消化性溃疡
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第333页（3217字）
消化性溃疡(Peptic Ulcer，PU)是一种常见的慢性消化系统疾病，胃肠道与酸性胃液接触的任何部位均可发生溃疡，最常见部位为胃和十二指肠，因其形成与胃酸－胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的黏膜缺损穿透整个黏膜层，有时会穿透其他各层，愈合后会遗留瘢痕。胃溃疡(GU)的好发年龄在45～55岁之间，男女比例为1∶1，十二指肠溃疡(DU)有80%发生在20～50岁之间，男女比例为3～10∶1，DU与GU发生率之比为4∶1，好发季节为秋冬和冬春之交。
【病因】 在正常情况下，胃十二指肠黏膜具有一系列防御和修复机制，包括黏液／碳酸氢盐屏障、黏膜血流量、黏膜屏障、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素增强和(或)黏膜防御－修复因素减弱所致。
1．幽门螺杆菌(HP)感染：HP的毒素、有毒性作用的酶和HP诱导的黏膜炎症反应都能造成胃十二指肠的黏膜损害，空泡毒素(VacA)蛋白和细胞毒素相关基因(CagA)蛋白是HP毒力的主要标志。VacA可使培养的细胞产生空泡，尿素酶分解尿素产生氨和二氧化碳，氨在HP周围形成“氨云”，中和周围的胃酸，从而保护HP，还能损害黏膜屏障，黏液酶降解黏液，促进H+反弥散，脂多糖具有内毒素的特性，破坏黏膜的完整性，酯酶和磷脂酶A降解脂质和磷脂，破坏细胞膜的完整性，HP产生的一些低分子蛋白可趋化和激活炎症细胞，释放多种细胞因子，产生氧自由基。HP感染可引起高促胃液素血症，可引起高胃酸分泌，导致溃疡。
2．胃酸和胃蛋白酶：有人提出“无酸即无溃疡”，是指胃酸是溃疡病的决定因素，在DU患者中，胃酸分泌增多，主要由于分泌胃酸的壁细胞总数增多，壁细胞对刺激物的敏感性增强，胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷，迷走神经张力增高，使胃酸及促胃液素分泌增加，胃酸可增加胃蛋白酶的活性，后者能降解蛋白质分子，损伤黏膜。
3．非甾体消炎药：此类药物长期服用可诱发消化性溃疡，妨碍溃疡愈合，增加溃疡复发率和并发症的发生率。因其除可直接造成胃十二指肠黏膜损伤外，可抑制前列腺素的合成，减弱后者对胃十二指肠黏膜的保护作用。
4．胃十二指肠运动异常：当胃排空比正常人快时，十二指肠球部的酸负荷量增大，黏膜易受损伤致DU。当胃排空延缓时，胃窦部张力增高，促胃液素分泌增加，刺激大量胃酸分泌，当发生十二指肠－胃反流时，反流液中的胆汁、胰液等可损伤胃黏膜而致GU。
5．应激和心理因素：可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌、运动和黏膜血流的调控。
6．遗传因素：消化性溃疡有家庭聚集现象，有证据表明消化性溃疡的发生具有遗传素质，而且证明胃和十二指肠溃疡病系单独遗传，互不相干。
7．吸烟：吸烟者消化性溃疡发生率比不吸烟者高，吸烟影响溃疡愈合，促进溃疡复发和增加溃疡并发症的发生率。
【临床表现】
1．消化性溃疡的临床表现多样，有的患者平素可无症状，而以并发症的形成为首发症状，多数患者有以下特点：①慢性过程呈反复发作；②发作呈周期性，与缓解期相互交替；③发作时上腹痛有节律性。
2．症状
(1)上腹痛为主要症状，DU患者常表现为空腹痛，夜间痛，进食或服制酸药后可缓解，GU多在餐后1／2～1小时出现疼痛，至下次餐前自行消失。
(2)伴随症状：腹胀、返酸、嗳气、食欲不振等。
3．体征：活动期在剑突下可有固定而局限的压痛点。
4．并发症的表现
(1)出血：轻者黑便，重者呕血，大量出血时伴失血性休克。
(2)穿孔：发生游离穿孔时表现为突发的剧烈腹痛，由上腹部逐渐延及全腹，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，透视可见隔下游离气体。
(3)幽门梗阻：上腹胀痛，恶心，呕吐，呕吐物含发酵的酸性宿食，严重者致脱水和低钾低氯性碱中毒。
(4)癌变：少数GU可发生，腹痛顽固而失去节律性，伴有贫血。
【诊断】 有消化性溃疡的临床表现，结合X线钡餐透视和(或)胃镜检查可确诊，钡透表现为龛影，为直接征象；间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和畸形等，胃镜下溃疡灶底部充满灰黄色或白色渗出物，边缘光滑，周围黏膜可有充血水肿，有时见皱襞向溃疡集中。
【鉴别诊断】
1．功能性消化不良：多见于年轻女性，可有腹痛、腹胀、暖气、反酸等消化不良的症状，但各项检查均正常，X线和胃镜检查均无异常或示轻度胃炎。
2．胃癌：溃疡型胃癌早期与GU易混淆，前者X线钡透示龛影位于胃腔之内，边缘不整，周围胃壁僵硬，向溃疡集聚的皱襞有融合中断现象，胃镜下见溃疡形状不规则，底凹凸不平，覆污秽苔，边缘呈结节状隆起，病理可证实。
3．促胃液素瘤：是胰腺非β细胞瘤，能分泌大量促胃液素，使消化道发生多处溃疡，且多在不典型部位，具难治等特点，血清促胃液素＞200pg／ml(常高于500pg／ml)。
【治疗】 治疗目的是消除病因，解除症状，愈合溃疡，防止复发和避免并发症。
1．一般治疗：生活规律，劳逸结合，定时进餐，避免劳累及精神紧张，戒烟酒，避免辛辣刺激性食物，少饮牛奶和豆浆，服用非甾体消炎药者尽量停服。
2．药物治疗
(1)降低胃内酸度的药物：①抗酸药和盐酸作用形成盐和水，从而使胃酸度降低，包括碳酸氢钠、胃必治、碳酸钙、氢氧化铝凝胶、铝碳酸镁等；②抗分泌药：组胺H2受体拮抗剂，如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、PPI。
(2)增强黏膜抵抗力的药物：如硫糖铝、果胶铋、前列腺素、依安欣、施维舒、麦滋林等。
(3)根除HP治疗：方案见慢性胃炎。
(4)维持治疗：为防止复发，多主张维持治疗，常用H2受体拮抗剂，常用标准剂量半量睡前顿服，也可用PPI，如奥美拉唑10mg／ d或20mg，每周2～3次，口服，维持时间长短，需根据病情决定，短者3～6个月，长者1～2年或更长时间。
3．手术治疗：适应证有：①大量出血，经内科紧急处理无效时；②急性穿孔；③瘢痕性幽门梗阻；④内科治疗无效的顽固性溃疡；⑤胃溃疡疑有癌变。