发病。已感染过结核病后自愈或已接种过卡介苗的人，其抵抗结核菌的能力较强，儿童对结核菌的抵抗弱，感染后不仅易发病而且易扩散。另外遗传因素、体内激素水平，骨与关节局部劳损多、血运差等都是造成发病的原因。

骨关节结核的组织病理和其它部位的结核病相似。在结核性肉芽组织中有干酪样坏死。骨组织变化以溶骨为主，少有新骨生成。其病理变化可分为三期：第一期为渗出期，第二期为增殖期，第三期为干酪样变性期。以后可出现两种情况，一为病灶缩小愈合，一为病灶发展扩大。

骨关节结核的类型可分为单纯骨结核(因解剖部位不同又可分为松质骨结核，骨干结核和干骺端结核三种)、单纯滑膜结核和全关节结核。软骨本身几乎没有血运，因而血源性软骨结核极为罕见。全关节结核比单纯结核多见，在单纯滑膜结核中以膝关节最多，其次是踝和髋。在单纯骨结核中以肘关节的病例数为最多。

全关节结核是由单纯骨结核或滑膜结核演变而来，因而最早的关节结核也称为单纯性结核阶段，此时期关节面软骨完整，关节功能未受限，如经正确治疗，关节功能往往能得以保存或基本保存。单纯结核进一步发展，滑膜病变将破坏关节软骨进而侵入软骨下骨组织；单纯骨结核将穿破软骨面，进入关节腔波及滑膜。这两种单纯性结核的发展结果是相似的，即构成关节的骨、软骨面和滑膜都被累及，形成全关节结核，此阶段也称为全关节结核阶段。该阶段根据软骨面破坏范围的大小，关节功能残余的多少又可分为早期全关节结核阶段和晚期全关节结核阶段。对于采取不同的治疗措施具有指导意义。

中医称之为骨痨，其病机为：儿童稚阴稚阳之体，气血未盛，元气待充，或先天秉赋不足。成人房劳过度或后天失调，伤及脾肾，肾亏骨空，再加筋骨局部劳损，或六淫客于经络以致气血不和、筋骨失荣均可使痨邪趁虚内侵流注于骨或关节与气血搏结，津液不得输布，痰浊内生，损筋腐骨。其整个病机是寒、热、虚、实交杂，但从整体看以阴虚为主。

【诊断】

骨关节结核是一种慢性继发性疾病，应询问个人和家庭有无结核病史和结核病接触史，有无低热、乏力、盗汗的症状以及幼儿患者有无夜啼现象等。

(一)症状和体征

1．病灶部位

骨关节结核一般为单发，少数为多发。除骨与关节方面的检查外还应检查胸部和淋巴结。

2．局部情况

疼痛：早期仅感患处隐痛，压扣痛较轻微，但病变侵入关节后周围压痛点均能引出，而深处椎体病变则不易找到压痛点。夜间睡眠时可发生剧痛，小儿有夜啼现象。某些部位的结核如髋关节结核，由于神经传导的关系，可出现膝部疼痛。

肿胀：四肢关节病变，肿胀常见于关节周围，而不局限于一侧，且局部皮肤一般无发红。深部病变如髋、肩结核，肿胀多不明显。

局部淋巴结：常规的检查一下局部淋巴结，如发现有结核病变，就给本病的诊断提供了有力的依据。

寒性脓肿：是骨关节结核特征性的表现，可出现于病灶周围或远离病灶处，如脊柱结核的寒性脓肿可沿软组织间隙向下流注。触之肿胀隆起，饱满有囊性感，除即将破溃时一般无红、肿、热及压痛。

窦道和瘘管形成：可向体内或体外穿通，深而弯曲，可有豆腐渣样碎块或死骨碎块流出，不易愈合。如合并其他细菌感染则排脓明显增多。

另外还可出现患肢肌肉痉挛和萎缩以及关节功能受限等症状和体征。对于脊柱结核还要进行神经系统检查，因脊柱结核并发截瘫的早期症状是肌力减弱，腱反射亢进，感觉减退及膀胱肛门括约肌功能障碍。因此对于主诉行动不便的患者要进行脊柱及神经系统检查。

