创伤
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第499页（18104字）
创伤是指由于机械、物理、化学或生物因素及精神因素所引起的躯体及精神损伤。随着工业的发展、交通的发达、农业机械化程度的提高以及人口的不断增多，创伤已经成为一个严重的社会问题，对人类生命安全造成极大的威胁，尤其是严重创伤及其并发症是致死和致残的重要原因之一。正确抢救和治疗是创伤急救的关键，它涉及及时有效的现场处理、急救运送、急救组织等。全科医生的职责主要是能在初期的救治工作中最大限度地保全伤员生命，并为专科医生的进一步治疗创造条件。本文主要介绍躯体创伤。
【病因】
1．机械性因素
(1)撞击伤：人体在静止状态下被具有一定动能的物体撞击时，依撞击动能的大小，在撞击部位造成深浅不同的损伤。若撞击的动能不大，只造成局部挫伤或挫裂伤；若动能很大，在打击的瞬间，动能还可由体表传导至体腔内的脏器，使脏器发生移动、摩擦、牵拉、撞击、扭转等活动，从而造成脏器损伤。
(2)坠跌伤：坠跌是创伤第二位的致死原因。对坠跌伤应了解跌落的高度、跌落中间有无碰到物体、落地姿势和地面情况等。高处跌落，损伤常很广泛，多为头、胸、腹和四肢的多处伤。
(3)车辆事故伤：车辆事故可使人体遭受多个方面的暴力，往往发生多个部位、多个脏器和多种类型的损伤。损伤的机制有以下几种：惯性作用、撞击作用、挤压作用和烧伤。如机动车辆事故，油箱往往起火，燃烧的热力可达400℃，同时还放出大量的有毒气体，造成机械性损伤、热力烧伤和吸入性损伤。
(4)枪弹、弹片伤：高速投射物穿入人体时，在其前进过程中直接撕裂、离断、击穿各层组织，形成原发伤道。此外它还有很大的侧冲力，推开和压缩原发伤道周围的组织，形成一个比原发伤道大数倍至数十倍的暂时空腔。远离伤道的组织亦变位和震荡，从而造成损伤。
(5)刺伤：锐利而长的物体造成的损伤，其程度和范围视致伤物大小、长短和形状而不同，损伤一般只限于伤道和伤道周围的组织。
(6)挤压伤：房屋倒塌将人埋压常造成挤压伤。人体肌肉丰富部位被广泛压迫1小时以上即可发生挤压伤，4小时即可出现明显的肌红蛋白尿。肌肉受挤压缺血坏死，当解除压迫血流复通，由于血管通透性增加，大量血浆外渗，会造成骨筋膜间隙综合征、休克和急性肾衰。
2．物理性因素：由于物理性因素造成的创伤有冻伤、烧伤、放射伤和触电伤。电损伤较为复杂，与电的种类、电压、身体的电阻、经过组织的电流强度、经过人体的途径和接触电流的时间有关。触电引起的损伤有以下几种：电休克、组织损害(电流接触人体后，电能可转变为热能或在体内发生电解作用，使组织受损)、热力烧伤、闪光伤和机械性损伤。
3．生物因素：动物咬伤较常见，特别是在宠物热的今天，这类损伤更多见。动物尤其是食肉和混合食动物，牙齿一般都很有力，咬人时可造成组织穿破撕裂，甚至撕脱，动物口内常含有大量的各种细菌，咬伤的伤口会受到严重污染，如处理不当可造成感染。有些动物在咬人的同时，排毒至伤口内，造成全身的中毒反应。
【临床特征与分类】
1．颅脑创伤：颅脑伤是常见的严重创伤，伤势复杂，病情变化快，死亡率高。创伤发生后力求在2分钟内做出伤情判断。
(1)病史：注意了解受伤方式和受力点，以判断颅脑创伤的发生机制及其位置。了解伤后伤情发展过程及伤前既往病史、饮食史及用药史。
(2)病状、体征
