望诊

出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第6页（4589字）

由于小儿不会用言语来表达疾病的痛苦，在进行检查时小儿又不易合作，故望诊对小儿尤为重要。因此，小儿就诊时，不要急于检查，应先仔细观察小儿的一般情况。望诊包括望体质、形态、神色、苗窍、指纹、皮疹以及二便等。

(一)望体质、形态与神色 有助于辨别体壮或体虚，以及疾病是否危重等。

1．体壮 形体壮实，肌肉丰满，皮肤柔嫩，毛发润泽，面色红润，神志清，精神好，活泼好动，反应灵敏，哭声洪亮，呼吸均匀等，多属正常或罹病亦轻。

2．体虚 形体消瘦，皮肤干燥，毛发枯焦，面色苍白、苍黄或暗晦无华，精神委靡，乏力懒动，倦卧嗜睡，反应迟钝，哭声低微，呼吸喘促，可有鸡胸、龟背、囟门逾期不合，多属久病虚证或病情较重。

3．危证 面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓；精神委靡，反应迟钝或神志不清；面色青紫，端坐呼吸，或呼吸气短不续、时有时停，唇指发绀，烦躁不安；惊厥不止或反复惊厥等。

4．关于五色主病 望色，又称“色诊”。主要观察面部皮肤色泽诊察疾病。五色系指白、红、黄、青、黑，五色主病又称五色诊：①白色：主虚证、寒证、脱血、夺气。②红色：主热证，亦可见于戴阳证(久病、重病面色苍白，却时而泛红如妆、游移不定者)。新生儿面色嫩红，婴幼儿白里透红，为正常肤色。③黄色：主脾虚、湿证，可见于疳证、积滞、虫证。面目一身俱黄者，称为黄疸。④青色：主寒证、疼痛、瘀证、惊癎。⑤黑色：主肾虚、寒证、水饮、血瘀、疼痛、惊癎。

(二)望苗窍 苗窍指两眼、两鼻孔、双耳、口及两阴共九窍。苗窍和脏腑关系密切，即舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及前后两阴。脏腑有病，往往能反映于苗窍，故中医十分重视望苗窍，其中尤以舌诊为最重要。

1．舌 据历代医籍记载，脏腑病变反映于舌面，有一定的分布规律。一般认为：舌尖多反映上焦心肺病变，舌中部多反映中焦脾胃病变，舌根部多反映下焦肾的病变，舌两侧多反映肝胆病变。

望舌主要观察舌体、舌质和舌苔两方面。望舌体、舌质，以候脏腑虚实、气血盛衰；望舌苔，以分析病邪深浅与邪正的消长。

(1)舌体、舌质：主要观察颜色、形态及动态。

1)颜色：正常小儿及多数初生儿舌质淡红、润泽。部分初生儿及早产儿舌质鲜红。舌质色淡、白为气虚、血虚或阳虚；鲜红或深红为热证；色绛少苔为热入营血；舌尖红为心火；青、紫色或有气血运行不畅、瘀斑则为瘀血证候。

2)形态及动态：小儿正常舌质较成人细嫩，运动自如。舌体胖大，转动不灵，或胖塞满口，称木舌，由心脾热炽、热火循经上行所致。舌下红肿突起，形如小舌，称为重舌，因心脾火炽、上冲舌本引起。舌出唇外，来回拌动，掸转不灵，称为弄舌，多为大病之后心气不足，或属智力低下。舌吐唇外，缓缓收回，称吐舌，多为心经有热。舌质胖嫩色淡，边缘有齿痕，为虚证，多属脾虚湿困。若胖大而色红(或绛)，多属心脾有热。舌生芒刺(舌乳头比正常高突)充血，为热证，多属胃肠实热结滞。舌有裂纹而红绛多属热入营血；舌红干裂，多属热盛阴伤；舌淡有裂纹，多属气血两虚；若平素舌即有裂纹，裂沟中有舌苔覆盖，且无不适症状，多为先天性舌裂。舌体强硬，色红绛，属热邪入心，热毒炽盛。舌颤抖，色红绛，属肝热动风；舌颤动而色淡，属心血虚(如小儿营养性巨细胞贫血)。吐舌(舌伸出而弛缓)色淡，多属心脾两虚(如小儿先天愚型、大脑发育不全等)。舌多见于肝风挟痰，或风痰阻络。舌痿软、短缩，不能伸长，多见于气血俱虚或病情危重。

