特发性血小板减少性紫癜
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第421页（3889字）
血小板减少性紫癜是一组因外周血中血小板减少，引起皮肤、黏膜及内脏出血的疾病，血小板往往低于80×109／L。引起血小板减少的主要原因：①血小板生成障碍：如从，白血病等；②血小板破坏或消耗过多：如自身免疫性血小板减少、出血、血栓、严重烧伤等；③血小板分布异常：脾功能亢进、降温等。特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)，也称自身免疫性血小板减少性紫癜，是一种因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的获得性出血性疾病。是最常见的一种血小板减少性紫癜。特点是广泛的皮肤、黏膜及内脏出血，血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增加、血小板生存时间缩短及出现抗血小板自身抗体等。临床上将其分为急性型和慢性型，前者多见于儿童，后者好发于40岁以下的女性，女性多于男性，男∶女约为1∶4。
【病因与发病机制】 ITP的病因迄今未明，可能的相关因素：
1．感染：细菌或病毒感染与ITP的发病有密切的关系，尤其对儿童ITP(又称感染后血小板减少性紫癜)，发病前2周左右有上呼吸道感染史。感染与随后发生的血小板破坏之间的关系尚未明确。
2．免疫因素：感染不能直接导致ITP的发生，但免疫因素的参与可能史ITP发病的重要原因。急性型多发生在病毒感染恢复期，目前多认为是由病毒抗原吸附于血小板表面，改变血小板抗原性，产生自身抗体，从而导致血小板破坏；慢性型是血小板结构抗原变化引起自身抗体产生所致，这是导致血小板减少的主要原因。
3．肝和脾的作用：脾脏是破坏血小板的主要场所。脾脏产生抗血小板抗体和巨噬细胞，并提供血小板于抗体相结合的环境。外周血的血小板约1／3滞留于脾，脾血流缓慢，致使血小板破坏增加。肝脏为血小板破坏的另一场所，但肝脏血流速度快，因此破坏程度不大。血小板正常寿命为9～12天，发病期间血小板寿命明显缩短(1～3天)，急性期则更短。
4．其他：ITP多发于女性，青春期及绝经期前易发病，妊娠期有时复发，提示本病可能与雌激素抑制血小板生成及刺激单核－巨噬细胞系统对与抗体结合的血小板清除有关。此外，毛细血管脆性增加可加重出血。
【临床表现】
1．急性型：半数以上发生于儿童。好发于冬、春两季。80%以上患者发病1～2周前有上呼吸道等感染史，特别是病毒感染。一般起病急骤，可有畏寒、发热。主要临床表现为皮肤黏膜出血，全身皮肤可出现较明显的出血点、淤斑、紫癜，严重者可有血泡或血肿形成。通常首发于四肢，以后可扩至全身。黏膜出血表现为鼻出血、牙龈出血，常有胃肠道和泌尿系出血。当血小板减少程度较重时，特别是低于20×109／L时间，则有内脏出血，如呕血、黑便、咯血、阴道流血等，甚至会出现致命性的颅内出血(通常为蛛网膜下腔出血)，患者出血剧烈头痛、意识障碍、瘫痪及抽搐，是本病致死的主要原因。
2．慢性型：主要发生于20～40岁女性。四季发病无明显区别。起病隐袭，一般无前驱症状，表现为散在的皮肤出血点或其他较轻的出血症状，如鼻出血、牙龈出血。严重内脏出血较少见，但月经过多常见。颅内出血很少见，但急性发作血小板明显减少时也可发生。由于反复发作，迁延不愈，部分患者可出血贫血和脾脏轻度肿大。
急性型多为自限性，一般病程4～6周，很少复发，但少数可迁延半年以上转为慢性型。慢性型自发缓解者很少，经治疗能达长期缓解者仅为10%～15%。
【实验室检查】