3．全身反应

儿童较敏感，全身反应明显，常有体温升高，食欲不振，消瘦等表现。成人单纯骨关节结核全身反应一般较轻。

(二)影像学检查

1．单纯骨结核

骨结核的X线特征不可能在发病初期即表现出来，往往三个月后才开始逐渐显示。其X线征象以溶骨破坏为主，而骨的增生硬化不明显。最初表现为局限性骨结构不清，继之骨小梁受侵蚀溶解最后局部骨质消失，形成透光破坏区。破坏区内有时可见较小的密度增高影(死骨)。对于年幼者的管状骨结核有时会发生骨轮廓的改变。在寒性脓肿形成时，病灶附近会出现软组织肿大阴影。如合并混合感染，病灶周围会出现硬化增生及骨膜反应。骨结核分为松质骨结核和密质骨结核。

松质骨中心型结核：早期病变骨质呈磨砂玻璃样密度增加和骨小梁模糊，即而出现死骨，死骨吸收后出现透光空洞。

松质骨边缘型结核：早期骨质疏松，即而溶骨性破坏，边缘缺损。

密质骨结核：可见髓腔内不同程度的溶骨性破坏区和骨膜性新骨生成。

2．单纯滑膜结核

关节周围软组织肿胀，邻近骨骼骨质疏松，关节间隙呈云雾状模糊不清。如关节腔积液多，则间隙增宽。青少年患者中的慢性滑膜型结核，患侧骨骺可增大。

3．全关节结核

其主要X线征象为关节肿胀，关节附近骨质萎缩，骨小梁稀疏，关节边缘局限性破坏凹迹，或边缘不规则，随后关节软骨破坏，关节间隙狭窄或消失，或发生关节脱位，当出现寒性脓肿和窦道时，则可见关节周围软组织阴影及软组织局部内陷象，到后期可出现部分性骨性连接的关节强直样改变。

(三)实验室检查

1．血沉 血沉增快是结核病活动期的一种表现，魏氏法最快可达100mm以上，但不是特异性检查方法。

2．结核菌素试验 对于5岁以下未接种过卡介苗的患者早期诊断有帮助，5岁以上儿童多为阳性。但如出现强阳性也应予以重视。

3．结核菌培养 脓液结核菌培养一般阳性率在50%～60%，因此诊断率不高。

4．动物接种 阳性率高但条件复杂。

5．病理检查 可采用三种方法：(1)用粗针头吸取；(2)小切口活检；(3)手术探查采取标本。诊断率较高。

【鉴别诊断】

1．类风湿性关节炎 一般系多发并可见于手足小关节，而结核病小关节少见。类风湿性关节炎常见于40～50岁绝经期妇女，此年龄结核病的发病率已明显下降。类风湿性关节炎关节积液不发生浑浊和脓性变，而且从不破溃。X线示关节面不出现较深的骨质破坏。

2．化脓性骨髓炎 急性期发病急骤，全身和局部症状明显，X线可见广泛骨质破坏和大量新骨生成。慢性化脓性骨髓炎不易与结核区别，有时确诊需靠细菌学和病理学检查。

3．骨肿瘤 骨干结核需与尤文氏肉瘤相鉴别，椎体中心结核需与转移癌或网织细胞肉瘤做鉴别。指骨骨干结核需与内生软骨瘤做鉴别。

4．化脓性关节炎 急性化脓性关节炎不易与关节结核混淆，但当结核急性发作或化脓性关节炎转为慢性时，两者常不易区别，可拍肺片或做关节液细菌培养以助鉴别。

5．夏科氏关节病 又称神经性关节病，受累关节明显肿胀，但无疼痛且活动受限不明显，关节穿刺液为血性。仔细检查可发现感觉及腱反射减退或消失。

6．嗜酸性肉芽肿 少见，好发于儿童及青年，多侵袭颅骨、肋骨、椎体或长骨干。X线以局限溶骨性破坏为主，血内嗜酸性细胞增多。

7．色素性绒毛结节性滑膜炎 多发于膝关节，发病缓慢。受累关节肿胀，但功能障碍不明显。血沉不快。病史长的X线可见股骨或胫骨内外髁有溶骨性破坏。穿刺液呈咖啡色，关节受限较少，一般活动不痛，病理活检可确诊。

