急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第231页（5069字）
急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征(acute lung injury ／acute respiratory distress syndrome，ALI／ARDS)，是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性质相同的病理生理改变，ARDS是严重的ALI。其主要病理特征为由于肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。病理生理改变以肺顺应性降低，肺内分流增加及通气血流比例失调为主。临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。
ALI和ARDS为同一疾病过程的两个阶段，ALI代表早期和病情相对较轻的阶段，ARDS代表后期病情较严重的阶段。ALI概念提出主要包含3个意义：①强调ARDS发病是一个动态过程。致病因子通过直接损伤或通过机体炎症反应过程中细胞和相应介质间接损伤肺毛细血管内皮和肺泡上皮，形成ALI，逐渐发展为典型的ARDS；②可在ALI阶段进行早期治疗，提高临床疗效；③按不同发展阶段对患者进行分类(严重性分级)，有利于判断临床疗效。
【病因和发病机制】
1．病因：引起ALI、ARDS的原因或高危因素很多，可分为肺内因素(直接因素)和肺外因素(间接因素)。肺内因素是指对肺的直接损伤，包括化学性因素，如吸入毒气、烟尘、胃内容物、氧中毒等；物理性因素，如肺挫伤、放射性损伤等；生物性因素，如重症肺炎。肺外因素包括严重休克、脓毒症、严重非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等。
在导致直接肺损伤的原因中，国外报道胃内容物吸入占首位，而国内以重症肺炎为主要原因。同时存在一种以上的危险因素对ALI与ARDS的发生具有叠加作用。
2．ALI／ARDS的发病学：急性肺损伤的发生机制尚未完全阐明。除有些致病因素对肺泡膜的直接损伤外，更重要的是多种炎症细胞(巨噬细胞、中性粒细胞、血小板)及其释放的炎性介质和细胞因子间接介导肺的炎症反应，最终引起肺泡膜损伤，通透性增加和微血栓形成；并可造成肺泡上皮损伤，表面活性物质减少或消失，加重肺水肿和肺不张，从而引起肺的氧合功能障碍，导致顽固性低氧血症。
【病理】 ARDS的主要病理改变是肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成。病理过程可分为三个阶段：渗出期、增生期和纤维化期。三个阶段常重叠存在。ARDS肺组织的大体表现为肺呈暗红或暗紫红的肝样变，可见水肿、出血，重量明显增加，切面有液体渗出，故有“湿肺”之称。显微镜下可见肺微血管充血、出血、微血栓形成，肺间质和肺泡内有富含蛋白质的水肿液及炎细胞浸润。约72小时后，由凝结的血浆蛋白、细胞碎片、纤维素及残余肺表面活性物质混合形成透明膜，伴灶性或大片肺泡萎陷。可见Ⅰ型肺泡上皮受损坏死。经1～3周以后，逐渐过渡到增生期和纤维化期，可见Ⅱ型肺泡上皮、成纤维细胞增生和胶原沉积。部分肺泡的透明膜经吸收消散而修复，亦可有部分形成纤维化。ARDS患者容易合并肺部继发感染，可形成肺小脓肿等炎症改变。
【临床表现】 ALI／ARDS多于原发病起病后5天内发生，约半数发生于24小时内。除原发病相应症状和体征外，最早出现的症状是呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。其呼吸困难的特点是呼吸深快、费力，患者常感到胸廓紧束、憋气严重，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病(如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭)解释。早期体征可无异常，或仅在双肺闻及少量细湿啰音；后期多可闻及水泡音，可有管状呼吸音。
【实验室及其他检查】
1．X线胸片：早期可无异常，或呈轻度间质改变，表现为边缘模糊的肺纹理增多。继之出现斑片状，以至融合成大片状浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征。其演变过程符合肺水肿的特点，快速多变；后期可出现肺间质纤维化的改变。
2．动脉血气分析：典型的改变为PaO2降低，PaCO2降低，pH值升高。根据动脉血气分析和吸入氧浓度可计算肺氧合功能指标，如肺泡－动脉氧分压差［P(A－a)O2］、肺内分流(Qs／QT)、呼吸指数［P(A－a)O2／PaO2］、PaO2／FiO2等指标，对建立诊断、严重性分级和疗效评价等均有重要意义。目前临床上以PaO2／FiO2最为常用。其具体计算方法为PaO2的mmHg值除以吸入氧比例(FiO2，吸入氧的分数值)，如某位患者在吸入40%氧(吸入氧比例为0．4)的条件下，PaO2为80mmHg，则PaO2／FiO2为80÷0．4=200mmHg。PaO2／FiO2降低是诊断ARDS的必要条件。正常值为400～500mmHg，在ALI时≤300mmHg，ARDS时≤200mmHg。
3．床边肺功能监测：ARDS时肺顺应性降低，死腔通气量比例(VD／VT)增加，但无呼气流速受限。顺应性的改变对严重性评价和疗效判断有一定的意义。
4．血流动力学监测：通常仅用于与左心衰竭鉴别有困难时。通过置入四腔导管可测定肺小动脉楔压(PAWP)，这是反映左房压的较可靠指标。PAWP一般＜12mmHg，若＞18mmHg则支持左心衰竭的诊断。
【诊断】 中华医学会呼吸病学分会1999年制定的诊断标准如下：