①头部：着力点处有无头皮裂伤、穿透伤或血肿。触及条形骨膜下血肿或头皮肿胀，则考虑颅骨的线状骨折，可开放伤口，看伤口内是否有脑组织碎屑、血液或脑脊液溢出。眼球有无突出、斜视，眼睑和球结膜下淤血则可能为前颅凹骨折。口角是否歪斜，有无脑脊液耳漏与鼻漏。
②全身情况：严密观察生命体征变化，如出现Cushing三联征(脉率浅慢，血压升高，呼吸变慢)，脉压差变大，则要高度怀疑进行性颅内压升高；出现呼吸抑制和节律紊乱，则可能有颅内血肿；一旦脑疝发生或脑干功能紊乱，则出现陈－施氏病理呼吸。
③神经系统情况
a．意识状态：意识是反映病情最客观的指标之一，意识障碍的程度常代表脑损伤的严重程度。意识障碍由浅到深分为6级：清醒、昏睡、矇眬、浅昏迷、昏迷、深昏迷。
b．精神状态：观察伤员的言谈举止、定向力及智能状况。
c．运动及感觉状态：注意肢体运动、感觉及反射情况并进行动态观察，明确颅脑损伤的部位，并鉴别是原发性损伤还是继发性血肿所致。
d．眼部征象
⑧瞳孔变化：瞳孔改变是脑颅伤后颅内压升高和脑疝形成的指标之一。对一侧瞳孔扩大和光反应迟钝或消失的伤员要注意有无颅内血肿；两侧瞳孔扩大和光反应消失的伤员多濒临危重；瞳孔缩小如针尖可能有脑干损伤。
⑥眼球位置：双眼同向斜视表明脑挫裂伤或有硬膜下血肿。两眼球运动不协调，如眼球分离多系脑干损伤。
眼底改变：多见于亚急性或慢性后颅凹血肿。
e．颅神经功能：根据伤后颅神经功能改变情况可确定它们的中枢或经过部位是否损伤。
(3)辅助检查：伤员情况许可时应常规摄颅骨正侧位片，并进行腰椎穿刺以判断脑脊液内有无含血。如果颅内压很高，则不宜进行腰椎穿刺，以免发生脑疝。CT检查是目前常用的颅脑检查方法，可以明确受伤部位、颅内有无血肿及血肿部位，为进一步诊治提供准确的资料。MRI(核磁共振)是更精确的检查方法，与CT相比，它可清楚地显示脑实质的损伤、变性。但价格昂贵，可根据情况选择应用。
2．眼部创伤：眼部创伤是指眼球及其附属器在各种外在致伤因素作用下所导致的损伤。
(1)病史：弄清楚致伤原因。对机械性眼损伤，要弄清楚致伤物为何物、大小、与眼部的距离、作用于眼部时的速度、力量大小，可明确是钝性还是穿孔伤。对非机械性眼损伤，如为烧伤，要弄清楚是火焰伤还是凝固汽油烧伤，是否伴有有毒物质；化学伤要了解化学物质的性质是酸性还是碱性；电离辐射伤，大剂量照射可造成眼部的急性损伤，小剂量照射可致眼部的慢性积蓄性损伤。
(2)病状、体征
①疼痛：所有的眼外伤均有疼痛。伤情不同，疼痛程度不同。
②羞明、流泪；眼部创伤后三叉神经末梢受刺激引起羞明、流泪。
③红视：眼球内前房、玻璃体出血，在受伤当时，眼前出现红雾。
④复视与多视：双眼复视见于三、四、六对颅神经麻痹、眶骨骨折、眼球移位。球后出血眼球突出或眼球脱位。单眼复视见于晶体半脱位、虹膜根部离断。多视见于角膜外伤后瘢痕形成导致的不规则散光、虹膜根部离断或晶体半脱位。
⑤视物变形：黄斑震荡伤视网膜水肿、外伤性视网膜脱离均可有视物变形。
⑥眼前黑点飘动：见于玻璃体积血混浊或玻璃体脱离。
⑦一过性黑蒙：视网膜中央动脉痉挛缺血可有一过性黑蒙。
⑧视力下降：外伤性屈光间质混浊、晶状体移位、眼底及视神经视路损伤均有视力下降。
(3)辅助检查
①视力检查：视力下降可以帮助估计眼伤的程度。
②眼底检查：观察晶状体、玻璃体有无混浊，观察视网膜情况。
③眼压检查：对眼球穿孔伤后及眼球钝性伤伤员意义重大。
3．颌面部创伤：颌面部位置暴露，功能结构复杂，创伤机会较多，易致面容毁损和严重功能障碍。
