类风湿关节炎
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第387页（5347字）
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以累及周围关节为主的多系统性、炎症性自身免疫病。临床特征：①周围性、对称性的多关节慢性炎症；②病程持续、反复发作；③病理特征为慢性关节滑膜炎、关节外血管炎；④约70%的患者血清中出现类风湿因子(RF)。本病在我国成人患病率为0．32%～0．36%，女性患者2～3倍于男性，任何年龄均可发病，绝经期为发病高峰。
【病因及发病机制】 病因尚未完全明确。一般认为可能是遗传、感染及某些诱因导致的自身免疫性疾病。
1．感染因子：RA患者对某些病原微生物有高免疫反应现象，提示感染因素可能与RA发病有关，如EB病毒、逆转录病毒、支原体、链球菌等。但尚未发现有直接导致本病的感染因子。
2．遗传倾向：RA家族及同卵双胞胎中RA的发病率约为15%；RA遗传因子与HLA-DR4的某些亚型有关，它在RA患者的出现频率明显高于正常人群。
【临床表现】RA常以缓慢而隐匿方式起病，少数表现为较急剧发病。
1．关节表现
(1)晨僵：指早晨或睡醒后出现关节发紧、僵硬、活动不灵或受限。95%以上RA患者出现晨僵，一般持续1小时以上，其持续时间与关节炎严重程度成正比。
(2)关节痛
①早期表现为关节在静止状态下不痛或减轻，刚活动时疼痛加剧，活动后减轻；病变活动期表现为自发性疼痛(静止状态下疼痛)，活动后加剧。
②多呈对称性、持续性关节痛，时轻时重。
③部位：多见于近端指间关节、掌指关节、腕关节，其次是趾、膝、踝、肘、肩、颈椎关节。
(3)关节肿胀
①多呈对称性，可持续数月。
②最常见于腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节等；近端指间关节多呈梭形膨大；膝关节积液时膝眼消失，浮髌试验阳性。
(4)关节畸形：多见于较晚期患者。关节可呈纤维性或骨性强直；可有手指关节半脱位，常出现尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形、纽扣花样畸形等。
(5)特殊关节受累的表现
①颈椎：可出现颈痛、活动受限，有时因半脱位而压迫脊髓。
②肩、髋关节：常见局部疼痛和活动受限，髋关节多表现为肿胀、臀部及下腰部疼痛。
③颞、颌关节：出现于1／4患者，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。
(6)关节功能障碍：关节肿痛和结构破坏都可引起关节活动障碍。
2．关节外表现
(1)类风湿结节：为较特异的表现，发生率为20%～30%。多位于关节周围骨突部，一般无压痛。多在RA活动期出现。
(2)类风湿血管炎：可累及任何一个器官。查体可见皮肤、指甲下或指端出现小血管炎性紫癜、淤点、淤斑。少数可引起组织缺血性坏死。眼部可有巩膜炎、结膜炎及脉络膜炎。
(3)胸膜及肺部损害：可有胸膜炎，少量或中等量胸腔积液，肺间质病变，肺内结节样改变，以肺上野多见。
(4)心包炎：出现小量心包积液。
(5)神经系统
①多发性单神经炎：表现为受累神经支配区感觉异常或疼痛，肌萎缩，甚至腕、足下垂，多因小血管炎引起缺血性病变所致。
②腕管综合征：腕关节滑膜炎压迫正中神经所致。表现为手指麻木、疼痛、烧灼感。
(6)Felty综合征：多见于中老年女性RA患者。表现为脾大、中性粒细胞减少。
(7)干燥综合征：继发于30%～40%RA患者，症状较原发性干燥综合征轻微。
【实验室和其他检查】
1．血象：呈正细胞、正色素性及低色素性贫血；血小板明显升高。
2．血沉及C－反应蛋白：对诊断无特异性，是判断滑膜炎症活动度和病情缓解程度的可靠指标。
3．类风湿因子(RF)：约70%RA患者类风湿因子阳性。其滴度与RA活动性和严重程度呈正比。但RF也可出现在SLE、原发性干燥综合征、系统性硬化病、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等，须结合临床表现诊断本病。
4．关节滑液：受累关节腔滑液增多，滑液中中性粒细胞增多，含糖量低于血糖水平。
5．关节X线检查：以手指及腕关节X线检查最有价值。病变分为4期：
Ⅰ期：关节周围软组织肿胀，骨端骨质疏松，无骨质破坏。
Ⅱ期：关节间隙轻度狭窄，局限性软骨下骨质破坏。
Ⅲ期：关节间隙明显狭窄，关节面出现虫蚀样破坏。
Ⅳ期：关节半脱位和关节纤维性强直和骨性强直。
【诊断】 美国风湿病学会1987年RA诊断标准：
1．晨僵持续至少1小时(每天)，病程至少6周。
2．有3个或3个以上的关节肿，至少6周。
