静脉血栓形成

出处：按学科分类—医药、卫生 北京出版社《中医心病诊断疗效标准与用药规范》第134页（6589字）

静脉血栓形成是指因血液淤滞、凝固性增加及静脉内膜损伤等因素导致静脉血管内腔炎症并伴有血栓形成的一类疾病。该病多见于40岁以上患者，其表现为患处肿痛，皮下可扪及条索状物，压痛，或病变远端静脉回流受阻、曲张。该病属中医“脉痹”范畴。

1 诊断标准

1．1 病名诊断

1．1．1 临床表现：皮下沿静脉走行出现条索状物，触痛明显，可伴局部红肿热痛，或红斑结节等，严重者导致站立行走困难。

1．1．2 发病特点：发病年龄以40岁以上居多。

1．1．3 诱发因素：感染、外伤、静脉给药、静脉插管、长期卧床、静脉曲张、产后及手术后恢复期、血液高凝状态、癌肿及消耗性疾病。

1．1．4 检查项目：静脉造影为必需。X线片常显示静脉内球状或蜿蜒状充盈或缺损，或静脉主干不显影，远侧静脉有扩张，附近有丰富的侧支静脉。另外血管超声检查对胫后静脉、腘静脉和股静脉部位阻塞有意义。

参考检查项目有静脉压测量(患肢静脉压升高，常大于20cm水柱；正常范围为6～12cm水柱)、放射性核素检查(放射性核素¹²⁵碘－纤维蛋白原摄取试验、高⁹⁹锝酸盐法)、血常规、血沉检查。

1．2 分类诊断

1．2．1 分型

1．2．1．1 浅静脉血栓形成

肢体浅静脉血栓：发生于四肢浅静脉。沿静脉走行出现疼痛、发红、肿胀、灼热，可触及硬结节，或硬性索状物，触痛明显，1～3周后病变自然消退，局部遗留有硬条索状物及褐色色素沉着，可经久不退。神经痛可持续更长一段时间。

胸腹壁浅静脉血栓：多见于女性，突然出现硬条索状物，位于腋前线或乳房与肋缘下，或剑突与脐之间，纵行，色红，与皮肤粘连，自然病程6周，以后可变为正常肤色，纤维性硬条索可持续数月。

游走性静脉血栓：发生于下肢浅静脉，以小腿浅静脉及足部浅静脉多见，也可发生在上肢。可出现痛性结节红斑或硬性条索状物，具游走性、反复发作等特点，局部炎症消退后，皮肤遗留色素沉着和硬条索状物。也可累及深静脉。

1．2．1．2 深静脉血栓形成

1．2．1．2．1 小腿肌肉静脉丛静脉血栓形成：可见小腿痛，或痉挛性疼痛，腓肠肌和足背压痛，足部背曲检查腓肠肌疼痛，小腿肌紧张，或痉挛感，在腓肠肌肌腹之间触及不固定结节，当足伸直和足趾向足背侧弯曲时小腿下部有痛感，有时可有交感神经张力过度增高之表现，如足背发绀，皮温降低，出汗过多等。腓肠肌周径轻度扩大，胫骨表面浅静脉可扩张而隆起。

1．2．1．2．2 髂股静脉与腘静脉血栓形成

化脓性：有寒战、持续性高热，可伴有血行感染的其他表现。

非化脓性：高热，患肢剧烈疼痛，沿受累血管径路及腹股沟处或整个下肢痉挛性或搏动性疼痛。但有时仅有肢体沉重感，股三角或腹股沟有触痛。肢体活动时症状明显加重，患者不敢行走或站立。可伴肢体水肿，轻者仅限于胫骨前部，重者波及整个下肢，肿硬而坚实。初起可见小腿紫绀，以后由于皮肤被牵拉和微血管受水肿液压迫而塌陷变为白色，患肢静脉回流严重障碍，皮肤呈深紫色，伴有紫斑或瘀斑样改变，局部动脉搏动减弱乃至消失，皮温降低，严重者可出现静脉坏疽。

1．2．2 分期

早期：病程短，皮肤表面仅留有索状物、结节及色素沉着。

中期：持续疼痛，静脉血栓反复发作。

晚期：静脉血栓反复发作，内科治疗不能缓解。

1．2．3 分级(暂缺待补)

1．2．4 分度

轻度：浅静脉血栓形成(肢体型及胸腹壁浅表性静脉血栓形成)。

中度：游走性静脉血栓形成，小腿肌肉静脉丛静脉血栓形成。

重度：深静脉血栓形成(髂股静脉与腘静脉血栓形成)。

1．3 证类诊断

1．3．1 湿热瘀阻证(ZBMRL0)

主症：患肢局部肿胀较甚，或红肿热痛，皮肤光亮边缘不清。

兼症：口渴不欲饮，尿赤，大便不爽。

舌脉：舌质红，苔黄薄腻，脉滑数或濡数。

1．3．2 气滞血瘀证(ZYVXK0)

主症：患肢胀痛，皮色暗红，按之则痛剧。

兼证：沿静脉走行可有条索状或串珠样结节。

舌脉：舌质暗，有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉弦或数。

1．3．3 气虚湿瘀证(ZYV090)

主症：患肢肿胀、酸麻沉重，乏力短气。

兼症：皮肤紫暗发硬，行走后加重，纳呆。

舌脉：体胖大，有齿痕，舌苔或薄或腻，脉沉细或缓。

1．3．4 脾肾阳虚证(ZZPS80)

