急性心肌梗死

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第254页（4530字）

急性心肌梗死是严重而持久的心肌急性缺血所引起的部分心肌坏死。严重者可进展为心力衰竭、心源性休克，亦可有严重心律失常或猝死。

【病因及发病机理】 剧烈体力活动、情绪激动、血压急剧升高、脱水、出血、饱餐、休克或严重心律失常为本病的常见诱因，部分病例无明显诱因。根据病理学资料，绝大多数患者(95%以上)起因于冠状动脉粥样硬化，偶为冠状动脉栓塞、冠状动脉炎、冠状动脉痉挛或损伤等。冠状动脉内粥样硬化斑块破裂、出血和(或)继发血栓形成可致冠状动脉急性闭塞，当心肌缺血持续1小时以上，即可发生心肌梗死。最常见左冠状动脉前降支闭塞，可引起左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。其次是右冠状动脉闭塞，可引起左心室膈面(右冠状动脉占优势时)、后间隔和右心室梗死，可累及窦房结和房室结；左冠状动脉回旋支闭塞，可引起左心室高侧壁、膈面(左冠脉占优势时)和心房梗死，亦可累及房室结，左冠状动脉主干闭塞可引起左心室广泛梗死。

【临床表现】

1．先兆：半数以上病例有各种先兆症状，表现为乏力、消化不良、呕吐等，或有心绞痛发作频繁，性质较剧，持续较久，诱发因素不明显，硝酸甘油疗效差。

2．症状

(1)疼痛：胸痛是最突出的症状，其特点与心绞痛相似，但更严重，持续时间在半小时至数小时以上，硝酸甘油不能缓解。

(2)全身症状：有发热、心动过速、恶心、呕吐、腹胀等，发热多在起病后第二天开始，一般在38℃左右，持续1周。

(3)心律失常：多发生于起病后1～2周内，以24小时内多见。其中以室性心律失常多见，尤以室早多见。房室传导阻滞及束支阻滞也较常见。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。

(4)低血压和休克：当收缩压低于10．67kPa时，可出现烦躁不安、面色苍白、脉细速、尿量减少、神志模糊，甚至昏迷。当坏死心肌大于40%时，可出现心源性休克，多在数小时至1周内出现，预后差。

(5)心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可出现呼吸困难、紫绀、咳嗽等，重者出现肺水肿。右心室梗死可出现右心衰竭。

3．体征：心尖区第一心音减低，出现病理性第三、四心音，第二心音逆分裂，二尖瓣反流性杂音、心包摩擦音、各种心律失常及肺部干湿性啰音。

【诊断】 典型的临床表现，特征性的心电图改变及血清心肌酶等三项中具备两项即可作出诊断。

1．临床表现：持续缺血性胸痛超过半小时以上。但应注意临床表现不典型的病人。

2．心电图

(1)可靠的心电图诊断须满足三项条件：特征性的病理Q波和ST－T改变，变化符合梗死病理演变过程，心电图改变足以提示梗死部位。

(2)心电图的动态演变：起病数小时内可出现异常高大两肢又对称的T波。数小时后，ST段呈弓背向上抬高与直立的T波形成单向曲线，1～2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，以后70%～80%永久存在。ST段抬高持续数天至2周左右，逐渐回至等电位线，T波变为平坦或倒置，为进展期改变。数周至数月后，T波呈“√”型倒置，两肢对称，为慢性期改变。非Q波心肌梗死无Q波出现，ST明显压低，T波倒置，ST－T改变往往持续1～2天以上。

(3)心肌梗死定位诊断：前间壁V₁～V₃；前壁V₂～V₄；广泛前壁Ⅰ、avL，V₁～V₆；前侧壁Ⅰ、avL，V₅、V₆；高侧壁Ⅰ，avL；膈面或下壁Ⅱ、Ⅲ、avF；后壁V₇～V₉，V₁、V₂初始R波高宽，R／S＞1，ST段压低，T波直立。右室梗死：V₃R～V₆R，ST段抬高≥0．1mV。非Q波梗死：avR的ST段抬高，其他导联ST段压低，或心前导联和肢导联T波深倒置。

3．血清酶学检查：心肌细胞急性缺血坏死后释放各种酶，这些酶在急性心肌梗死中均升高，常达正常值的2～10倍，且升高程度与梗死面积大小成正比。

(1)肌酸磷酸激酶(CPK)：起病后4～8小时开始升高，18～24小时达峰值，72小时后恢复正常。有3种同工酶，其中以CPKMB为心肌所特有，具有较高的敏感性及特异性。

(2)谷草转氨酶(AST)：起病后8～12小时开始升高，24～48小时达峰值，3～5天恢复正常。

(3)乳酸脱氢酶(LDH)：起病后12～24小时开始升高，72小时达峰值，8～14天恢复正常。有5种同工酶，以LDH1，特异性较高。

【鉴别诊断】 应与心绞痛、急性心包炎、主动脉夹层动脉瘤、急腹症等相鉴别。

【治疗】一旦疑诊或确诊为急性心肌梗死，立即让患者平卧休息，尽量少搬动，同时尽快联系转院治疗。在转院过程中，一定要借助交通工具，绝不能让病人步行或骑车去医院，以免加重病情，甚至危及生命。在转院前，必要时可给予镇痛、镇静及吸氧治疗。