(2)舌苔：正常为薄白苔，早产儿及部分初生儿无苔。病理时，薄白苔多见于表证；厚腻苔多属里证，因热邪入里，胃肠积食或痰湿滞留等。如薄苔突然增厚，提示邪气盛而入里；厚苔骤然消退，舌无新生薄苔，为正不胜邪，或胃气暴绝。从现代医学角度看，凡有厚苔者，均代表消化道功能减退。正常舌苔干湿适度。若舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿而滑，称滑苔，主寒、主湿。燥苔示体内津液已伤。腻苔主湿浊、痰饮、食积。若苔湿而厚腻，属湿邪滞留。若少苔、无苔、花剥或光剥，均因津液亏耗、胃气受损、胃阴大伤，如阴虚内热者常舌红少苔，热入营血者常少苔或无苔。舌苔色黄属热，色白属寒，灰苔、黑苔均表示病情较重。灰黑苔润滑者，多属虚寒证；灰黑苔干燥者多属实证、热证，常表示热已入血分。此外，吃了有色糖果食物或药物等，均能使原来的舌苔变色，则不属病苔范围。

小儿舌象对辨证十分重要，且常补充西医的不足，如“湿证”舌苔厚腻，西医常缺乏治疗方法，中医有祛暑化湿、健脾燥湿、淡渗利湿、祛风胜湿等治法，常能使症状缓解。

目前，国内外对舌诊的客观化研究，正在逐步向微观研究和定量检测等方面深入。常用的研究方法有：①舌色定量检测，国内已有荧光光谱“舌色仪”；②舌血流量测定；③用超声波扫描测定舌黏膜厚度；④舌印片脱落细胞检查；⑤刮舌涂片检查；⑥活体显微镜检查；⑦舌组织切片检查；⑧舌象变化与体内生理、生化、病理变化的相关性研究；⑨正常与异常舌象动物模型的建立等。

2．唇与咽 正常小儿唇色红润。若唇色深红或干裂为热，苍白为血虚，发绀为瘀血或寒证。咽正常为淡红，深红为热证。扁桃体肿大而红为外感风热或肺胃有火，有黄白色分泌物(如化脓性扁桃体炎)或有灰白色假膜(如白喉等)多属热证。

3．口腔黏膜与牙龈 口腔黏膜充血、白膜、溃疡、疱疹或糜烂等多属热证，常因心与小肠或脾胃有热而致。满口白屑，状如鹅口，为鹅口疮。两颊黏膜有针尖大小白色小点，周围红晕，为麻疹黏膜斑。牙龈红肿或出血多属胃火。

4．目 正常小儿双目有神，黑白分明。红赤为热，多属肝热；白珠黄染多为肝胆湿热上蒸；睡时露睛属脾虚；目窠内陷、哭而无泪多属病重或邪热伤阴；两目呆滞或上视，多为惊风。瞳孔缩小或不等，或散大而无反应，证必危重。

5．鼻 流清涕为寒；黄浊涕或鼻内干燥为热；鼻翼扇动伴呼吸急促为热郁闭肺，常见于肺炎；鼻衄为肺经郁热，迫血妄行。

6．耳 耳轮丰厚，颜色红润，为肾气充足之象。早产儿耳壳软薄、紧贴颅旁，为先天肾气不足。耳疼痛流脓为肝胆火盛，如急性中耳炎。耳筋紫黑，多属凶症。

7．二阴 前阴指生殖器和尿道口，属肾；后阴指肛门。正常男孩阴囊不紧不弛；松弛不收者多属肾气虚弱或见于热证。阴囊时肿时复，哭时更大，多为疝气。阴囊一侧肿大，透明光亮者，多为水液积聚。女孩前阴发红而湿者多为湿热。肛门红肿则多为大肠湿热；肛门潮湿，夜间瘙痒，应注意蛲虫；脱肛属中气下陷。