1．血小板：①外周血血小板计数明显减少，急性型血小板常＜20×109／L，慢性型多为30～80×109／L；②出血时间延长，血块收缩不佳，束臂试验阳性；③血小板大小及形态异常，可见大型血小板。
2．骨髓象：①骨髓巨核细胞大多增加，也可正常，尤以慢性型明显；②急性型骨髓幼稚巨核细胞比例增加，慢性型颗粒型巨核细胞增多；③产生血小板的巨核细胞明显减少或缺乏。
3．血小板抗体：80%以上的ITP患者血小板相关抗体(PAIg)及血小板相关补体(PAC3)阳性，主要抗体成分为IgG，也可是IgM、IgA。在缓解期PAIg可恢复正常。
【诊断】 全国第五届血栓与止血学术会议修订的ITP诊断标准：
1．多次实验室检查血小板计数减少。
2．脾脏不肿大或仅轻度肿大。
3．骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。
4．以下5项中应具有其中一项：①泼尼松治疗有效；②切脾治疗有效；③PAIg增多；④PAC3增多；⑤血小板寿命缩短。
5．排除继发性血小板减少症。
6．ITP重型标准：①有3个以上出血部位；②血小板计数＜10×109／L。
George等制定的慢性难治性ITP的诊断标准：
1．糖皮质激素和脾切除无效。
2．年龄＞10岁。
3．年龄＞3月。
4．无其他导致血小板减少的疾病。
5．血小板计数＜50×109／L。
【治疗】
1．一般治疗：血小板明显减少、严重出血者应注意休息。血小板＜20×109／L者，应严格卧床休息，避免进食坚硬食物，保持大便通畅，防止创伤。避免使用降低血小板数量及抑制血小板功能的药物。目前广泛应用的止血药物：垂体后叶素、维生素C、维生素P、糖皮质激素、维生素K、去氨加压素以及局部止血药物，如凝血酶、血凝酶(立止血)等。
2．药物治疗
(1)糖皮质激素：主要用于血小板＜30×109／L，并有严重出血或有出血危险的患者。首选泼尼松，剂量为1mg／kg．d，分次或顿服，70%～90%的患者有效，一般2～3周内出血症状改善，血小板计数升高。达到缓解后，逐渐减量至维持量5～10mg／d，持续3～6个月。
糖皮质激素治疗ITP的机制可能是：①减少血小板抗体的生成，延长血小板寿命；②改善毛细血管脆性；③刺激骨髓造血；④降低抗体对巨核细胞产生血小板的影响。
长期服用糖皮质激素，可引起库欣综合征、高血压、糖尿病、骨质疏松、易诱发或加重感染等，服药期间应给予低盐、高蛋白、含钾、钙丰富的食物，并定期检查血糖、血压、白细胞计数等。
(2)免疫抑制剂：不作为首选。对糖皮质激素及脾切除术不佳者可采用此类药物。常用的药物：长春新碱(每次2mg，静滴维持6～8小时)、环磷酰胺(2～4mg／kg·d，口服)、硫唑嘌呤(100～200mg／d，口服，3～6周为一疗程)等。
3．脾切除术：脾切除既可减少血小板抗体的产生，又可除去血小板破坏的场所，是本病最有效的治疗方法。对糖皮质激素无效或依赖者；糖皮质激素禁忌者；出血症状顽固或危及生命(如颅内出血)者应尽快进行脾切除术。对于年龄小于2岁、妊娠期或其他疾病无法手术者可行脾区照射。
4．紧急处理：剧烈咳嗽、恶心、大便用力均可使颅内压增高而引发颅内出血，危及患者生命。若患者突然出现头痛、眩晕、视物不清、喷射性呕吐等症状，提示颅内出血的可能，应立即：①取去枕平卧位，头偏向一侧；②保持呼吸道通畅；③吸氧；④静脉输注血小板或／和大剂量丙种球蛋白(IVIg)；⑤静脉滴注或静注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松及呋塞米等。
5．其他
(1)达那唑：400～800mg／d，口服，持续2个月以上。
(2)中医药：应用中医药治疗慢性型ITP，有一定疗效。
(3)血浆置换：可有效清除患者血浆中的PAIg。