临床检查

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《整骨手册》第32页（3510字）

一、问诊：问诊内容要系统全面、重点突出，一般包括下列各点：

(一)受伤发生的时间、经过，暴力种类(坠落、平地、跌倒、车撞、机器轧绞、重物打击、扭转等)及受伤时的姿势和受伤部位，如高处坠落，系臀部还是足跟部先着地，躯干屈曲位还是伸展位；平地跌倒时，肢体位于何种姿势，何处先接触地面；如系重物打击，则须问明该物之性质、形状、重量等。

(二)受伤后有无昏迷，多少时间后苏醒，醒后有无再昏迷等。如有，则提示伴有颅脑损伤。

(三)受伤后的急救和运送方式，曾接受过何种治疗。

(四)有无憋气、呕吐、腹痛、尿血等。

(五)受伤前身体健康情况，伤前患部有否疼痛及肿胀，关节有无动作不便或其他病症，有否慢性疾病，如肝病、肾病、糖尿病、肿瘤、癫痫、高血压、营养性疾病等，已婚妇女还应问明是否怀孕或有否乳婴，以分析是否系病理性骨折。

(六)过去有无骨折脱位史，本次脱位是第几次。

(七)如属开放骨折或脱位，应问出血多少，如何保护伤口，止血带上了多少时间，有无骨断端穿出伤口而重新纳回等。

(八)损伤部位以下肢体有否感觉障碍和功能障碍等。

二、望诊：望诊不仅要求能够看出局部明显的异常，并且要善于辨别全身的改变。在望诊中，不要只在显露一小部分区域作观察，因骨折是影响全身的创伤，往往可以同时牵涉几个部位，亦常同时合并颅脑、内脏等损伤，故望诊时必须显露足够的范围，以防漏诊。作者曾遇有9例股骨干骨折伴髋关节脱位，因检查不全面而被漏诊的教训。

(一)望全身：首先要望神色是否正常，有否昏迷或烦躁不安，面部有否瘀血斑，瞳孔大小是否相等，耳鼻有无出血或脑脊液流出，面色是否苍白，唇有无青紫，呼吸有无异常等。通过一望，而知其病情之轻重。

(二)望局部：

1．肿胀或瘀斑：由于骨折后出血和软组织损伤可造成局部肿胀，肿胀的程度与暴力的轻重、骨折部位有关。浅部骨骼骨折，如肘部、踝部一般肿胀较重，且常出现张力性水泡。深部骨骼骨折外观一般肿胀比较轻，如股骨颈骨折，脊椎骨折等。老年人因组织张力减低，故肿胀多较广泛，如肱骨外科颈骨折，常出现全臂或同侧胸壁广泛肿胀及瘀斑。

2．如果局部有伤口，应观察伤口面积及深度，有否骨端外露和异物，有否活动性出血或浮动脂肪油滴。望后并用敷料包扎。

3．畸型：骨折移位可引起肢体出现成角、缩短或旋转畸型。

三、触诊：

(一)压痛点：局部压痛为骨折的重要症状之一，检查时，应由远端逐渐向骨折部位仔细触压，骨折处压痛的特点是在局部呈环形压痛，即绕骨折端一圈都有显着压痛，而扭挫伤的压痛点往往在肌肉上或关节间隙及韧带附着处。

(二)间接压痛：用于叩击骨的远端，在骨折处产生疼痛，叫间接压痛。如肱骨干骨折时在骨折远端沿纵轴叩击，可引起骨折部位的疼痛。又如肋骨和骨盆骨折时，行前后或左右挤压，可引起骨折部位的疼痛。尤其是肋骨与肋软骨交界处的骨折，从X照片上不易看到骨折线，可利用间接压痛检查法协助诊断。