(1)病史
①受伤时间：对估计伤情颇为重要，如伤后迅速出现高度肿胀则表明有较大的血管破裂出血。
②致伤原因和致伤机理：颌面伤多为交通事故、斗殴及凶杀事件、日常生活意外和体育运动伤。可表现为擦伤、刺伤、切割挫裂伤和钝性撞击伤。
(2)病状、体征
①呼吸道阻塞：早期伤员烦躁不安，吸气长于呼气，鼻翼煽动，口唇紫绀，严重时呼吸浅、快，后期脉搏快、弱，血压下降，瞳孔散大，最终窒息死亡。发生呼吸道阻塞的原因为血凝块、涎液等分泌物，或骨碎片、脱落的牙齿以及其他异物堵塞喉头、气管，下颌骨骨折、口底严重损伤或昏迷致舌后坠，口底、舌根、咽、喉部水肿或血肿闭塞气道。
②出血：颌面部血运丰富，损伤后多发生大量出血。应清楚是动脉性出血还是静脉性出血及出血的部位。
③休克：单纯颌面部外伤的失血性休克发生率不足10%。
④面部外形改变：伤后如有凸出或凹陷，伸长或缩短，鼻梁和口裂的偏歪以及眼裂的不对称，均属异常。
⑤肿胀：面部的血管和淋巴管丰富，伤后可很快出现肿胀，应注意肿胀的范围，肿胀区是否有搏动。
⑥伤口：注意伤口的状况。
此外，还有张闭口运动障碍。
4．颈部创伤：颈部集中着许多重要器官，无坚强组织护卫，故相对地易受创伤，且每个器官损伤后各有特殊的症状和体征。
(1)喉和气管损伤
①呼吸困难和喘鸣：见于喉软骨骨折、喉气管离断。
②紫绀：是组织严重缺氧的现象。
③血液进入喉或气管引起剧烈咳嗽，咳出物混有气泡和血液。
④皮下气肿。
⑤伤口有气体进出。
⑥声音嘶哑。
⑦喉和气管移位、变窄。
(2)颈部动脉损伤
①喷射性出血，可迅速发生失血性休克。
②搏动性血肿，多见于闭合性损伤或小的刺伤。
③血管杂音和震颤。
④远端动脉搏动减弱或消失。
(3)颈部静脉损伤：闭合性颈部静脉损伤往往造成巨大血肿，压迫邻近器官而引起通气困难和吞咽困难；较大的切割和贯通伤可引起大量的血液外流，且易引起空气栓塞。吸气时可听到明显的吸吮音。
(4)食管损伤
①吞咽困难。
②漏出涎液及吞饮的液体。
③血性胃内呕出物。
④皮下气肿与炎性浸润：因吞咽活动不能控制，吞入食管内的气体和涎液被迫从食管破损处漏出，积于伤道和皮下组织内引起，局部触诊有握雪感，尚有捏面样实体感。
(5)颈部勒缢伤：用绳索或手扼勒颈部，使气管、血管受到持续压迫，或颈动脉窦、迷走神经反射性引起呼吸、心搏骤停。这种损伤主要见于暴徒行凶和自杀。
①颈部有勒缢痕迹。
②勒缢时动脉完全闭塞，颜面苍白；不完全闭塞，颜面青紫，有淤斑。
③眼球结膜及鼻腔可有出血。
④勒缢部位在甲状软骨上方时，舌尖不挺出唇外；压在甲状软骨以下时，舌尖挺出唇外。
⑤声音嘶哑。
⑥吞咽困难。
⑦由于扼勒时脑缺氧，造成中枢神经损害。
5．胸部创伤：胸部创伤较常见。由于胸腔内含有与生命攸关的两个重要脏器——心与肺，故伤后常导致不同程度的呼吸循环功能障碍。
(1)病史
①受伤时间：引起严重心肺功能紊乱的胸部创伤多在伤后早期出现，如张力性气胸、开放性气胸、胸内大出血或心包填塞，伤后1周出现严重问题多为创伤引起的急性感染或其他并发症。
②受伤时体位：对估计伤情有较大意义。如车祸时司机和乘客的伤情常不一样。司机多为胸部撞击方向盘，造成心肺损伤及气管、主动脉破裂；乘客则可能出现各部位的损伤。
③致伤物(力)：了解致伤物(力)的类型，有助于判断胸部伤的范围及严重程度。如钝性外力，体表可无明显伤痕，但内脏却可能广泛损伤；爆震伤为特殊暴力所致，易引起含气脏器的损伤；锐器伤伤道周围组织损伤少，伤道走向较易测知；枪弹伤伤道周围组织损伤严重，弹丸(片)在密度不同组织内发生偏离，故伤道经过较难准确估计，伤情亦重。