1．有ALI／ARDS的高危因素：①直接肺损伤因素：严重肺感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒等。②间接肺损伤因素：感染中毒症(sepsis)、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、弥散性血管内凝血(DIC)等。
2．急性起病、呼吸频数和(或)呼吸窘迫。
3．低氧血症：ALL时动脉血氧分压(PaO2)／吸入氧比例(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0．133kPa)；ARDS时PaO2／FiO2≤200mmHg。
4．胸部X线检查两肺浸润阴影。
5．PAWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。
符合以上5项条件者，可以诊断ALI或ARDS。
【鉴别诊断】 上述ARDS的诊断标准并非特异性的，建立诊断时必须排除大片肺不张、自发性气胸、上气道阻塞、急性肺栓塞和心源性肺水肿等。通常能通过详细询问病史、体检和X线胸片等做出鉴别。心源性肺水肿患者卧位时呼吸困难加重，咳粉红色泡沫样痰，肺湿啰音多在肺底部，对强心、利尿等治疗效果较好；鉴别困难时，可通过测定PAWP、超声心动图检测心室功能等做出判断并指导此后的治疗。
【治疗】 ARDS是一种急性呼吸系统危重症，对它的成功治疗必须遵循呼吸病学与危重病医学紧密结合的原则，并在严密监护下进行。治疗目标包括：改善肺氧合功能，纠正缺氧，生命支持，保护器官功能，防治并发症和治疗基础病。治疗措施包括：进行特别监护、氧疗、机械通气(应用呼气末正压)以及调节机体液体平衡。
1．纠正缺氧：采取有效措施，尽快提高PaO2。一般需高浓度给氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。轻症者可使用面罩给氧，但多数患者需使用机械通气。
2．机械通气：尽管ARDS机械通气的指征尚无统一的标准，多数学者认为一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气。ALI阶段的早期轻症患者可试用无创正压通气，无效或病情加重时尽快行气管插管或切开行机械通气。机械通气的目的是提供充分的通气和氧合以支持器官功能。由于ARDS时大量肺泡不均匀性萎陷，重力依赖区肺泡萎陷明显，而非重力依赖区肺泡仍保持开放状态。非重力依赖区开放的肺泡顺应性好，但占肺脏比例小，当较大潮气量机械通气时，气体容易进入这些顺应性好的肺泡，使肺泡过度充气，造成肺泡上皮和血管内皮损伤，加重肺水肿。而萎陷肺泡在通气过程中仍维持萎陷状态，在局部扩张的肺泡和萎陷的肺泡之间产生剪切力，引起严重肺损伤。因此复张萎陷的肺泡，并使其维持在开放状态，可增加肺容积，改善氧合，并避免肺泡随呼吸反复开放闭合所造成的剪切力损伤是ARDS治疗的重要环节。目前，ARDS的机械通气治疗采用肺保护性通气策略，主要措施如下。
(1)呼气末正压(PEEP)：适当的PEEP可使呼气末肺容量增加，萎陷了的小气道和肺泡再开放；肺泡内的正压亦可减轻肺泡水肿，从而改善肺泡弥散功能和通气／血流比例，减少肺内分流，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。但PEEP可增加胸内正压，减少回心血量，从而降低心排血量。应用PEEP时应注意：①对血容量不足的患者，应补充足够的血容量以代偿回心血量的不足；但又不能过量，以免加重肺水肿；②从低水平开始，先用5cmH2O，逐渐增加至合适的水平，争取维持PaO2在≥60mmHg，而FiO2小于0．6。一般PEEP水平为10～18cmH2O。
(2)小潮气量：ARDS机械通气采用小潮气量，即6～8ml／kg，旨在将吸气压控制在30～35cmH2O以下，防止肺泡过度充气。为保证小潮气量，可允许一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒(pH值7．25～7．30)。酸中毒严重时需适当补碱。
迄今为止，对ARDS患者机械通气时如何选择通气模式尚无统一的标准，压力控制通气可以保证气道吸气压不超过预设水平，避免呼吸机相关肺损伤，因而较容量控制通气更常用。目前采用的机械通气模式还有双相气道正压通气、反比通气、俯卧位通气、压力释放通气等，并可联用肺复张手法(recruitment maneuver)。
3．液体管理：为减轻肺水肿，应合理限制液体入量，以可允许的较低循环容量维持有效循环，保持肺脏于相对“干”的状态。在血压稳定的前提下，液体出入量宜轻度负平衡；可使用利尿剂促进水肿的消退。必要时可作PAWP监测，使之维持在正常范围。关于补液性质尚存争议，由于毛细血管通透性增加，胶体物质可渗至肺间质，所以在早期宜用晶体液，不宜输注胶体液。对于创伤出血多者，最好输新鲜血；用库存1周以上的血时，应加用微过滤器，以免发生微栓塞而加重ARDS。
4．积极治疗原发病：原发病是ALI／ARDS发生和发展最重要的因素，必须及时治疗。鉴于ARDS常由严重创伤、感染、休克、吸入性肺损伤、DIC等因素引起，故防治引起ALI的原始病因，增加机体免疫力、加强抗感染、保护胃肠黏膜屏障和呼吸道功能甚为重要。
5．营养支持与监护：ARDS时机体处于高代谢状态，应补充足够营养。静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症，应提倡全胃肠营养，不仅可避免静脉营养的不足，而且能够保护胃肠黏膜，防止肠道菌群移位。ARDS患者应在ICU中，动态监测呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡等，以便及时调整治疗方案。
6．其他：糖皮质激素、表面活性物质替代治疗、吸入一氧化氮在ALI／ARDS的治疗中有一定的价值。