二尖瓣脱垂综合征
出处:按学科分类—医药、卫生 北京出版社《中医心病诊断疗效标准与用药规范》第54页(4387字)
二尖瓣脱垂综合征系指心室收缩时二尖瓣翻入左心房内,并造成二尖瓣关闭不全而引起的一系列临床综合征,又称二尖瓣喀喇音-杂音综合征、Barlow综合征、松弛性二尖瓣综合征、二尖瓣黏液样变性等。该病属中医“胸痹”、“心悸”、“郁证”、“厥证”范畴。
1 诊断标准
1.1 病名诊断
1.1.1 临床表现:胸痛、心悸、气短、乏力、倦怠、焦虑、神经精神症状、晕厥、先兆晕厥。
1.1.2 发病特点:间歇性、反复性、一过性为特点。
1.1.3 诱发因素:气候变化,劳累过度,情绪刺激。
1.1.4 检查项目
超声心动图:是诊断二尖瓣脱垂的重要方法。在M型超声心动图上,二尖瓣脱垂的特征是CD段呈“吊床样”改变。在二维超声心动图上,根据心尖四腔图可分:轻度脱垂,前叶及(或)后叶轻度脱入左房,但关闭点在二尖瓣环水平以下;中度脱垂,前叶及后叶中度脱入左房,其关闭点在二尖瓣环水平;重度脱垂,前叶及(或)后叶明显脱入左房,其关闭点在二尖瓣环水平之上。在彩色多普勒中,可显示二尖瓣回流的存在。
心电图检查:约1/3患者有心电图异常,但均为非特异性。常见为Ⅱ、Ⅲ、aVF或V4~6导联上T波低平、双相或倒置,或伴有ST段改变(轻度抬高或压低)。个别Q-T间期延长,有明显U波。心律失常多见,以室性或房性早搏、室性心动过速、室上性心动过速为主。
左心室造影:左前斜位是显示二尖瓣后叶脱垂和二尖瓣关闭不全的最佳位置;脱垂的二尖瓣如同一个从侧面看的“油炸圈饼”,前叶向前上脱垂,后叶向后下脱垂;如出现前后两个圆形隆起,可诊断为两瓣叶脱垂。
心电图:可显示收缩期喀喇音及收缩期杂音;减小左室容积(站立、Valsalva试验)或减小后负荷(亚硝酸异戊酯、异丙肾上腺素)可使喀喇音靠近第一心音,而收缩期杂音更响更长;增加左室容积(下蹲、紧握手)或增加后负荷(美速克新明、阿拉明)可使喀喇音靠近第二心音,而收缩期杂音变短而柔和。
1.2 分类诊断
1.2.1 分型(根据病因)
二尖瓣黏液样变性:瓣膜内酸性黏多糖大量聚集破坏了瓣膜的结构,形成气球样肥大,致使腱索、乳头肌承受较大的拉力而形成二尖瓣脱垂。
心肌病变:使局限性心肌收缩异常而致二尖瓣脱垂。
冠心病:乳头肌供血不足而致收缩力下降造成二尖瓣脱垂。
1.2.2 分期(暂缺待补)
1.2.3 分级(暂缺待补)
1.2.4 分度(根据超声心动图)
轻度脱垂:前叶及(或)后叶轻度脱入左房,但关闭点在二尖瓣环水平以下。
中度脘垂:前叶及后叶中度脱入左房,其关闭点在二尖瓣环水平。
重度脱垂:前叶及(或)后叶明显脱入左房,其关闭点在二尖瓣环水平之上。
1.3 证类诊断
1.3.1 气阴两虚,心神不宁证(ZYVY30)
主症:心悸气短,头昏乏力,失眠多梦。
兼症:心烦不宁,自汗盗汗,动则加重。
舌脉:舌质淡红或舌红少苔,脉细弱或细数。
1.3.2 肝肾阴虚,心火偏旺证(ZZGS40)
主症:心悸失眠,五心烦热,口干欲饮。
兼症:眩晕耳鸣,腰酸腿软,男子遗精,女子月经不调。
舌脉:舌红少津,脉细数。
1.3.3 气滞血瘀,心脉阻痹证(ZYVXK0)
主症:胸闷心痛,痛有定处,心悸怔忡。
兼症:憋气不舒,脘腹胀满,喜叹息。
舌脉:舌质紫暗,或有瘀点、瘀斑,脉涩或结代。
2 疗效标准
2.1 综合评定
显效:症状、体征基本消失,心电图、X线检查、超声心动图检测基本正常。
有效:症状、体征好转,心电图、X线检查、超声心动图检测有所好转。
无效:症状、体征、心电图、X线检查、超声心动图检测均无改善。
加重:症状、体征、心电图、X线检查、超声心动图检测均较前加重。
2.2 证候计分评定
2.2.1 计量评分
4分:胸痛、心悸、气短、焦虑、神经精神症状、舌脉等证明显,经常持续出现,影响工作和生活者。
3分:上证经常出现,不影响工作和生活者。
2分:上证间断出现,不影响工作和生活者。
1分:上证偶尔出现,不影响工作和生活者。
0分:上证消失者。
2.3 疗效评定
显效:症状全部消失,积分为0或治疗前后证候积分之差≥70%者。
有效:治疗前后证候积分之差≥50%而<70%者。
无效:治疗前后证候积分之差<50%者。
加重:治疗前后证候积分超过治疗前者。
3 分证论治
3.1 气阴两虚,心神不宁证
治法:益气养阴,宁心安神。
主方:生脉饮(《内外伤辨惑论》)加味。
药物:人参10g 黄芪15g 麦冬12g 五味子10g 酸枣仁10g 炙甘草10g 柏子仁10g 合欢皮10g 生龙骨30g 生牡蛎30g
3.2 肝肾阴虚,心火偏旺证
治法:滋阴养液,清心降火。
主方:一贯煎(《柳州医话》)合酸枣仁汤(《金匮要略》)加减。
药物:沙参15g 麦冬12g 当归10g 生地15g 茯神10g 甘草6g 白芍12g 丹参30g 酸枣仁12g 知母10g 栀子10g
3.3 气滞血瘀,心脉痹阻证
治法:宽胸理气,活血通痹。
主方:血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。
药物:当归12g 赤芍10g 川芎10g 桃仁10g 红花6g 丹参30g 降香10g 柴胡10g 枳壳12g 川厚朴10g 全瓜蒌30g 甘草6g
4 成药应用
4.1 气阴两虚,心神不宁证
4.4.1 福人牌滋心阴口服液:滋补心阴,活血止痛。1次2支,每日2次,疗程4周。
4.2 肝肾阴亏,心火偏旺证
4.2.1 玛奇卡牌杞菊地黄胶囊:滋肾补肝,1次2粒,每日2次,疗程4周。
4.3 气滞血瘀,心脉阻痹证
4.3.1 华南牌心痛舒喷雾剂:活血化瘀,凉血止痛。舌下按压3下含服。
4.3.2 天士力牌复方丹参滴丸:活血化瘀,理气止痛。1次10粒,口服或舌下含服,每日3次,疗程4周。
4.3.3 华西牌乐脉颗粒:活血化瘀,养血通脉,行气止痛。1次2包,每日2次,疗程6周。
4.3.4 以岭牌通心络胶囊:益气活血,通络止痛。1次4粒,每日3次,疗程4周。
4.3.5 地奥牌地奥心血康胶囊:活血化瘀,行气止痛。1次2粒,每日3次,疗程4周。
4.3.6 昆药牌血塞通注射液:活血,和血,止痛。1次10~20mg稀释后静滴,每日1次,疗程2周。