3．腕、掌指、近指关节肿，至少6周。
4．对称性关节肿，至少6周。
5．有皮下结节。
6．手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)。
7．类风湿因子阳性(滴度＞1：20)。
有上述4项者即可诊断为RA。
【鉴别诊断】
1．风湿性关节炎：RA与风湿性关节炎均可出现四肢大关节对称性肿痛，但风湿性关节炎很少侵犯手、足小关节，大关节呈游走性肿痛，多于1～6周自然消肿。多见于青少年。关节外症状可出现咽痛、心肌炎及环形红斑等，抗链球菌溶血素O滴度升高，血清类风湿因子阴性。
2．强直性脊柱炎(AS)：RA与AS均可出现下肢大关节肿痛，可累及颈椎关节。但AS多见于青少年男性，下肢大关节炎呈非对称性，主要累及骶、腰、胸椎，极少累及手关节，X线大多出现典型骶髂关节炎，90%以上HLA-B27阳性。血清类风湿因子阴性。
3．银屑病关节炎(PSA)：RA与PSA均可出现对称性关节肿痛。但PSA多有银屑病史，多累及远端指间关节，可同时有骶髂关节炎及脊柱炎。血清类风湿因子阴性。
4．骨性关节炎(OA)：RA与OA均可表现为双手及双膝关节疼痛和肿胀。OA多见于中老年人，疼痛随活动加重。掌指、腕关节极少受累，手指则以远端指关节出现骨性增生和结节为特点，血清类风湿因子阴性。
5．SLE：SLE因手指关节肿痛为首发症状时易被误诊为RA。但SLE关节病变无骨质破坏，症状轻，关节外多系统损害较明显。补体降低，抗dsDNA抗体多阳性。
【治疗】 尚不能根治本病。
1．一般性治疗：急性期应适当休息，保持关节于功能位置；恢复期应尽早开始关节功能锻炼，保持关节功能。物理疗法可减轻关节肿胀疼痛，改善关节功能。
2．药物治疗：治疗原则为尽早治疗、联合用药、个体化方案的原则。
(1)非甾体抗炎药(NSAID)：治疗本病不可缺少的、非特异性的对症治疗药物。通过抑制环氧化酶活性，以减少花生四烯酸的代谢产物前列腺素的生成，起到抗炎、止痛、消肿作用。此类药物常出现胃不适、胃痛、恶心、反酸，甚至胃黏膜溃荡、出血、穿孔等不良反应。长期应用可出现肾间质性损害。
常用NSAID类药物的用量：①布洛芬：每日1．2～2．4g，分3～4次口服。②萘普生：每日0．5～1g，分2次口服。③双氯芬酸：每日75～150mg，分3次口服。④吲哚美辛：每日75～100mg，分3次口服。
(2)慢作用抗风湿药(SAARD)：起效慢，需数周甚至数月，但抗炎效果持久；作用于RA病程中的不同免疫成分，有控制病情进展的可能；尽早应用可减缓关节的侵蚀破坏，但不能使已破坏的关节恢复正常。
①甲氨蝶呤(MTX)：为二氢叶酸还原酶抑制剂，同时有直接抗炎作用。每周7．5～20mg，以口服为主(1日内服完)，亦可静注或肌注。4～6周起效，疗程至少半年。不良反应：肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制等，停药后多能恢复。
②柳氮磺吡啶：可减轻关节局部炎症，使血沉下降。毒性较小，起效较快。每日2g，分2次口服，由小剂量开始。对磺胺过敏者禁用。
③金制剂：可抑制RA的滑膜病变，减缓关节破坏。口服制剂金诺芬，每日6mg，分2次口服。一般3个月后起效。适用于早期或轻型患者。不良反应少。
④青霉胺：抑制淋巴细胞转化，抗体产生减少，也可减少滑膜绒毛形成。开始剂量为125mg，每日2～3次，无不良反应者，每2～4周后剂量加倍，达每日500～750mg。待症状改善后减量维持。不良反应：胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、肝肾损害等。
⑤雷公藤总甙：有抑制淋巴细胞、单核细胞及抗炎作用。每日60mg，分3次口服。病情稳定后可酌情减量。不良反应为性腺毒性，出现月经减少、停经、精子活力及数目降低、肝损害、胃肠道反应等。
⑥硫唑嘌呤：抑制淋巴细胞合成及功能。每日50～100mg，病情稳定后改为50mg维持，可持续2～3年。服药期间需检测血象及肝、肾功能。
⑦环磷酰胺(CTX)：可抑制细胞、体液免疫，使抗体生成减少。每日100mg，1次口服；或用200mg静脉注射，隔日1次。多用于难治性、持续性活动性、系统症状较重的患者。不良反应：骨髓抑制、性腺抑制、胃肠道反应、肝损害、出血性膀胱炎等。
⑧环孢素：主要抑制细胞免疫，可明显缓解关节肿痛和晨僵。每日3～5mg／kg，1次口服。不良反应：肾毒性和血压升高。
(3)激素：是最强的抗炎药，可迅速、有效地缓解病情，但不良反应较多。临床应用：①RA血管炎，泼尼松每日30～40mg，症状控制后递减，以每日10mg维持；②急性患者，早期小剂量应用，泼尼松每日不宜超过10mg，并逐渐以非甾体抗炎药代替；③疼痛明显的大关节炎可关节腔注射。