脏腑的生理、病理与辨证特点
出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第22页（7676字）
脏腑，为人体内脏的总称。脏，是化生和储藏精气的内脏，五脏者，指心、肝、脾、肺、肾。腑，是受盛和传化水谷(包括水谷精微及糟粕)的内脏；六腑者，指胆、胃、小肠、大肠、三焦和膀胱。此六腑“泻而不藏”，又名传化之府。“藏而不泻”者名曰奇恒之府，包括脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。中医有关研究各脏腑的生理功能和病理变化的理论，以及脏腑和自然界关系的学说，称为脏腑(象)学说。所谓“脏象”，是指藏于体内的内脏所表现于外的生理功能和病理现象。如肺藏于体内，是“脏”，而呼吸与咳嗽、气喘则是肺表现于外的生理功能与病理现象，也就是肺的“脏象”。此即通过对“象”的观察，可以推测“脏”的状态。历代医家都十分重视这种以表知里、以象测脏的方法。
脏腑辨证就是应用脏腑学说理论，对患者的证候进行分析、归纳，以辨明证候所属的脏腑及其阴阳气血变化的情况。即以脏腑为纲，对疾病进行辨证。脏腑辨证的重点是五脏的辨证。小儿脏腑疾病以肺病最多，脾病次之，继之以肾、肝、心等病。下面简要叙述各脏腑的生理、病理与辨证特点。
(一)肺与大肠
1．肺的生理
(1)肺主气、司呼吸：①肺主呼吸之气，即由肺吸入自然界的清气(氧气)，呼出体内的浊气(二氧化碳)。肺司呼吸的功能，有赖于肺气的宣降运动，肺宣降正常，则肺的呼吸均匀协调；反之，则可出现呼吸异常。②肺主周身之气，即各组织器官的功能活动，皆与肺气有关。
(2)肺朝百脉、主治节：全身的血液通过百脉会聚于肺，肺助心将血液通过百脉输送至全身。治节，即治理调节。肺助心治理调节全身，故肺称为相傅(同辅，辅佐之意)之官。
(3)肺主宣发与肃降：肺在上焦主宣发，是向外、向上、发散的意思，即由肺“气”的推动，使津液、气血布散全身，使全身均得到濡养。肺又主肃降，是向内、向下、收敛的意思。因肺居上焦，位置最高，必须肃降才能发挥它“主全身之气”的作用，故肺以清肃下降为宜。宣发与肃降两者相互影响又相互制约。
(4)肺主通调水道：体内水液的运行主要靠肺气的通调、脾气的转输、肾气的蒸化及膀胱的气化而完成的。肺之所以能通调水道，主要通过肺气的宣发与肃降功能来完成的。
(5)肺在体合皮，其华在毛：皮毛、汗孔与肺的关系密切，肺脏通过宣发，把水谷精微输布于皮毛，以滋养润泽皮毛。汗孔的开合是由卫气所调节，由肺气所主管，中医称之为肺卫之气。肺气充足则卫气充足，皮肤腠理致密、润泽、开合正常，外邪就不易侵入。
(6)肺开窍于鼻，主声，喉为肺的门户。
(7)肺在志为悲，悲忧易于伤肺；肺在液为涕，鼻为肺窍，故其分泌物亦属肺。肺在五行属金。
2．肺的病理特点 肺的病变主要反映在肺系呼吸功能活动减退，水液代谢输布失常，以及卫外功能失职等方面。肺为娇脏。小儿脏腑比成人娇嫩，肺脏则更娇嫩。小儿肺常不足，加以小儿卫外功能薄弱，故最易感受外邪如风寒、风热的侵袭。外邪袭表，毛孔闭缩，影响肺气宣发，则引起恶寒、发热、咳嗽与气喘等症状。如为痰湿之邪内阻于肺，肺失肃降，也可导致肺气不宣，它与外邪袭表常互为因果，均为小儿常见证候。此外，风邪袭表，肺失宣降，也可因肺的“通调水道”功能障碍而导致浮肿，如小儿急性肾炎初起。肺开窍于鼻，主声音，小儿肺部病证常有鼻塞、流涕、鼻翼扇动、声音嘶哑等，这些症状均比成人多见。临床上鼻部有病，有时通过治肺，鼻病可愈。肺主气，肺气不足则少气无力，哭声低弱。
小儿肺部病证又易由实转虚或虚实夹杂，如肺热证常因热邪伤阴转变为肺阴虚证，或因久病伤气转为肺气虚证。肺热重证又可影响到心气虚，如肺炎合并心力衰竭，这些均为小儿病理的特点。