(三)假关节活动：骨折后，由于骨骼连续性发生中断，故在骨折处，可出现骨骼纵轴方向的异常活动，此称为假关节活动(图2～1)，是骨折的确实体征。

图2～1 尺桡骨骨折后前臂假关节活动

(四)触脉：四肢骨折病人要常规触摸桡动脉和足背动脉，特别肱骨髁上和膝关节部损伤，应列为常规，如触不到脉搏，则说明有血管损伤之可能。

四、听诊：

(一)骨擦音：骨擦音是由两骨折断端移动时发生摩擦而产生的音响，也能用手触得这种感觉，是为骨擦感，它是诊断骨折的可靠体征。检查时，医者可用两手分别握远近骨折段，作侧向活动，即可产生骨擦音或骨擦感，但这样可增加局部损伤和病人痛苦，因此，这种检查法只允许在诊断不明确的时候，作为补充的检查方法之一，当骨折诊断已很明确，如局部已有明显畸型或经X线证实时，则不应作骨擦音或骨擦感的常规检查。

(二)骨传导音：当骨骼正常时，在骨骼之一端隆起处进行叩击，同时用听诊器在另一端可听到叩击音，这种声音是沿骨骼传导的，如某处骨骼的连续性中断，则其传导的音量及速度皆会发生改变。根据这种特点进行检查，亦可判断有无骨折存在。如检查上肢时，可将听诊器放在胸骨柄上，在桡骨茎突或肱骨内上髁处进行叩击(图2～2)；下肢骨折，听诊器可放在耻骨联合的上方，在股骨内、外髁或胫骨内踝进行叩击，并做两侧对照检查，骨折侧传导音调比健侧低、速度慢。

图2～2 上肢骨折骨传导音检查法

五、切诊：伤科切诊，主要指切脉，通过切脉了解机体内部气血、虚实、寒热等变化，以确定内外兼治的治则。肢体伤于外，气血伤于内，伤骨病人脉象必然有所变化，医生必须善于审其脉理，辨证分期，以施补泻，注意整体治疗。伤骨病人脉象纲要，主要可归纳为：

(一)瘀血停积多实症，脉宜坚强而实，不宜虚细而涩。洪大者顺，沉细者恶。

(二)亡血过多者多为虚症，脉宜虚细而涩，不宜坚强而实；沉小者顺，洪大者恶。

(三)六脉模糊者，预后恶。

(四)外证重，脉来缓和有神者预后好。

(五)重伤剧痛者，脉弦紧，偶出结代非恶候。

六、伤科辨证：人体是一个统一的整体，不同的体表由不同的内脏分工主宰。骨折是一种较严重的创伤，能引起全身一系列的病理生理反应。明代薛立斋着《整体类要》序文中记载：“肢体伤于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和，岂可纯任手法，而不求之脉理，审其虚实，以施外泻哉。”这充分说明，对处理伤骨病人，决不能只重视局部而忽略整体，必须运用四诊八纲进行辨证施治。

(一)全身症状：

1．血瘀气滞：除发热外，常有口渴、口苦、心烦、便秘、夜寝不安。初期脉象多见浮、数、弦、紧，舌质多红，舌苔以黄腻或薄白多见。

2．失血或体虚：常有头晕、心悸、气促。脉相初期多见芤、涩。舌淡红，苔薄白。

(二)治疗分期及治则：

1．初期(活血生新期)：筋骨脉络受损．血肿形成，结滞不散，气血流通受阻，出现肿痛，内则气血瘀滞，故有发热，但一般不超过38℃，多表现为实证，舌苔较厚，脉洪有力。

根据血不活，瘀不去，瘀不去则骨不接之学说，治则应以活血去瘀，消肿止痛为主。

2．中期：肿胀瘀阻渐趋消失，骨尚未连接，气血已虚，瘀虽消而未尽，临床多表现为虚实夹杂。治则用攻补，即补益肝肾，接骨续筋。

3．后期：筋骨气血虚弱，多见虚证，因筋伤内动于肝，骨伤内动于肾，故宜调补肝肾，强筋壮骨。