8．骨脓肿 骨脓肿是一种低毒性，局限性骨髓炎，发病渐隐，常见于股骨下段和胫骨上段。X线可见局部溶骨性破坏，骨空洞形成，一般没有死骨，空洞壁稍硬化，周围可见骨膜新骨生成。

9．创伤性滑膜炎 需与单纯滑膜结核作鉴别，前者多见于青壮年，有明确的外伤史。患者无全身症状，血沉不快。X线片仅见软组织肿胀，骨疏松不明显。

10．血友病性关节病 遗传病，多见于男孩。病人有出血倾向，关节穿刺为血液。多次发作后X线片可见骨膜下血肿钙化，软骨萎缩，关节间隙狭窄，软骨下骨板致密不整齐，并有增生现象。

【治疗与预防】

(一)骨关节结核的治疗原则

提高治愈率，缩短疗程，尽可能保存关节功能。

1．单纯滑膜结核的治疗原则 早期采用全身和局部用抗结核药物为主的非手术疗法。成人大关节每次注射异烟肼200mg，链霉素1g，小关节如：肘、腕、踝注射量减半，儿童用药酌减。3个月为1疗程。若局部注射无效或病变继续发展，可行滑膜切除术。

2．单纯骨结核的治疗原则 如无明显死骨，病灶离关节又远，近期无侵入关节危险者，可行上述非手术疗法，还要定期穿刺吸脓并注入抗结核药物。如保守治疗无效，病灶靠近关节，或局部有明显死骨及窦道经久不愈者可行病灶清除。

3．早期全关节结核的治疗原则 为阻止病变发展，保护关节功能，如无手术禁忌证应尽快实行滑膜和病灶清除术。手术要点：病灶清除必须彻底、尽可能不破坏关节的稳定性。

4．晚期全关节结核的治疗原则 此期关节已破坏，可行保守治疗，如无效可行病灶清除术。成人则可根据情况不同而选用关节融合术、切除术、成形术。

(二)非手术治疗

1．全身治疗

(1)休息，制动，加强营养及一般支持疗法：休息要适当，除一般情况欠佳，体温较高，截瘫或椎体不稳定的病人外，大都不必严格卧床。营养则应注意补充热量、蛋白质、鱼肝油和维生素B、C等。对贫血患者可给予铁剂，维生素B12及叶酸等。必要时应间断输血，每周1～2次，每次100～200ml。肝功能不好的需进行保肝治疗。混合感染者则应根据药物敏感实验，给予相应的抗生素治疗。

(2)抗结核药物的应用

一线药物：

异烟肼：成人100mg口服，每日3次，儿童每日可口服或肌注10～20mg／kg。

链霉素：成人每日1g，分1～2次肌注。间断用药可隔日1g或每周2g。

儿童：20～40mg／kg／日分次肌注。

对氨柳酸：6～12g／日，分3～4次口服。

二线药物：

利福平：成人600mg／日，1次口服。儿童口服10～20mg／kg／日，不超过600mg／日。

卡那霉素：每日1g，分两次肌注。

硫异烟胺：每日0．4～0．6g，分3～4次口服。

氨硫脲：每日75～100mg，分3～4次口服。

为避免耐药性的产生，以两到三种抗结核药物应用为佳。一般病人成人每日口服异烟肼3次，每次100mg，链霉素每日或隔日一克，肌肉注射。3～6个月后，可改为异烟肼和对氨柳酸同服，后者每日10g，分3～4次口服。抗结核药物通常需连续应用1～2年。

(3)中医内治法

早期：阳和汤加减，方为：熟地25g，白芥子15g，炮姜炭15g，麻黄12g，甘草10g，肉桂20g，鹿角胶15g(烊化冲服)。

中期：托里排脓汤加减，方为：人参15g，炒白术20g，穿山甲20g(炒研)，白芷15g，升麻12g，甘草节10g，当归15g，黄芪30g，皂角刺15g，青皮10g。