1．止痛：吗啡5～10mg或杜冷丁50～100mg，皮下注射或肌注，4～6小时可重复应用。硝酸甘油舌下含化或10mg加入极化液中静滴，对顽固性疼痛可用冬眠合剂静滴。

2．镇静：安定2．5～5mg，舒乐安定1mg，一天3次口服，或安定5～10mg肌注。

3．吸氧：经鼻给氧24～48小时，3～5L／min。

【预防心肌梗死愈后复发】 近20年来，由于加强监护和治疗水平的提高，急性心肌梗死住院病死率明显降低，从30%左右降低至10%以下。但再梗死或多次梗死的患者增多，成为心肌梗死后死亡的主要原因之一。因此，除在急性期应积极治疗外，还应加强心肌梗死后的康复和二级预防，以延长患者寿命，提高生活质量和恢复工作能力。心肌梗死后二级预防包括：

1．对患者及其家属进行卫生宣传教育，使患者和家属对本病有所认识，了解各种防治措施的意义，使之减少对疾病的顾虑，在防治中能积极予以配合。

2．安排合理膳食，以降低总脂肪、饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，体重超重者要限制总热量。经膳食调整3个月后，血脂水平仍明显异常者，可针对血脂异常特点，选用血脂调节剂。

3．力劝戒除吸烟：吸烟不仅是导致动脉硬化的危险因素，也是心绞痛、心肌梗死和再梗死的危险因素。心肌梗死后恢复的患者，继续吸烟者再梗死发生率大约为不吸烟或吸烟已戒除者的2倍。挪威多中心研究，在心肌梗死后17个月中，戒烟者较继续吸烟者再梗死减少45%，在3年后，戒烟者较吸烟者心脏原因死亡及再梗死明显降低。被动吸烟与吸烟者有相同危险性，故应力劝患者的亲属戒烟，患者恢复工作后最好应在无烟环境中工作。吸烟可能诱发冠状动脉痉挛，血小板聚集，减低冠状动脉及侧支循环的储备能力。伴有高胆固醇血症者，吸烟程度与冠状动脉粥样硬化病变呈高度相关，吸烟可使冠状动脉病变加重，这些可能都是易诱发再梗死的原因。

4．适当的体力活动和锻炼：可采取步行、体操、太极拳、气功等锻炼方法以增强体质。

5．合并高血压或糖尿病者，应予以适当的控制。

6．抗血小板治疗：血小板不公在动脉粥样硬化形成的过程中，而且在冠状动脉痉挛、血栓形成或心肌微循环中聚集等所导致的心肌缺血、心肌梗死或猝死中都起着重要作用。阿司匹林是廉价易得的抗血小板制剂，副作用低，便于长期应用。

7．应用β－受体阻滞剂：大量的临床试验结果证明β－受体阻滞剂能降低心肌梗死后再梗死的发生率、猝死发生率、心脏死亡率和总死亡率。常用β－受体阻滞剂有心得安、氨酰心安、美多心安等。

8．急性心肌梗死恢复后，应在医生的指导下坚持服药，门诊随访，观察病情，调整用药。如又再现心绞痛时，应及时去医院诊治，以防止再梗。

【心肌梗死患者的生活保健】

1．心理保健：心肌梗死病情具有突变性和多变性，可使患者产生多种不良心理活动，如焦虑、忧郁、紧张等。这些心理活动会使血压增高、心脏负荷加重、血脂发生变化，导致病情加重。调整情绪，一般采用支持性心理疗法，主要手段有解释、暗示、保证、鼓励和安慰等，使病人对康复充满信心。

2．戒烟：很多患者有吸烟史。香烟中的尼古丁会增加心率，加大心肌耗氧，加重心脏负担，同时，吸烟会引起血管收缩、凝血改变、一氧化碳水平增加和血小板聚集，导致病情加重。

3．合理安排膳食：茶、咖啡尽量不饮，因为其中的茶碱和咖啡因会使心率加快，加重心脏负担；晚上饮用还会影响睡眠，间接地影响心脏。偶尔少量饮酒对心脏不会有太大的影响，但过量会导致心脏抑制，心输出量降低。应少吃高脂肪、高胆固醇食物，如肥猪肉、动物内脏等，多进食新鲜蔬菜、水果及一些海产品如海鱼、海带等；不宜饱餐，每餐以八成饱为宜，过饱会使大量血液集中在胃部，心肌供血减少，心脏工作负荷加重。

4．适当参加体力活动和锻炼：逐渐进行活动能加强心脏力量，活动与休息交替进行，以防止疲劳。早期的活动和锻炼可以降低发生血栓栓塞的可能，如可在床边活动，做上肢屈伸、腿屈伸等。最好的锻炼是散步。

5．保持大便通畅：养成定时排便的习惯，防止便秘，必要时可用缓泻剂或开塞露。