髋关节脱位
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《整骨手册》第361页（4037字）
髋关节脱位多由于强大的暴力所致，根据移位方向，可分三型：
一、后脱位：最多见。多由间接暴力所致，当髋部在屈曲内收位时，遭到沿股骨纵轴向上的间接暴力，或弯腰位时骶髂部遭到向前冲击的暴力，股骨头冲破后上方关节囊，脱出在髂坐骨连线的后方(图13～22)。
图13～22 髋关节后脱位
二、前脱位：少见。髋关节屈曲外展、外旋位，沿股骨纵轴上传的暴力或暴力直接撞击大粗隆后侧，使股骨头冲破前方关节囊脱出，在髂坐骨连线的前方。
三、中心型髋脱位：最少见。多由直接暴力自外侧撞击大粗隆，使股骨头冲破髋臼底而脱于盆腔。
【症状及诊断】 伤后髋部疼痛、肿胀，伤肢功能障碍，有明显畸形。如为前脱位，腹股沟处触之有空虚感，臀部隆突，在髂坐骨连线的后方可扪及股骨头，下肢呈轻度屈曲、内收、内旋畸形。如为前脱位，腹股沟区饱满，可在闭孔或耻骨升支部附近扪及股骨头，下肢呈外旋、外展、屈髋畸形；如为中心型髋脱位，大粗隆低平，有时不易摸到，下肢呈外展轻度屈髋畸形，X线检查能明确脱位类型及有否合并骨折。少数后脱位病例可能合并有髋臼后缘骨折和坐骨神经损伤，应注意检查。
【整复方法】 髋关节周围有坚强的韧带和丰厚的肌肉，必须有良好的麻醉，使肌肉松弛，否则易造成复位失败。一般可用腰麻或硬脊膜外麻醉，对精神紧张或小儿可给全麻。
一、新鲜髋脱位：
(一)后脱位复位法：
1．屈髋拔伸法：伤员仰卧。助手双手抵住两侧髂前上棘，固定骨盆。术者立于伤侧，使伤肢屈髋屈膝90度，一手握踝上，一手用肘窝部套住伤肢腘窝部，逐渐用力向上提拉并缓慢地内外旋转股骨，如听到有明显的滑动响声，即已复位，然后将伤肢伸直并外展。
2．过屈回旋法：如经上述手法不能复位，可在上述手法牵引下，将大腿内收、内旋，使股骨头与髋臼后上缘分离，随后将髋部过度屈曲(应使大腿前侧紧贴腹壁)，使股骨头向前下方滑移，然后逐渐外旋、外展伤肢，并逐渐伸髋、伸膝，当听到滑响声，即表明已复位，将伤肢伸直并外展。此法操作过程，伤肢移动的方向类似“?”号，左侧复位时为“?”形，右侧复位时为“
”形(图13～23)。
图13～23① 髋关节后脱位过屈回旋复位法(屈髋屈膝牵引)
图13～23② 髋关节后脱位过屈回旋复位法(髋部内收内旋过度屈曲)
图13～23③ 髋关节后脱位过屈回旋复位法(外旋外展伤肢)
图13～23④ 髋关节后脱位过屈回旋复位法(伸髋伸膝)
(二)前脱位复位法：
1．屈曲搬拉法：伤员仰卧位。一助手固定骨盆，另一助手在远侧一手握踝上，另一手用肘窝部套住伤肢腘窝，使髋、膝各屈90度向上牵拉，术者立于伤侧，双手握持大腿根部，用力向外侧拔拉，迫使股骨头进入髋臼(图13～24)。
图13～24 髋关节前脱位复位方法(屈曲搬拉法)
2．回旋法：上述手法复位不成功者可用本法。伤员仰卧位，助手固定骨盆，术者立于伤侧，一手握伤肢踝上，另一手前臂套住腘部，屈髋膝90度向上牵拉，在持续牵引下，先将大腿外旋、外展，然后使髋膝过度屈曲，继而内收、内旋，并缓缓将髋膝伸直，如听到滑响声，即已复位。此法与伤员对侧耳轮方向类似，又称对侧“耳”形复位法，因损伤较大，临床很少应用。
(三)中心型脱位复位法：单纯手法复位不易成功，可用大粗隆加胫骨结节联合持续骨牵引复位。伤员仰卧位，患侧臀部垫高30度，在无菌操作下，于股骨大粗隆由前向后打入一个3毫米粗之不锈钢针，于胫骨结节部打一个钢针，将伤肢置于折迭牵引架上，通过床边和床尾滑轮进行持续牵引(图13～25)。大粗隆牵引方向应大于颈干角，一般为135～145度，重量6～8公斤，胫骨结节牵引重量5～6公斤。一般在2～3天内即能复位。复位后可改为3～4公斤的维持重量，一般需持续牵引4～6周。