(2)病状、体征
①咯血：说明呼吸道有损伤出血，肺或支气管损伤可有痰中带血或咯血；大支气管损伤后，咯血出现较早且量多；肺挫伤或爆震伤则咯血为泡沫样血痰。
②呼吸困难：吸气性呼吸困难常提示可能有上呼吸道不完全堵塞，如上呼吸道异物存留或肺实变和肺水肿等肺顺应性降低；呼气性呼吸困难多见于下呼吸道不完全阻塞，如下呼吸道有血液或分泌物潴留。
③休克：休克发生的主要原因有：
a．张力性气胸、开放性气胸或创伤性膈疝压迫纵隔，影响静脉血液回流。
b．急性心包填塞使心脏功能不全。
c．胸内大出血或多发性创伤致其他部位大出血。
d．创伤刺激胸膜及肺门神经，使大脑皮质功能紊乱，中枢调节作用失常。
④昏厥：提示胸腔内有大量出血或较严重的心肌损伤。
⑤胸痛：自感程度不同的胸痛与压痛。
⑥呼吸运动异常：胸部创伤后胸式呼吸可减弱或消失，腹式呼吸代偿性地加强；相邻近肋骨发生多根、多处骨折后可出现反常呼吸运动；前胸壁多根或多处肋骨骨折，或合并胸骨骨折时，则出现跷跷板样运动。
⑦胸廓改变：胸廓出现畸形、淤斑和血肿。
⑧紫绀：为呼吸功能不全时的常见体征。
⑨胸部创口：根据致伤物、伤道、体征等判断有无伤及胸膜，推测可能伤及的脏器与组织。
⑩皮下气肿：说明有气管、支气管、肺和(或)食管裂伤。
⑾创伤性窒息：胸部或上腹部突然受到持续性挤压，在挤压瞬间出现声门关闭，胸腔内压力急剧上升，迫使右心的血液经上腔静脉逆流，造成头、颈、臂、毛细血管破裂淤血。皮肤呈青紫色，眼结合膜、皮肤有出血点，可有口鼻出血。
⑿胸腔内异物：在火器伤或穿破伤时，胸腔内可有异物存留，必须分辨异物性质、部位与邻近脏器的关系。
⒀其他常见体征
a．心尖搏动位置异常：气胸、血胸时心尖搏动可向健侧移位，而一侧肺不张时，心尖搏动向伤侧移位。
b．颈静脉怒张。
c．气管偏移。
d．语颤和叩诊出现异常：胸部创伤后，如肺含气量减少(肺出血、肺实变、肺梗死)，语颤增强，叩诊出现浊音或实音；如胸腔积气，叩诊可呈鼓音，语颤减弱。
e．听诊异常。
(3)辅助检查
①X线检查：了解肋骨骨折的部位、数目和类型，胸腔积液和积气，纵膈移位情况，膈肌动度，胸内异物情况。
②胸腔穿刺：顺利抽到血液，说明血胸可能性很大；血中带有气泡，提示肺或支气管破裂出血；如抽到空气，则针栓被推向后，提示胸腔内压力很高，为张力性气胸；气体抽不尽，说明肺组织或呼吸道有持续漏气，应放置胸腔闭式引流。
③心包穿刺：抽出血液，说明心包积血；抽出空气，说明心包积气。
6．腹部创伤
(1)病史：详细询问受伤原因、部位及受伤时的姿势，以判断有无腹腔内脏器创伤。钝性伤，如腹部受到较大外力的撞击、挤压，或坠落、扭转突然减速等因素均可引起腹部创伤，导致腹腔内实质性脏器或空腔脏器破裂；穿透伤，造成损伤的程度常与致伤物的大小、速度、转速、是否在体内爆炸等关系极大。
(2)病状、体征
①全身症状：注意伤员的血压、脉搏、呼吸、尿量。创伤早期，即便无内脏损伤，脉搏亦加快，但休息后可恢复正常；如腹腔内脏出血，随出血量的增加，脉搏又逐渐变快、变弱，血压随之下降，最后出现休克。空腔脏器损伤早期因化学物质的刺激使脉搏加快，并产生休克；晚期则因腹腔感染而产生中毒性休克。
