肝性脑病

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第345页（2615字）

肝性脑病是由严重肝病引起的、以机体代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调。临床表现以意识障碍及昏迷为特征，亦称肝昏迷。它常是肝功能衰竭的终末表现。

【病因与诱因】

1，病因

(1)慢性肝病：由各型肝硬化引起，尤以肝炎后肝硬化为常见。其他尚有晚期血吸虫病、心源性肝硬化、肝豆状核变性及血色病等。

(2)急性或暴发性肝功能衰竭：如重型病毒性肝炎、重症中毒性肝炎或药物性肝病等。其他还有原发性肝癌和妊娠期急性肝脂肪变性、严重胆道疾病和门静脉血栓形成等。

2．诱因：上消化道出血，合并感染，应用大量排钾利尿剂或大量放腹水，摄入含氮物质增多，其他包括饮酒、大手术、麻醉或应用镇静药物等。

【诊断】

1．临床表现

(1)常有严重肝病及其他有关病史，原发性肝病的各种临床表现。

(2)不少病人有明显诱因，如出血、感染、高蛋白饮食及应用利尿、镇静剂等。

(3)除原发疾病外，早期常有性格和行为改变，如睡眠节律异常，语言障碍，定向力、理解力、记忆力均有不同程度的障碍，随着病情的发展，病人出现精神错乱、昏睡及昏迷。

(4)体格检查除可见蜘蛛痣、黄疸、腹水等原发肝病的体征外，常有扑翼样震颤、肝臭、肌张力增高、病理反射阳性等。

2．辅助检查

(1)肝功能检查有多项指标明显异常。

(2)血氨常升高，70%～80%的患者血氨高达70mmol／L以上。少数可正常。

(3)血钾、钠、氯、钙、镁均降低，血尿素氮和乳酸均升高，空腹血糖降低。

(4)血浆氨基酸失衡，支链氨基酸明显降低，而芳香氨基酸升高，两者之比在2以下。

(5)脑电图检查的典型改变为节律变慢。

3．肝昏迷临床分期

(1)Ⅰ期(前驱期)：有轻微的性格和行为改变，表现为欣快，偶有抑郁，可有淡漠、思维慢、烦躁、昼睡夜醒等。可有扑翼样震颤，但脑电图无异常。

(2)Ⅱ期(昏迷前期)：意识模糊，失去定向力，扑冀样震颤明显及脑电图异常。

(3)Ⅲ期(昏睡期)：昏睡、木僵，但能唤醒，扑翼样震颤仍存在，肌张力增强及脑电图异常。

(4)Ⅳ期(昏迷期)：意识完全丧失，肝臭，扑翼样震颤消失，出现病理性神经反射，脑电图明显异常。

【治疗】

1．去除诱因，治疗原发病。

2．采用支持疗法，除给予足够的热量外，应补充大量维生素类药物。低蛋白血症者应多次输入白蛋白或血浆；昏迷病人应吸氧，积极应用细胞活性药物。

3．纠正氨中毒措施

(1)停止撮入蛋白质饮食，供给碳水化合物。

(2)灌肠或导泻，清除肠内有毒产物和积血。

(3)抑制肠内细菌生长，减少氨和尿素的产生，可口服新霉素1g，每天4次，或灭滴灵0．2g，每天4次。

(4)改变肠道内环境，减少氨的吸收：乳果糖可使肠腔内环境呈酸性，增加氨从肠道排出，一般每次30ml，每天2～3次，亦可保留灌肠。每天以保持2～4次软便为宜。

(5)应用降氨药物：①谷氨酸：如谷氨酸钠，每天23～46g；谷氨酸钾，每天12．6～25．2g。钠、钾比例因病情而异。此药本身系碱性，对治疗代谢性酸中毒尤宜。②精氨酸：每天10～30g，除降血氨外，对低氯血症或代谢性碱中毒的纠正亦有裨益。一般认为以谷氨酸与精氨酸交替使用为宜。③γ－氨酪酸，每天2～4g，或乙酰谷酰胺，每天600～900mg，稀释后静点亦有帮助。

4．纠正氨基酸失衡：静脉点滴支链氨基酸纠正氨基酸代谢不平衡。可用支链氨基酸500～700ml，分2～3次静滴。

5．补充神经介质前身物质，恢复正常神经传导：左旋多巴0．5～1．0g，每天3次口服，或0．5～1．0g加入10%葡萄糖500ml内静滴。

6．防治并发症

(1)脑水肿：20%甘露醇脱水，125～250ml，每6～8小时快速静滴，持续3～5天。

(2)维持电解质及酸碱平衡：如每天尿量超过500ml可补给氯化钾3g以上，并适当补充镁盐。

(3)合并感染者：应用相应抗生素。

(4)肝肾综合征：有条件者可考虑透析疗法。

(5)防治消化道出血及DIC。

如无条件或治疗效果不好，应立即转院治疗。