图13～25 中心型髋关节脱位持续牵引复位方法
二、陈旧性髋脱位复位法：对三个月以内病例，均可试用手法复位，如手法得当，多可复位。作者曾遇一例时间超过六个月获得成功，文献记载有17个月的陈旧性髋脱位手法复位获得成功。具体方法可分三步：
(一)牵引舒筋：将伤肢置于牵引架下，屈髋45度，屈膝50度，用胫骨结节持续牵引，开始重量为6～8公斤，逐渐增加到15公斤。牵引期间每日将髋部上下、前后、内外推拉摇转1～2次，每次10～15分钟，使周围粘连松解，待股骨头被牵至髋臼平面时(一般约需两周左右)方可开始复位。
(二)扳拉摇转：在腰麻下，伤员取仰卧位。用折迭四层的床单，经骨盆前侧与床两边挡板固定骨盆，用折迭八层的床单，套于会阴部，绕过健侧肩部，固定在床头挡板上，一助手双手固定骨盆，另一助手立于伤侧，一手握踝上，另一手肘窝部套住腘窝部，术者立于伤侧，双手握持大腿中、上段。在术者统一指挥下，牵拉、内收、外展及往返回旋摇转，直到粘连被完全松解。如为后脱位，股骨头可以不费力地牵到髋臼的后上缘，如为前脱位，股骨头可以不费力地牵到髋臼前上缘。达到以上标准后，再按新鲜脱位手法整复步骤进行复位。
(三)回旋剥离：陈旧性髋脱位髋臼内多被增生组织所填充，使股骨头不能完全进入髋臼，因此在复位后，应往返摇转，利用股骨头的推顶挤压进行剥离，以使股骨头完全纳入髋臼。继续胫骨结节牵引3～4周，重量2．5～3．5公斤。
【固定方法】
一、皮肤牵引：
(一)器材：同皮牵引。
(二)方法：后脱位保持髋外展30度，前脱位伤肢维持在轻度内收、内旋位。牵引重量3～4公斤。
(三)固定时间：一般3～4周，如合并髋臼骨折，则需5～7周。
二、外展板固定：
(一)器材：外展板1块、纱布衬垫、绷带等。
(二)方法：后脱位，将伤肢及髋部放好衬垫，外展30度，外展板置于伤肢外侧，上端平肋缘下，用绷带包扎固定。前脱位可用一木板固定伤肢于伸直位，保持轻度内收、内旋位即可。
(三)固定时间：一般三周，如合并髋臼骨折，则须固定6～8周。
【注意事项】
一、髋脱位复位后，即可进行足踝伸屈活动。一周后，可在牵引下伸屈膝关节，但范围不宜超过20度。两周后带牵引伸屈髋关节，范围不宜超过20度。如无合并骨折，3～4周后即可坐起活动，五周后扶双拐下床不负重活动。3～4月后经追踪观察，股骨头无缺血坏死时，始可自由负重走路，如合并有髋臼骨折，去牵引和离床活动时间要延长两周。
二、注意观察伤肢血液循环，固定期间，后脱位要防止髋关节内收、屈曲，前脱位要防止外展、外旋，以免产生再脱位。
三、髋关节后脱位经常合并有髋臼后上缘骨折，对骨片进入关节腔造成手法复位失败者，可切开复位。
四、陈旧性髋脱位手法复位常常需要做数小时的扳拉剥离才能使粘连完全松解，术者要持有仔细认真和必胜的信心，以柔和的手法，用力要由小到大，由弱到强，不可操之过急，防止人为造成股骨颈骨折。
【附】 髋关节脱位合并髋臼后缘骨折切开复位术
在硬膜外麻醉下，伤员侧卧，患侧在上，取髋关节后侧入路，切口起自髂后上棘外5～6厘米，沿臀大肌纤维走行方向切至股骨大粗隆，然后再沿股骨轴线向下延长切口7厘米，逐层切开，将臀大肌在阔筋膜附着部向下切开，并向内下翻开，显露并保护坐骨神经，内旋左大腿，切断外旋小肌群(梨状肌、闭孔内肌、孖上、孖下肌)，并向内侧拉开显露后侧关节囊，沿破裂的关节囊口进入髋臼，清除臼内血块及增生组织，先将股骨头复位于髋臼，如髋臼后缘骨折块很小，不影响髋关节稳定性，可将骨块摘除，如骨块较大，可用一枚螺丝钉固定。缝合切口，无菌敷料包扎，术后皮牵引四周，之后扶双拐不负重活动，骨折愈合并经观察无股骨头缺血性坏死时，方可负重行走。