脑出血

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第438页（2427字）

脑出血或称脑溢血，是指非外伤性的，原发于脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。以高血压动脉粥样硬化性脑出血最为常见。

【病因】

1．高血压和动脉硬化同时并存是其最常见的原因。还有脑梗死后出血、脑血管畸形或动脉瘤、血液病、抗凝或溶栓治疗、脑动脉炎、淀粉样血管病或肿瘤侵袭血管壁破裂出血等。

2．剧烈的情绪波动(生气、吵架、恐惧、焦虑、兴奋及紧张)可引起大脑皮质及下丘脑兴奋，去甲肾上腺素、肾上腺素分泌增加，全身小动脉收缩痉挛，心跳加快，血压升高；长期生活在强烈的噪音环境中或长期紧张的工作易致高血压的发生；长期饮酒亦可引起交感神经兴奋，血压增高；过量饮酒，可使血压突然升高。以上均可导致血管破裂，引起脑出血。

【临床特征与分类】 本病好发于50岁以上的中老年人，男女发病率相近，多有高血压、头昏、头痛病史。

1．临床表现

(1)按病程分类

①症状不明显期：多在体力活动或精神激动时发病，病情进展迅速，在数分钟到1小时内达高峰，可有头昏、头痛、肢体麻木、发音不清等症状。

②临床期：剧烈的头痛、头晕、恶心、呕吐，短时间内出现意识障碍。可伴明显的血压升高，大小便失禁，脑膜刺激征，严重时瞳孔不等大、眼底出血等。

(2)按出血部位分类

①壳核－外囊出血：出现病灶对侧中枢性偏瘫，眼注视病灶侧。

②丘脑－内囊出血：出现“三偏征”，即对侧偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍。丘脑受累可见“落日症”(双眼上视不能)，记忆、定向、智能障碍，感觉障碍较重。可伴不快性的疼痛(丘脑痛)。

③脑叶出血

a．颞叶出血：不完全对侧同向偏盲，左侧病变主要为语言障碍，少有肢体瘫。

b．额叶出血：同侧额部头痛，对侧偏瘫，多有嗜睡。

c．顶叶出血：颞部剧烈头痛或呈嗜睡状态，肢体认识不能，对侧严重感觉障碍，左侧病变时有失语，伴语言理解能力不良。

d．枕叶出血：病灶侧眶周剧烈头痛，对侧同向偏盲或下象限盲，对侧上肢感觉迟钝，通常无明显的偏瘫，可有书写和阅读困难。

④桥脑出血：构音不清与交叉性瘫，头眼转向病灶对侧。短期进入昏迷，瞳孔针尖样大小但光反应存在，中枢性高热，四肢瘫，伴去脑强直，呼吸不规则。常在72小时内死亡。

⑤小脑出血：突然眩晕，频繁呕吐，后枕部痛，一侧肢体共济失调而无明显瘫痪、可有眼球震颤。重症大量出血迅速进入昏迷，多在48小时内死亡。

⑥脑室出血：原发性少见，多为继发性。突然昏迷加重，脑膜刺激征，四肢弛缓性瘫痪，可有抽搐及植物神经紊乱(面部多汗)，生命体征不稳定。预后极差。

2．辅助检查：CT检查有确诊价值，腰穿脑脊液多为血性，但有明显颅内压高时禁行腰穿。脑血管造影能显示出血血管，可根据情况到专科医院检查。

【诊断与鉴别】

1．诊断：50岁以上高血压患者，活动中发病，伴明显的血压升高、颅内压增高症状，有局灶征，病情进展快，应怀疑本病。

2．鉴别诊断：①脑梗死、蛛网膜下腔出血，参见“脑血栓形成”。②能引起昏迷的全身性疾病，如各种脑病、中毒、低血糖等。一般多有明显的原发病史，少伴有神经系统局灶征。

【处理】

1．治疗原则：防止进一步出血，降低颅内压，控制脑水肿，维持生命机能和防治并发症。

2．治疗措施：①保持呼吸道通畅，抬高头位，给氧，注意生命体征的变化并及时调整、处理。②适当降低血压，收缩压超过26．6kPa(200mmHg)时，可适当给予降压药物，可用利血平1mg肌肉注射。一般将血压维持在20．0～21．3／12．0～13．3kPa(150～160／90～100mmHg)。③降低颅内压，可用20%甘露醇快速静滴。④因脑出血主要为血管源性脑水肿，如无禁忌可加用地塞米松10～20mg静滴，每天1次，对脑水肿、脑肿胀作用肯定。⑤同时头部降温，可用冰帽、冰毯等，达到降低颅内压，降低脑氧耗，减少脑损害的目的。⑥止血和凝血药物的应用，一般在合并上消化道出血或有凝血障碍时应用。常有EACA、PAMBA、安络血、止血敏等。

经上述处理，病人生命体征尚稳定，昏迷程度加深，瞳孔不等大者，准备转院。要向病人家属交代病情及预后，备好急救药品及氧气，严密观察病情变化。以下情况表明病情恶化应尽快送医院治疗：高热、抽搐、血压持续升高(降压药物效果差)、瞳孔变化(如不等大)、严重呃逆、消化道出血，甚至昏迷、呼吸循环障碍。