3．肺病的辨证特点 小儿肺热证(又称肺热炽盛证、肺火证)最多见，而肺寒证、肺阴虚证与肺气虚证等亦不少。各种肺病的辨证特点见表1－4。肺病的共同特点为咳嗽与有痰(咳痰或喉内痰鸣)，气促、鼻扇与哮喘亦为小儿肺病的常见症状(较成人多见)。
表1－4 小儿常见肺病与大肠病的辨证特点及疾病举例
4．肺与大肠的关系 肺与大肠相表里，两者通过经脉相互络属。“大肠者，传导之官，变化出焉。”大肠主要功能为传导和将糟粕排出体外，肺与大肠在生理功能上可以互相影响。肺气肃降，大肠之气才能随之而降；若肺失肃降，则大便干结。相反，若大肠实热，大便不通，又可影响肺气不降而导致喘咳。因此，小儿肺炎大便干结者，在宣肺、清热、化痰的同时，给清热润下或泻下的药物(如杏仁、瓜蒌、大黄等)，往往能收到好的效果。现已知肺与肠起源于相同的胚胎组织，有肺发育不成熟的婴儿，也有肠发育不成熟。患肺透明膜病的新生儿，常常同时患急性坏死性小肠炎。小儿大肠湿热证较多见，辨证特点见表1－4。
(二)脾与胃
1．脾的生理
(1)脾主运化：“运”即转运输送；“化”即消化吸收。脾主运化，是指脾具有把水谷化为精微，将精微物质吸收转输至全身的生理功能。它包括：①运化水谷精微，即消化食物，吸收营养物质，并上输到肺、心等脏器，再与这些脏器共同作用，将营养物质布散到全身，故脾有“气血生化之源”与“后天之本”之称；②运化水湿，是指脾有吸收、输布水液防止水液在体内停滞的作用，即调节水盐代谢的作用。
(2)脾统血：脾能统摄周身血液，使之在经脉中运行而不溢出脉外。
(3)脾主升清，脾的特性是喜燥恶湿。
(4)脾主肌肉、四肢，开窍于口，其华在唇。脾气健运则精力充沛，肌肉丰满，四肢灵活有力，食欲好，面色、嘴唇红润。
(5)脾在志为思，过度思虑则伤脾；脾在液为涎，脾的运化功能正常，则津液上注于口而为涎。脾在五行属土。
2．脾的病理特点 脾的病变主要以运化、升清功能失职，致使水谷、水湿不运，消化功能减退，水湿潴留，化源不足，以及脾不统血，清阳不升为主要病理改变。小儿脾常不足，故脾病亦多见。如外感六淫之邪或内伤饮食，均可导致脾失健运而发生纳差、腹胀、腹泻与消瘦等症状。久病的小儿，可因脾运化水湿功能障碍而出现慢性腹泻(脾虚生湿)、浮肿(脾虚水肿)或水湿潴留于肺而成“痰”(脾为生痰之源)，“诸湿肿满，皆属于脾”。脾不统血，则可见便血、紫癜等证候。
3．脾病的辨证特点 小儿脾气虚证(又称脾失健运证)最多见，脾虚湿困或寒湿困脾(又称湿困脾阳，寒湿中阻证)证次之，余为脾阳虚(又称脾虚寒证)与脾不统血(又称气不摄血证)等证，其辨证特点见表1－5。脾病的共同特点为纳差、便溏、腹胀、消瘦、四肢无力与浮肿等，常见于久病或营养不良小儿。
表1－5 小儿常见脾病的辨证特点及疾病举例
4．脾与胃的关系 脾与胃相表里，两者通过经脉相互络属。脾主运化，胃主受纳(仓廪之官)，腐熟水谷；脾气主升，胃气主降；脾喜燥，胃喜润。两者密切配合而完成消化、吸收与营养全身的功能。胃气上逆则呕吐、嗳气。胃失和降则上腹胀闷或胃脘疼痛。临床上胃实热证(胃热证、胃火证、胃热炽盛证)、食滞胃脘与胃寒证(胃阳虚证)均为小儿常见病证，胃病共同特点为恶心、呕吐、上腹不适或腹痛，详见表1－6。
表1－6 小儿常见胃病的辨证特点及疾病举例
(三)肾与膀胱 肾中有肾阳(真阳、元阳)与肾阴(真阴、元阴)。肾阳对人体各脏腑起着温煦与气化的作用，肾阴对各脏腑起着濡润滋养的作用，故肾阴肾阳实为诸脏阴阳之根本。
1．肾的生理
(1)肾藏精：含义有二：①藏五脏六腑之精(后天之精)，即由脾运送的水谷精微，除供给各脏腑组织生命活动之需要外，有余的部分储藏于肾，不断地补充各脏腑生理的需要；②是来自父母的生殖之精(先天之精)，它与人的生长发育及后代繁殖均有关。肾精与肾气是同一物质，肾精有形，肾气无形，肾精散，化为肾气，肾气聚，则变为肾精。犹如水与水蒸气的关系一样。