②腹痛：腹部创伤的最主要症状，若呈进行性加重和腹痛范围扩大则为内脏创伤的重要表现。注意腹痛的部位、性质和程度，上消化道创伤时漏出的胃液、胆汁、胰液流入腹膜腔，可立即引起剧烈的刀割样疼痛，常伴有肌紧张、压痛和反跳痛；下消化道创伤时，依肠内容物流出的多少和对腹膜造成刺激的轻重，出现轻度腹痛或不痛。实质性脏器创伤时，腹痛常呈持续性，一般不很剧烈。
③恶心呕吐：为腹膜受到刺激的常见症状。
④胃肠道出血：呕血常见于胃、十二指肠创伤，呕吐物常混有胃液、胆汁和食物残渣，伤后即出现。伤后便出鲜血，提示结肠或直肠创伤；伤后数小时排出柏油样便，提示出血位于上消化道。
⑤腹胀：创伤后短期内出现进行性加重的腹胀，提示腹内有出血或积气。血腹提示有实质性脏器或血管破裂伤；气腹则提示胃或结肠破裂。
⑥腹膜刺激征：是空腔脏器穿孔、破裂而致的急性腹膜炎的典型临床表现。压痛最明显、腹肌最紧张的部位常是受伤脏器的所在部位。腹腔出血时亦可见腹膜刺激征，但较轻，且常无明显的腹肌紧张。
⑦腹部叩诊：空腔脏器破裂，气体进入腹腔，膈下有游离气体，叩诊肝浊音界缩小或消失。当腹腔内积血或积液＞1500ml时，可查出移动性浊音。
⑧腹部听诊：腹腔内积液或积血，均可出现肠鸣音减弱或消失。
⑨直肠指检：腹膜外直肠伤，可触及直肠破孔或指套上染血。
(3)辅助检查
①腹腔穿刺：穿刺点选在腹部任何一个象限或下腹中线，但应避开瘢痕、肿大肝脾、充盈的膀胱和腹直肌。有骨盆骨折者应在脐平面以上穿刺。腹腔内抽出不凝固血液、有胆汁颜色的液体或有食物残渣均为阳性，可肯定有腹腔脏器创伤。
②腹腔灌洗
a．肉眼观察：能顺利虹吸出10ml以上的无凝块的血性液为阳性，表明腹腔内有出血；如少于10ml则为可疑；灌洗液由胸腔引流管或导尿管流出，则表明有胸腹联合伤或膀胱腹腔穿通伤。
b．红细胞计数＞0．1×1012／L，白细胞计数＞0．5×109／L，或发现有食物残渣、或有胆汁、或有细菌，均为阳性，表明有腹腔脏器损伤。
c．血淀粉酶＞175U为阳性，表示有胰、十二指肠或上段空肠穿破伤。
③X线检查：注意观察腹内有无游离气体、积血，脏器有无受压，肠管有无胀气，膈肌运动情况及异物等。
7．泌尿生殖器创伤：泌尿生殖器创伤的发生率占外伤伤员的0．5%～2%，但因伤情隐蔽，如不重视，容易漏诊而被误诊，甚至造成死亡。
(1)病史：暴力直接作用于腰部、下腹部或会阴部，以及自高处坠落的传导暴力，或肋骨骨折、脊椎横突骨折、骨盆骨折均可引起泌尿生殖器的闭合性或开放性损伤。对怀疑泌尿生殖器创伤的，应详细询问最后一次排尿时间、排尿是否通畅、尿液是否带血、以往有无泌尿系统疾患等。
(2)病状、体征
①出血性休克：肾脏血液供应非常丰富，正常人两肾每分钟通过的血流量约1200ml。因此，肾脏损伤除包膜未破裂的轻度损伤外，出血均很多；输尿管、膀胱、尿道伤时，亦可广泛出血，发生休克。
②血尿：泌尿系损伤最常见症状。血和尿混合均匀，说明出血来自膀胱之上，即肾和(或)输尿管；来自膀胱的血尿往往后半部血染较明显。血尿仅见于前部分排出的尿，后部分排出的尿无血则为前尿道伤。不排尿时外尿道口滴血，多为前尿道损伤；后尿道损伤则多表现为尿后及终末血尿或尿终末滴血。
③疼痛
a．肾损伤：局限性的肋腹痛或腹痛，见于80%～85%的肾脏和输尿管伤。疼痛可能轻微，也可能很剧烈。疼痛位于脊肋角，为持续性，在活动或咳嗽时加重，可放射至肩部或腰骶部。
b．输尿管伤：输尿管被血凝块堵住时，可出现典型的肾绞痛，疼痛从肋腹部放射至腹股沟、外生殖器及大腿内侧。
c．膀胱和尿道伤：表现为排尿时疼痛。
