血栓闭塞性脉管炎
出处：按学科分类—医药、卫生 北京出版社《中医心病诊断疗效标准与用药规范》第130页（5790字）
血栓闭塞性脉管炎是一种以周围血管炎症和闭塞为特点的疾病，主要累及四肢中动脉、小动脉、小静脉，尤以下肢为甚。绝大多数患者为青壮年吸烟者。该病属中医“脱疽”范畴。
1 诊断标准
1．1 病名诊断
1．1．1 临床表现：疼痛是本病最突出的症状。初起行走一段路程后，出现足部或小腿胀痛，休息片刻能缓解，再行走后又出现疼痛，称之间歇性跛行。随着病情的发展，出现静息痛，程度剧烈，以夜间为甚，患者常屈膝抱足而坐。同时出现患肢发凉，怕冷，对外界寒冷敏感，随着病情发展加重，患肢出现针刺烧灼、麻木等异常感觉。
1．1．2 发病特点：缓慢起病。
1．1．3 诱发因素：吸烟、寒冷、潮湿、外伤、感染、营养不良。
1．1．4 检查项目：多普勒超声检查为必备的常规检查。监听器中动脉搏动声降低消失，示波器上示动脉血流波幅降低或呈直线状。新型彩色多普勒超声并可显示病变动脉形态，确定病变位置和范围，可作定性定位诊断。皮肤温度测定亦为常规检查，在室温(15℃～25℃)条件下，肢体温度较对侧相应部位下降2℃以上，显示该侧肢体供血不足。
参考检查项目有红外线热象图、肢体阻抗血流图检查、节段性测压和应激试验、动脉造影、甲襞微循环检查、血液流变学检查、活动平板或脚踏车运动试验。
1．2 分类诊断
1．2．1 分型(暂缺待补)
1．2．2 分期
第一期(局部缺血期)：主要表现为患肢麻木、发凉、酸胀和间歇性跛行。足背动脉或(和)胫后动脉搏动减弱或消失，可伴有游走性血栓性静脉炎。
第二期(营养障碍期)：除第一期的临床表现外，患肢缺血性疼痛由间歇性跛行转为静息痛。并出现患肢营养障碍，如见皮肤干燥、无汗，皮色苍白、瘀紫或潮红，趾甲增厚、变形，汗毛脱落，小腿肌肉萎缩等。
第三期(组织坏死期)：除第一、第二期临床表现外，患肢出现缺血性溃疡、坏疽。开始为干性坏疽，继发感染后转为湿性坏疽。
1．2．3 分级
Ⅰ级：坏死、坏疽局限于足趾或手指。
Ⅱ级：坏死、坏疽延至足背或足底，超过趾指关节(手部超过掌指关节)。
Ⅲ级：坏死、坏疽延至踝关节或踝关节以上(手部超过腕关节以上)。
1．2．4 分度
轻度：一期Ⅰ级，二期Ⅰ级。
中度：二期Ⅱ级，一期Ⅱ级。
重度：二期Ⅲ级，Ⅲ期。
1．3 证类诊断
1．3．1 寒湿阻络证(ZBHM80)
主症：患指(趾)喜暖怕凉，麻木疼痛，遇冷痛剧。
兼症：肤色苍白冰冷，小腿酸胀，间歇性跛行。
舌脉：舌质淡或暗，苔白腻，脉沉细，趺阳脉减弱或消失。
1．3．2 血脉瘀阻证(ZYX360)
主症：患趾(指)酸胀疼痛加重，下肢沉重。
兼症：肤色暗红，下垂时明显，可伴游走性红斑、结节、肌肉瘦削。
舌脉：舌质暗红或有瘀斑，苔白，脉弦或涩，趺阳脉搏动消失。
1．3．3 热毒伤阴证(ZBRDG0)
主症：皮肤干燥，毫毛脱落，肌肉萎缩瘦削，肢端干性坏疽。
兼症：趾(指)甲增厚变形，身有低热，精神萎靡，纳呆食少。
舌脉：舌质红，苔黄，中间苔剥，脉弦细数。
1．3．4 湿热毒盛证(ZBMRV0)
主症：患肢疼痛剧烈，昼轻夜重，喜凉怕热，局部皮肤紫暗、肿胀、溃烂。
兼症：发热，疮面不鲜，气秽，口渴引饮，便秘。
舌脉：舌质红、苔黄腻，脉弦数。
1．3．5 气血两虚证(ZYVX30)
主症：患肢坏死组织脱落后，疮面久不收口，脓液稀薄，肉芽暗红或色淡不鲜。
兼症：肢体乏力，精神倦怠，短气懒言，面色萎黄。
舌脉：舌质淡体胖，苔薄白。
2 疗效标准
2．1 近期疗效标准
显效：临床症状明显改善，肢体疮面愈合或接近愈合，肢体末梢血液循环障碍及血流图均有改善，步行速度100～120步／min，能持续步行约500m左右。
有效：临床症状减轻，肢体疮面接近愈合，肢体末梢血液循环障碍及血流图略有改善，步行速度100～120步／min，能持续步行约300m左右。
无效：治疗1个疗程后症状及体征无改善。
加重：病情继续发展者。
2．2 远期疗效标准(1年以上)