主症：患肢发凉，腰膝酸软，乏力畏寒。

兼症：沉重，皮肤色暗，纳少，口不渴。

舌脉：舌质淡或淡暗，苔薄白脉沉细。

1．3．5 阴虚血瘀证(ZYYXA0)

主症：形体消瘦，腰膝酸软，五心烦热。

兼症：患肢肿痛，皮色紫暗，头昏目眩。

舌脉：舌质红，体瘦，无苔或少苔，脉细弦数。

2 疗效标准

2．1 综合疗效标准

显效：主要症状消失，主要理化检查指标基本正常。

有效：主要症状减轻，或发作间歇变长，主要理化指标有所改善。

无效：和治疗前相比，各方面均无改善。

加重：症状和理化检查指标反而恶化。

2．2 证候评分标准

2．2．1 计量评分

2．2．1．1 疼痛

5分：疼痛严重不能耐受，标尺数9～10。

4分：疼痛明显，经常持续出现，标尺数7～8，影响工作和生活者。

3分：疼痛明显，经常出现，标尺数5～6，不影响工作和生活者。

2分：疼痛时轻时重，标尺数3～4，间断出现，不影响工作和生活者。

1分：疼痛较轻，标尺数1～2，偶尔出现，不影响工作和生活者。

2．2．1．2 皮肤颜色

3分：色红赤者。

2分：色紫暗者。

1分：色暗红者。

0分：皮色不红者。

2．2．1．3 发热

5分：体温波动在39℃以上。

4分：体温波动在38．5℃～39℃。

3分：体温波动在37．5℃～38．5℃。

2分：体温波动在36．5℃～37．5℃。

1分：体温在36．5℃以下。

2．2．1．4 综合评定标准

4分：肢体水肿、肢体沉重、腰膝酸软、短气乏力、畏寒肢冷、舌脉异常等证明显，经常持续出现，影响工作和生活者。

3分：上证经常出现，不影响工作和生活者。

2分：上等证较轻，偶尔出现，不影响工作和生活者。

1分：上证较轻，偶尔出现，不影响工作和生活者。

0分：无证候或证候消失者。

2．2．2 证候疗效评定

显效：证候全部消失，积分为0或治疗前后证候积分差≥70%。

有效：治疗前后证候积分差≥50%而＜70%。

无效：治疗前后证候积分差＜50%。

加重：治疗后证候积分超过治疗前者。

3 分证论治

3．1 湿热瘀阻证

治法：清热利湿，活血通络。

主方：三妙丸(《医学正传》)合四妙勇安汤(《验方新编》)。

药物：黄柏20g 苍术15g 川牛膝10g 生薏苡仁15g 玄参30g 金银花30g 当归20g 生甘草10g

3．2 气滞血瘀证

治法：活血化瘀，理气通络。

主方：身痛逐瘀汤(《医林改错》)。

药物：当归30g 川芎15g 桃仁15g 红花15g 秦艽10g 羌活10g 地龙10g 制香附10g 炙乳香6g 炙甘草6g

3．3 气虚湿瘀证

治法：益气祛湿，化瘀通络。

主方：防己黄芪汤(《金匮要略》)合身痛逐瘀汤(《医林改错》)。

药物：炙黄芪15g 党参15g 防己15g 苍术10g 生薏苡仁20g 白术10g 木瓜15g 当归30g 川牛膝10g 桃仁15g 红花15g 炙甘草10g

3．4 脾肾阳虚证

治法：温补脾肾，化湿通络。

主方：济生肾气丸(《济生方》)合甘草干姜苓术汤(《金匮要略》)。

药物：熟地15g 山药30g 山茱萸10g 泽泻20g 干姜10g 云苓15g 车前子30g 丹皮10g 川牛膝15g 当归15g

3．5 阴虚血瘀证

治法：滋阴清热，化瘀通络。

主方：知柏地黄丸(《医宗金鉴》)合桃红四物汤(《医宗金鉴》)。

药物：生地20g 山药15g 山萸肉10g 丹皮10g 泽泻20g 茯苓15g 知母10g 黄柏10g 赤芍10g 当归15g 红花10g 川芎10g 丹参30g

4 成药应用

4．1 湿热瘀阻证

4．1．1 曙光牌湿热痹颗粒：清热利湿，通络止痛。1次2袋，每日3次，疗程4周。

4．2 气滞血瘀证

4．2．1 鲁南牌心通口服液：理气活血，化瘀止痛。1次2支，每日3次，疗程4周。

4．2．2 以岭牌通心络胶囊：活血化瘀，理气止痛。1次4粒，每日3次，疗程4周。

4．2．3 999牌复方丹参注射液：活血化瘀，降气止痛。1次20ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。

4．3 气虚湿瘀证

4．3．1 地奥牌黄芪注射液：大补元气，温阳利水。1次2ml肌注，每日2次，疗程2周。

4．3．2 曙光牌寒湿痹颗粒：祛风散寒，除湿通络。1次2袋，每日3次，疗程4周。

4．4 脾肾阳虚证

4．4．1 999牌参附注射液：回阳救逆。1次20～30ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。

4．4．2 国风牌养心氏片：益气养血，通络止痛。1次3片，每日3次，疗程4周。

4．5 阴虚血瘀证

4．5．1 华西牌生脉注射液：益气养阴，复脉。1次40～60ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。

4．5．2 福人牌滋心阴口服液：滋阴活血，凉血止痛。1次2支，每日2次，疗程4周。