蛛网膜下腔出血

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第440页（1677字）

蛛网膜下腔出血是指脑底部的先天性动脉瘤、动脉硬化性动脉瘤和脑表浅部动、静脉畸形的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，占脑卒中发病率的10%～15%。非外伤的原发性蛛网膜下腔出血又称自发性蛛网膜下腔出血，以先天性脑动脉瘤多见。有颅内肿瘤等原发病和脑外伤合并脑实质出血破入脑室系统或蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。

【病因】 本病为临床综合征，并非一个原发疾病。最常见的病因为先天性动脉瘤(占50%以上)，其次为动、静脉畸形(占5%～10%)及脑动脉硬化性脑动脉瘤。再次为各种感染所引起的脑动脉炎、脑肿瘤、血液病、胶原系统疾病、抗凝治疗并发症等，部分病例原因不明。

【临床特征与分类】 任何年龄均可发病，以青壮年多见，多在用力或激动时发病，起病非常迅速。

1．症状：突感头部爆炸样剧烈疼痛，由某一局部开始转向全头，喷射状呕吐，严重时出现烦躁不安、意识模糊，甚至昏迷。

2．体征：脑膜刺激征，颈项强直(stiff neck)往往在起病1～2天内出现，克氏征(Kemig sign)阳性，布鲁斯基征(Brudzinski sign)阳性，少数有局灶征。

3．定位关系：①前交通动脉瘤或大脑中动脉外侧裂的动脉瘤出血出现嗜睡、谵妄和答非所问等精神症状；②后交通动脉瘤或蝶鞍床突上动脉瘤出血常伴动眼神经麻痹；③椎－基底动脉瘤可以眩晕呕吐起病；④脑凸面血管畸形出血或出血后继发脑血管痉挛者，可出现癫痫、单瘫、轻偏瘫及失语症状；⑤颈内动脉瘤可伴一过性失明、轻偏瘫或无任何症状。

4．辅助检查：腰穿对诊断有决定性意义，出血2小时后压力增高，呈均匀血性，不凝固，3～4天出现胆红质使脑脊液变黄，一般持续3～4周。脑血管造影可明确病灶的部位、大小、单发或多发，可了解侧支循环的情况，对诊断及手术治疗均有很大的价值，对继发性动脉痉挛的诊断亦有很大的帮助，一般在病情稳定出血停止后进行。CT或MRI平扫时可见出血部位、血肿大小及积血范围；增强扫描可发现动脉瘤或血管畸形。

【诊断与鉴别要点】

首先明确是蛛网膜下腔出血，并与其他引起脑膜刺激征的情况鉴别，再进一步明确蛛网膜下腔出血的病因。蛛网膜下腔出血应与急性脑膜炎鉴别，有偏瘫时与其他脑血管病鉴别。当蛛网膜下腔出血病情突然加重，可能是血管痉挛继发脑梗死所致，并非再出血。

【治疗】 治疗原则：制止继续出血，防止继发性血管痉挛，去除引起出血的病因，预防复发。

1．绝对卧床休息4～6周，安静，避免用力，保持大便通畅，以防再出血。

2．病情危重者参照“脑出血”有关内容。

3．在急性期应用大剂量止血剂，以防再出血。常用6－氨基已酸(EACA)，第一天用4～8g，加入5%葡萄糖液1000ml中静脉点滴，以后每天2～4g，连续使用7～10天后，改口服，逐渐减量，用药3周左右。亦可用止血芳酸(PAMBA)、止血环酸、安络血、止血敏。

4．应用尼莫地平每次30mg，每天3次，连用3周以上，防治继发性血管痉挛。

5．转院前的准备与“脑出血”有关内容相同。全科医生在完成上述治疗措施，病人病情稳定后，向病人及家属说明转到上级医院的目的，如腰穿放脑脊液、早期(发病3天内)手术治疗等及有关注意事项，并联系转院治疗。