高脂血症和高脂蛋白血症

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第164页（2425字）

当血浆脂质浓度超过正常高限时称高脂血症。血浆脂蛋白超过正常高限时称高脂蛋白血症。由于大部分脂质与血浆蛋白结合而运转全身，故高脂血症常反映于高脂蛋白血症。临床上常见于未控制的糖尿病、黏液性水肿或甲状腺机能减退症、动脉粥样硬化、肾病综合征、胆汁淤积性肝胆病、胆汁性肝硬化、胰腺炎及某些原发性遗传性脂代谢紊乱等疾病。

【正常血脂和脂蛋白】 血浆中主要血脂成分有胆固醇、甘油三酯、磷脂、游离脂肪酸和微量的类固醇激素及脂溶性维生素等。其主要空腹血脂正常值见表3－5。

表3－5 我国正常人空腹血浆中主要脂质浓度

血脂浓度受多种因素影响，胆固醇及甘油三酯随年龄而增长；女性经前期、妊娠期胆固醇含量较平时为高。高脂肪餐后常暂时增高，多进荤食者比长期素食者为高；多食动物油或富含胆固醇的食物者血胆固醇常增高；多吃糖类者甘油三酯常较高。

血浆中脂质除游离脂肪酸与白蛋白结合外，其余均与球蛋白结合成水溶性脂蛋白，才能于血循环中运转全身。根据超速离心及纸上电泳等分析，可将脂蛋白分为4类：高密度脂蛋白(HDL)，即α－脂蛋白；低密度脂蛋白(LDL)，即β－脂蛋白；极低密度脂蛋白(VLDL)，即前β脂蛋白；乳糜微粒(CM)。

【病因】 病因可分两大类：①原发性者，病因不明，多属家族性；②继发性者，见于多种疾病。具体分类如下：

1．高胆固醇血症：①继发性：如糖尿病、动脉粥样硬化、肾病综合征、黏液性水肿；②原发性：如家族性高胆固醇血症。

2．高甘油三酯血症：①继发性：如重度糖尿病、动脉粥样硬化、肾病综合征、慢性胰腺炎、脂肪肝、糖原累积病及妊娠等；②原发性：如原因未明性高甘油三酯血症。

3．高异常脂蛋白血症：①各种原因引起的肝内外胆道梗阻、胆汁淤积性肝胆病，包括肝内胆小管性肝炎等；②原因不明性胆汁性肝硬化。

4．混合型(高胆固醇及高甘油三酯血症)：病因有未控制的糖尿病、急慢性胰腺炎、肾病综合征、骨髓瘤、酒精中毒等。

【临床分型】

高脂血症根据血浆外观、血脂测定及脂蛋白纸上电泳可分为5型，其临床特点见表3－6。

表3－6 5型高脂蛋白血症的生化及临床特点——诊断依据

【处理】 脂代谢紊乱，尤其是总胆固醇、甘油三酯、LDL、VLDL升高，HDL降低，与冠心病和其他动脉粥样硬化性血管病的患病率和死亡率密切相关，应坚持长期综合治疗。原发性者，强调以控制饮食和体育锻炼为主，效果不理想才佐以药物治疗。继发性者(如糖尿病、甲减)，应积极治疗原发病。

1．饮食治疗：无论哪一型高脂蛋白血症，饮食治疗是首要的基本治疗措施，应长期坚持。饮食治疗的目的是降低血浆胆固醇，保持均衡营养。对超重病人，应减除过多的总热量。每日脂肪入量＜30%总热量，饱和脂肪占8%～10%，每日胆固醇入量＜300mg。对内源性高甘油三酯血症(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型)，应限制总热量和糖类的入量。超重的病人配合积极的体育活动非常重要。

2．药物治疗：经饮食及体育锻炼治疗后，仍存在下列情况之一者，应考虑用药物治疗；①无其他危险因子，LDL≥4．9mmoL／L；②有2个其他危险因子(如吸烟、高血压、HDL低，有冠心病家族史等)，LDL≥4．1mmol／L；③甘油三酯≥5．5mmol／L。一般LDL应降至＜4．1mmol／L，如有2个其他危险因子存在，应＜3．4mmol／L。35岁以下男性或绝经期前妇女，如无其他危险因子，可暂缓药物治疗。常用降脂药物：

(1)胆酸结合树脂类：治疗Ⅱa型的理想药物：考来烯胺，每次口服4～5g，每天3次。

(2)烟酸类：用于治疗Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，大剂量可治疗Ⅱ型。烟酸，开始0．1g，每天3次，以后根据血脂变化和耐受程度，增加至1～2g，每天3次。消化性溃疡病人忌用；长期应用要注意检查肝功能。阿西莫司，为烟酸衍生物，适用于Ⅱ_b、Ⅲ、Ⅳ型高脂血症及糖尿病引起的高脂血症。常用剂量为每晚睡前服250～500mg，如病情需要可在早餐时加服250mg。

(3)苯氧芳酸类：治疗Ⅲ型的首选药物，亦可用于Ⅳ、Ⅴ型，糖尿病伴高甘油三酯血症者。氯贝特，每次口服0．5g，每天3次；吉非贝齐，每次0．6g，每天2次，早晚餐前半小时服；苯扎贝特，每次口服0．2g，每天2～3次，饭后服。

(4)β羟基β甲基戊二酰辅酶A(HMG－COA)还原酶抑制剂：是胆固醇合成的强有力抑制剂。洛伐他丁，开始治疗时常用剂量为每天20mg，晚餐时1次顿服，最大剂量不超过每天80mg。此时宜分2次，与早、晚餐同服。还有普伐他丁、辛伐他丁等药物。

此外，亚油酸及其复方制剂如含红花油的制剂、含20碳5烯酸的鱼油制剂均有不同程度的降胆固醇和降甘油三酯的作用。