后期：六味地黄丸+大补阴丸+四君子汤加减。

2．局部治疗

(1)卧床休息，采用牵引、石膏或夹板局部制动。

(2)脓肿穿刺吸出。

(3)局部注射抗结核药物。

(4)中医外治法。

①早期：用回阳玉龙膏，或阳合解凝膏掺桂麝散，局部外敷。

回阳玉龙膏方为：草乌(炒)、军姜(煨)各90g，赤芍、白芷、南星(煨)30g，肉桂15g。研细末，热酒调敷。

阳和解凝膏方为：鲜大力子根、叶、梗1500g，鲜白凤仙梗120g，川芎30g，川附、桂枝、大黄、当归、肉桂、草乌、地龙、僵蚕、赤芍、白芷、白蔹、白及、乳香、没药各60g，续断、防风、荆芥、五灵脂、木香、香橼、陈皮各30g，苏和油120g，大麻油5000g。

用法：白凤仙熬枯去渣，次日除乳香、没药、苏合香油外，余药俱入锅煎枯，去渣分份。每油500g加黄丹210g，熬至滴水成珠，不粘指为度。撤锅加乳没、苏合油搅拌，半月后可用。

桂麝散方为：麻黄15g，细辛15g，肉桂30g，牙皂10g，半夏25g，丁香30g，生南星25g，麝香1．8g，冰片1．2g(研细末外用)。

②晚期：脓肿外溃或窦道形成时可用五五丹、七三丹药线插入引流。如窦道久不愈合，可用三品一条枪或白降丹插入。

五五丹方为：熟石膏、升丹各等分(研极细末，掺于疮口中)。

七三丹方为：熟石膏七份，升丹三份。

三品一条枪方为：白砒45g，明矾60g，雄黄7．2g，乳香3．6g。

用法：将砒、矾两物研成细末，入小罐内，煅至青烟尽，白烟起。放置一晚，取出研末，再加雄黄、乳没两药，研成细末，厚糊调稠，搓条如线，阴干备用。(禁内服)

成人大关节每次注射异烟肼200mg，链霉素1g，小关节如：肘、腕、踝注射量减半，儿童用药酌减。3个月为1疗程。

(三)手术治疗

病灶清除术，病灶外植骨融合术，矫正畸形和功能重建术。

在药物和其他治疗的配合下，可行病灶清除术以缩短疗程，提高治愈率。手术可清除死骨、脓肿、干酪组织、坏死的椎间盘，切除肥厚的滑膜组织，凿除硬化骨腔洞壁，切除纤维化的瘘管。为能保存部分或全部关节功能，纠正畸形，保持关节稳定，可根据需要进行关节融合或椎体前路植骨，有脊髓压迫要同时进行减压。局部病灶已治愈，关节仍能活动但处于非功能位时，可行截骨术矫正畸形。晚期关节严重破坏或已强直时可行关节融合术。

1．手术指征

(1)病灶内有较大死骨，不能自行吸收者。

(2)病灶内或其周围有较大脓肿不能自行吸收者。

(3)单纯滑膜结核，非手术治疗一到两个疗程无效者。

(4)单纯骨结核，有穿破到关节内的可能。

(5)晚期全关节结核，久治不愈有严重功能障碍。

(6)脊柱结核有脊髓压迫，出现截瘫症状。

(7)经久不愈的窦道或瘘管。

2．术前准备

(1)选用有效的抗结核药物，一般用药三到四周。

(2)积极改善患者体质，加强营养，纠正贫血。

(3)混合感染的急性期不宜手术。

3．术后处理

卧床制动(根据手术类别及结核部位而有所不同)，继续使用抗结核药物，全身情况的恢复和营养同术前准备。

4．治愈标准

(1)全身方面：一般情况好，体温不高，血沉正常或接近正常。

(2)局部方面：局部不痛，不肿，无脓肿、窦道。

(3)X线所见：软组织不肿，脓肿消失或钙化，死骨已被取出、吸收或替代。

(4)起床活动一年后，或参加工作半年后，仍保持以上三个条件者即为治愈。

(四)预防

日常生活应加强营养，给予可口易消化的食物，避免偏食。乳类，蛋类，鱼、肉、青菜、水果都可用。粗粮中的乙种维生素较多，故应多食粗粮。平时注意适当进行体育锻炼，避免过度劳累及生活不规律，增强抵抗力。

儿童时期的预防应以注射卡介苗为主。