冠心病的一级、二级预防

出处:按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第259页(2028字)

1.一级预防:冠心病的一级预防,即对危险因素的干预。公认的冠心病危险因素包括:男性,有过早患冠心病的家族史、吸烟、高血压、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)浓度经重复测定仍<0.9mmol/L(35mg/dl)、糖尿病,有明确的脑血管或周围血管阻塞的既往史,重度肥胖(超重≥30%)。除性别与家族史外,其他危险因素都可以治疗或预防。

(1)降低血压:血压升高、高胆固醇血症和吸烟被认为是冠心病最主要的三个危险因素。目前强调在抗高血压治疗时需同时注意控制其他危险因素,因为血压升高易伴有高血脂、高血糖、纤维蛋白原升高以及心电图不正常。

(2)降低血清胆固醇:实验表明,只有维持较长时间的理想胆固醇水平,才能达到预防冠心病的发病或不加重冠心病的目的。建议主要通过非药物途径在人群中预防血脂升高。首先,应广泛开展卫生宣传。血清总胆固醇水平与冠心病有极显着的相关性。当总胆固醇在5.2~6.21mmol/L(200~239mg/dl)或(和)LDL-C为3.4~4.1mmol/L(130~159mg/dl)时,可采取非药物的干预,总胆固醇≥≥6.24mmol/L(240mg/dl)的高胆固醇血症者,应在医生指导下采取药物和非药物两种降脂措施。

(3)宣传戒烟和劝阻不吸烟:应采取各种措施向无烟社会迈进,例如,禁止青少年吸烟,提倡中年人戒烟,劝告老年人少吸或吸低毒烟等。

(4)减肥:主要是减少热量的摄入和增加运动量,超重和肥胖者应减少热量。但通过极低的热量摄入或完全饥饿以达到迅速减重的方法,是不可取的。

此外,因为冠状动脉粥样硬化始于儿童及青少年时期,故冠心病的预防应从儿童开始。重点应注意不使儿童过胖,预防血压升高及阻止儿童成为烟民。

2.二级预防:冠心病的二级预防,包括对患者及其家属的卫生教育,对动脉粥样硬化危险因素采取针对性措施,防止冠状动脉病变进展,药物或手术防治心肌缺血、左室功能不全或严重心律失常,对再梗死或猝死高危险者尽量减少易患因素。

(1)通过做好卫生宣传教育工作,使患者和家属对冠心病有所认识,在防治该病时给予积极配合。

(2)预防冠状动脉粥样硬化病变进一步发展或促其消退,措施如下:

①合理安排膳食:合理膳食以降低总脂肪、饱和性脂肪和胆固醇摄入,体重超重者要限制总热量,如血脂水平明显异常,可选用血脂调节剂。

②力劝吸烟者戒烟:吸烟可能诱发冠状动脉痉挛、血小板聚集,减低冠状动脉及侧支循环的储备能力,这些可使冠状动脉病变加重,易诱发再梗死。

③参加体力活动和锻炼。

④合并高血压病或糖尿病,应予以适当的控制。

(3)抗血小板治疗:血小板在动脉粥样硬化形成的过程中,以及在冠状动脉痉挛、血栓形成所导致的心肌缺血、心肌梗死或猝死中都起着重要作用。阿司匹林是廉价易得的抗血小板制剂,副反应低,便于长期应用,尤对男性预防再梗死的作用很明显。

(4)β-肾上腺素能阻滞剂,目前认为是心肌梗死后二级预防的有效药物。它可以降低心率而降低心肌耗氧量,预防心肌缺血及猝死。

(5)钙拮抗剂,对心绞痛治疗效果卓着,但应用于心肌梗死后二级预防效果较差。

(6)抗心律失常药物,β-受体阻断剂和胺碘酮预防猝死初见疗效,但目前预防猝死的注意点已从延缓传导转向抗交感神经兴奋、抗颤作用和延长心肌不应期的药物。

(7)心肌梗死后心绞痛的治疗,应在梗死后近期采用上述多种药物联合治疗,病情稳定后争取做冠脉造影,据病变情况选择冠状动脉腔内成形术或冠状动脉旁路移植术。

(8)心肌梗死合并有心力衰竭者预后较差,应作进一步检查明确引起心力衰竭的原因,以便考虑治疗对策。

冠心病心肌梗死后二级预防不仅能延长患者寿命,而且能提高生活质量和恢复工作能力,故应向每位患者积极宣传二级预防,从而有效地减少冠心病的病死率。

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