(2)肾主水：肾是调节体液平衡的主要脏器，体内水液的保留与排泄，主要靠肾阳的气化和开合的调节。
(3)肾主纳气：人的呼吸由肺所主，“肺为气之主”，但肾协助肺保持吸气的深度，称为“纳气”，肾为气之根。
(4)肾主命门之火：命门之火为机体“火”的来源，起温养各脏腑的作用，如暖脾胃以促运化，即脾的正常运化功能必须依赖命门之火的不断温煦。
(5)肾主骨、生髓、通于脑：肾藏精，精生髓，髓养骨，髓聚于脑所以称“脑为髓海”。肾精充足时，骨、髓、脑均健壮。
(6)肾开窍于耳与二阴，其华在发。
(7)肾在志为恐，恐伤肾。肾在液为唾，肾之液，通过足少阴肾经，由肾向上，经肝、肺，直达舌下金津、玉液二穴，分泌而出，乃为唾(液)，能滋润口舌。由于唾出于肾，所以古代导引家多主张以舌抵上腭，让舌下唾液缓缓泌出，待口中津满而后咽下，有补养肾精的作用。肾在五行属水。
2．肾的病理特点 肾病主要以人体生长、发育和生殖功能障碍、水液代谢失常、呼吸功能减退和脑、髓、骨、发、耳及二便异常为主要病理变化。小儿肾常虚。若小儿先天禀赋不足、或后天水谷精气充养较差，导致肾精不足，则生长发育迟缓，可有五迟、五软、下肢无力、头发干枯稀少(如重度营养不良)，或发秃(如佝偻病)，或智力发育障碍(如大脑发育不全)，或耳鸣、耳聋等证。肾阳不足命门火衰，开合失利，水失所主，可导致尿少与浮肿(如肾炎或肾衰竭)，亦可出现遗尿或尿频数等；肾阳不能温煦脾阳则可久泻。小儿心病重症，可因心病及肾，导致肾虚而出现肾不纳气、吸少呼多(如心力衰竭重症)等证。
3．肾病的辨证特点 肾病以虚为主，可分为肾阴虚与肾阳虚，辨证特点见表1－7。肾病的共同特点为腰酸、腿软、脉沉细、尺脉弱等。凡小儿骨骼发育迟缓、智力发育障碍或久病浮肿尿少均属肾病。又凡危重小儿呼吸困难，呼多吸少，则多属肾不纳气。小儿久泻、形寒肢冷，则属肾阳不足。
表1－7 小儿常见肾病的辨证特点及疾病举例
4．肾与膀胱的关系 肾与膀胱相表里，两者通过经脉相互络属。经谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱的主要功用是储尿和排尿。而尿的控制与排泄又靠肾阳的气化作用，当肾的气化功能障碍，则发生尿少与尿潴留。当肾气虚不能固摄则小儿可有尿多、遗尿、尿频等证。尿急、尿频、尿痛、血尿则多属膀胱湿热证，详见表1－8。
表1－8 小儿常见膀胱病与小肠病的辨证特点及疾病举例
(四)肝与胆
1．肝的生理
(1)肝藏血：所谓肝藏血，是指肝有储藏血液、调节血量及防止出血的功能(使血液收摄于血脉之中，不使溢出脉外)。当人休息时，部分血液回流到肝脏储藏起来；活动时，肝脏的血又被动员出去，运送到全身。所以肝对周身的血液分布，起着调节作用。肝血充足，则脏腑血液濡养正常。
(2)肝主疏泄条达：疏，即疏通；泄，即发散。所谓疏泄条达就是指肝具有保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用。小儿的精神状态及情绪表现，除由心所主外，还与肝有密切关系。正常肝气条达疏泄，小儿的情绪正常，既不抑郁，也不烦躁。疏泄的另一含义是协助脾胃消化、吸收、运送营养与影响胆汁的分泌与排泄。
(3)肝主筋、其华在爪：肝主筋，支配全身肌肉关节的屈伸。筋又赖肝血的濡养，肝血足则指甲坚硬有光泽。
(4)肝开窍于目，目为肝血所养。
(5)肝在志为怒，怒伤肝。“治怒为难，惟平肝可以治怒。”肝在液为泪，肝开窍于目，泪从目出，故泪为肝之液。肝在五行属木。