显效：能持续步行500～2500m，步行速度100～120步／min，能进行一般非体力劳动为主的工作，受累后天气变化及寒冷时仍有轻度临床症状。
有效：能持续步行500～2500m，步行速度100～120步／min，有轻度临床症状，但病情稳定无发展。
无效：缺血症状比较明显，有时有破溃，甚至发生溃疡及坏死。
加重：经继续治疗无效而截肢者。
2．3 证候计分评定
2．3．1 计量评分
2．3．1．1 综合证候
4分：持续疼痛，肿胀、麻木、皮肤颜色紫暗、趾甲变形、皮肤温度感觉障碍、舌脉异常等证影响工作和生活者。
3分：上证不影响工作和生活者。
2分：上证间断出现，不影响工作和生活者。
1分：上证偶尔出现，不影响工作和生活者。
0分：无疼痛或疼痛等其他证候消失者。
2．3．1．2 发热
2分：体温高于37．5℃。
1分：体温低于37．5℃。
2．3．1．3 坏疽
2分：湿性。
1分：干性。
2．3．2 疗效评定
显效：证候全部消失，积分为0或治疗前后证候积分差≥70%。
有效：治疗前后证候积分差≥50%而＜70%。
无效：治疗前后证候积分差＜50%。
加重：治疗后证候积分超过治疗前者。
3 分证论治
3．1 寒湿阻络证
治法：温阳散寒，活血通络。
主方：阳和汤(《外科证治全生集》)。
药物：熟地20g 鹿角胶(烊化)10g 肉桂10g 炙麻黄6g 白芥子12g 炮姜炭10g 桂枝10g 白芍15g 皂角刺6g
3．2 血脉瘀阻证
治法：活血化瘀，通络止痛。
主方：血府逐瘀汤(《医林改错》)。
药物：生地15g 红花15g 赤芍15g 炒枳壳6g 柴胡10g 桔梗6g 川芎15g 川牛膝10g
3．3 热毒伤阴证
治法：清热解毒，活血养阴。
主方：四妙勇安汤(《验方新编》)。
药物：当归30g 玄参30g 金银花30g 生甘草10g 连翘15g 蚤休15g 赤芍15g 白花蛇舌草30g
3．4 湿热毒盛证
治法：清热利湿，活血解毒。
主方：二妙散(《丹溪心法》)合仙方活命饮(《医宗金鉴》)。
药物：苍术15g 黄柏10g 川牛膝10g 金银花30g 白芷15g 炒山甲10g 当归30g 赤芍15g 皂角刺15g
3．5 气血亏虚证
治法：益气养血。
主方：归脾汤(《兰室秘藏》)合八珍汤(《太平惠民和剂局方》)。
药物：人参3g 炒白术15g 炙黄芪30g 全当归20g 茯苓15g 炙远志6g 陈皮10g 木香6g 白芍15g 川芎6g
4 成药应用
4．1 寒湿阻络证
4．1．1 曙光牌寒湿痹颗粒：温阳散寒，通络止痛。1次2袋，每日3次，疗程4周。
4．1．2 追风透骨丸：祛风散寒，通络止痛，1次30粒，每日3次，疗程4周。
4．2 血脉瘀阻证
4．2．1 999牌复方丹参注射液：活血化瘀，降气止痛。1次10～15ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。
4．2．2 昆药牌血塞通注射液：活血化瘀。1次10～15ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。
4．2．3 桂冠牌脉络宁注射液：活血化瘀。1次10～30ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。
4．3 热毒伤阴证
4．3．1 蒲公英牌安脑丸：清热解毒。1次2丸，每日2次，疗程4周。
4．4 湿热毒盛证
4．4．1 地坛牌清开灵注射液：清热解毒。1次20～30ml稀释后静滴。每日1次，疗程2周。
4．4．2 戎州牌穿琥宁注射液：清热解毒。1次60～80ml稀释后静滴。每日1次，疗程2周。
4．5 气血亏虚证
4．5．1 地奥牌地奥心血康胶囊：益气养阴，活血通络。1次4粒，每日3次，疗程4周。
4．5．2 登峰牌参麦注射液：益气养阴。1次10～60ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。