(三)望指纹 望指纹是对3岁以内小儿的一种诊法，可以补充切脉的不足。指纹即示(食)指桡侧皮肤浅层小静脉(手太阴肺经支络)。幼儿皮肤嫩薄，易于显露，故在一定程度上可反映病情。指纹分为三关：示指(食指)近掌部第一节称风关，第二节称气关，第三节称命关(图1－1)。看指纹的方法，应抱小儿于向光处，医者用左手拇指和示指两指固定小儿示指尖端，另以右手拇指桡侧从命关适当用力向风关推动，使指纹初隐而后显露，以进行观察。

图1－1 婴幼儿指纹三关图

1．浮沉分表里 正常指纹隐隐可见，不浮不沉。初感外邪，病尚在表，则指纹浮露；病邪入里，则指纹多沉。

2．三关测轻重 观察指纹到达部位，是辨别疾病轻重的指征之一。纹达风关为正常或轻症，纹达气关病情较重，纹达命关病情危重。如心力衰竭等原因引起的静脉压升高或重度脱水所致静脉瘀血等，均可令纹达命关，甚至到达指端，称“透关射甲”。

3．纹色辨寒热 指纹为浅表静脉，正常为淡紫色。色紫或深紫色为热，青紫色或紫黑色为邪热深重或瘀血，纹色细淡、隐而不显为虚寒。据现代医学研究，指纹的色泽在某种程度上可反映机体缺氧的程度，缺氧愈重，血中还原血红蛋白愈多，指纹的青紫就愈明显。如血中红细胞及血红蛋白减少，则指纹可变淡。

4．淡滞定虚实 正常指纹流利，即自命关向风关推动指纹，纹很快消失，又很快恢复(均在1秒钟左右消失或显露)。若指纹消失或显露迟钝超过2秒钟，则为滞，每因邪热、痰湿、食滞、气滞等郁结，导致气血不畅。指纹色淡，多属体质虚弱、血气不足。

(四)望皮疹 皮疹是小儿一种常见的体征，凡皮疹不高出皮肤称之为斑，高出皮肤者称之为疹。疹又可分为斑丘疹(如麻疹等)、水疱疹(如水痘等)和脓疱疹(如天疱疮等)等。凡皮疹压之褪色，称为充血疹；压之不褪色者，称之为出血疹(紫癜)。斑丘疹、出血疹等可见于多种小儿急性传染病；若温热病发斑、发疹，则多为热入营血的表现之一。

(五)望二便 正常大便除新生儿和幼小婴儿有时较稀溏外，一般正常是棉花条样、淡黄色、微臭，每日1～2次。大便色深、干结、臭气重，多属热证或挟食滞；便稀、有脓血为大肠湿热；便中血多为血分有热；大便绿色稀溏，多属肝旺脾虚；大便如冲蛋花样，每次量多，水分多，多属湿热；泻下清稀，完谷不化或有鱼腥气则多属寒证；大便灰白，多见于阻塞性黄疸；大便带血，色鲜红，附在大便表面，或于排便前后滴出者，为近血(降结肠及其以下部位出血)，可见于风热灼伤肠络，或为痔、肛裂出血；血色暗红与大便均匀混合者，为远血(升结肠及其以上部位出血)，可因内伤劳倦、肝胃瘀滞所致。长期大量用抗生素后，大便暗绿色、量多、带黏液或血，应注意金黄色葡萄球菌肠炎；频泻黄绿色水便，有假膜排出者，应注意假膜性小肠结肠炎；黄色稀便，带泡沫、黏液及豆腐渣样细块，应注意真菌性肠炎。

小便正常色淡黄。小便短少色黄或短赤属热证，可因热盛伤津，亦可见于汗、吐、下、利伤津；清长多属虚寒，也可见于消渴证；尿中带血，见于尿血、血淋，多因热伤血络，或脾肾不固，或湿热蕴结膀胱引起；小便浑浊如米泔水样多属湿热或饮食失调、脾肾亏虚、清浊不分所致。