2．肝的病理特点 小儿肝常有余。如性情急躁、喜哭闹或目赤红肿等均属肝火，抽搐则属肝风。“诸风掉弦，皆属于肝。”若肝失条达，气机不畅，则肝气横逆，可导致腹胀胁痛、胃脘疼痛、恶心呕吐、烦躁哭闹不安等，即所谓“肝气犯胃”；肝气横逆犯脾则可导致腹胀、胁痛、纳差、消瘦等。肝脉瘀滞可形成癥积，如肝脾大。肝火灼伤肺、胃脉络，可出现呕血、咯血、衄血等。小儿久病肝血虚，血不养目，可导致双目干涩、夜盲和视力模糊，如维生素A缺乏等疾病。肝血虚，血不养筋，可出现爪甲不荣，关节拘急不利，手足震颤，肌肉瞤动，如脑炎恢复期。
3．肝病的辨证特点 小儿常见肝病有脾虚肝旺(又称肝郁脾虚证，肝脾不和)、肝气郁结(又称肝郁证、肝郁气滞证)、肝胃不和(又称肝气犯胃证、肝胃气滞证)、肝经实火(又称肝火证、肝火上炎、肝火炽盛证、肝胆火盛证)、阴虚火旺、热伤肝阴和肝风内动(包括肝阳化风、热极生风、阴虚动风和血虚生风)等证。各种肝病的辨证特点见表1－9。肝病的共同特点以实证多见或为本虚标实，常见症状为胁痛、烦躁、哭闹、头晕、眼花、脉弦、抽搐或肢体瘫痪等。
4．肝与胆的关系 肝与胆相表里，两者通过经脉相互络属。胆居六腑之首，为“中清之府”。胆的主要功能是储存、排泄胆汁。胆为中正之官，主决断。胆无受盛和传化功能，与胃肠有别，且藏胆汁，故又属奇恒之府。胆病的主要症状有胁痛、口苦、呕吐苦水、胆怯、惊悸、黄疸等。临床上常见者为肝胆合病，如肝胆湿热证，多见于黄疸型肝炎，详见表1－9。
表1－9 小儿常见肝病与胆病的辨证特点及疾病举例
(五)心与小肠
1．心的生理
(1)心藏神：“心者，神之舍也”，人体之神藏于心。心藏神主要指心具有主宰人体五脏六腑、形体官窍的一切生理活动和人体精神、意识、思维活动的功能。“心者，君主之官，神明出焉。”明代李梴指出人心有二：一是推动血行的“血肉之心”，二是主宰生命活动的“神明之心”。李时珍则提出“脑为元神之府”。清代许多医家认为神藏于脑，“神明之心”的功能与脑功能相近。
(2)心主血脉，其华在面：心主血脉是指心气推动气血在脉管内循环，流注全身，发挥营养和滋润功能。心气健忘，则脉缓和而有力，舌色淡红、滋润而有光泽，面色红润，神志清楚，精神好。
(3)心开窍于舌，“舌为心之苗”。观察舌的色泽、形态，可了解心的疾病情况。
(4)心在志为喜，喜则气和志达，营卫通利。但喜乐太过，则伤心神。惊对心神不利，“惊为心病”。心在液为汗，汗为心之液，汗是津液所化生，精神情志引起的出汗皆与心直接相关。心在五行属火。
2．心的病理特点 心的病变主要反映在心脏本身及其主血脉功能的失常，心神的意识、思维等精神活动的异常。小儿心常有余。小儿心病多见热证。小儿各种热性疾病常有舌尖红，为心火的征象。小儿高热、昏迷较成人多见，多属邪(热)入心包(如脑炎、脑膜炎等)。心气不足，血脉运行无力，则脉细弱，面色苍白或伴青紫，或躁动则气短不续，常见于小儿毛细支气管炎合并心力衰竭。心阳虚除有阳虚症状外，常有心悸、自汗。心阴虚除有阴虚内热证外，常有心悸、盗汗；入睡后因心阴不足，阳气无所依附，不能内守，汗液随阳外泄而盗汗。
3．心病的辨证特点 小儿心病除上述各种证候外，心悸为其共同特点，凡有心悸者均属心病。小儿心病虚证又可分为心血虚心阴虚与心气虚心阳虚两大类，由于小儿心火较旺盛，故以心阴虚者多见。小儿心病实证常见有心火上炎(又称心火亢盛证)，心血瘀阻(又称心脉瘀阻证、心脉痹阻证)，痰迷心窍(又称痰蒙心神证、痰迷心包证)等，其辨证特点见表1－10。
表1－10 小儿常见心病的辨证特点与疾病举例
4．心与小肠的关系 心与小肠相表里，两者通过经脉相互络属。“小肠者，受盛之官，化物出焉。”小肠主要的功能是主受盛和化物，以及分别清浊。清是指饮食中的精华部分，浊是指代谢后的糟粕。清者是由小肠吸收的水谷精微；浊者是由小肠下注于大肠，或渗入膀胱，或大小便排出的糟粕。因心与小肠相表里，故两者有热均可见舌尖红、口腔糜烂、尿急、尿频、尿痛等症状，详见前述表1－8。