④肾区包块：肾包膜尚完整的肾实质损伤，出血后引起包膜下血肿，肾区可触到大小不等的包块。肾撕裂伤及输尿管穿透伤引起的腹膜后广泛血肿和(或)尿液外渗，也可形成肾区包块。
⑤腹膜刺激征：肾脏、输尿管、膀胱损伤，不仅向腹膜腔内穿破时，即使未破入腹腔亦往往引起轻重不等的腹膜刺激征。
⑥尿外渗：尿外渗为泌尿系损伤的特有症状，局部呈炎症性浸润、肿胀和压痛，全身发热。
a．肾损伤：尿外渗表现为上腹部和肋腹部边界不清的肿胀，或该侧腹壁肌张力增强。
b．输尿管损伤：腹膜后尿外渗，一般表现腰痛、肋腹痛、腹胀、肠麻痹。
c．膀胱损伤：尿液可沿筋膜扩散至臀部、大腿、阴茎、阴囊以至下腹壁等。
d．尿道损伤：膜部以上损伤，血及尿液渗入前列腺及膀胱周围，会阴部可有血肿，肛指检查摸不到前列腺。球部损伤、阴茎筋膜完整时，其出血及尿液外渗只局限于阴茎及会阴部；阴茎筋膜破裂时，尿及血液渗入会阴筋膜附着的范围内，向外扩散可从会阴、阴茎、阴囊向上弥散至腹股沟及前腹壁。阴茎部损伤，如阴茎筋膜完整时则渗出液局限于阴茎筋膜内，表现为阴茎普遍肿胀，呈紫褐色；若阴茎筋膜同时破损，则尿外渗于会阴浅袋内。
⑦肛指检查：输尿管下段损伤，除下腹部出现压痛外，在阴道穹隆部或直肠前壁指诊可发现压痛或包块，腹膜外膀胱破裂已有继发感染，可扪到盆腔内肿块或饱满感；后尿道断裂时，前列腺窝被柔软的血肿所代替，前列腺有浮动感；后尿道不完全断裂时，前列腺位置不变，但能触到后尿道有血肿。
(3)辅助检查
①血象检查：连续检测血红蛋白和血细胞比积，有助于了解出血是否已经停止。
②尿常规检查：可见红细胞。
③导尿管插入试验
a．前尿道损伤：球部部分损伤，导尿管能插入膀胱；全层损伤，导尿管至破裂处不能插入，虽转动导尿管亦不易进入膀胱中。
b．后尿道完全断裂：导尿管可插至耻骨后间隙，只导出少许血液，膀胱仍膨胀；膜上尿道部分破裂，则导尿管可插入膀胱，导出尿液，膀胱排空。
c．膀胱损伤：单独的膀胱破裂，导尿管可顺利插入膀胱，但导不出尿液，或仅导出少量血尿。经导管注入一定量的生理盐水，再抽出，如抽出量明显少于注入量，说明膀胱已破裂；抽出量多于注入量，常提示膀胱内破裂，可将导尿管由膀胱裂口进入腹腔，将腹内积液和积血抽出。
8．脊柱和脊髓创伤：脊柱和脊髓损伤占全身创伤的0．3%～1．5%。在脊柱骨折伤员中约有20%合并有脊髓损伤，现场与早期处理是否得当，将影响病情的发展与转归。
(1)病史：脊柱脊髓损伤多由间接暴力引起，少数由直接暴力撞击(车祸)或由火器伤引起的直接损伤。
①暴力性质：外来暴力作用于脊柱时，一般都有一定的角度，可产生垂直分力及水平分力，如垂直分力大于水平分力，可造成椎体压缩性骨折，这是间接暴力致伤的机制；反之，直接暴力作用于脊柱，往往水平分力大于垂直分力，可造成脊柱骨折脱位，并致脊髓损伤。
②暴力大小：暴力大小与脊柱损伤的程度一般成正比。
③受伤时的姿势：对骨折部位、类型可提供判断依据。
④伤后情况：受伤后，伤员即感下肢麻木或感觉立即丧失，可判断有脊髓损伤；如当时可行走或抬腿，以后出现下肢无力或肢体感觉丧失，可能是因为脊髓原仅为轻度损伤，由于搬运不当，加重了脊髓损伤，或由于椎管内出血逐渐增多，终至脊髓受压出现瘫痪。
(2)症状、体征
①一般状态：注意伤员意识情况及生命体征的改变，如伤员呈腹式呼吸而胸式呼吸消失，并有高热或低温，则提示颈髓损伤。
②局部情况：创伤局部可有肿胀、瘀斑、成角后凸畸形等；有压痛、叩击痛，棘突间隙可有增宽或偏歪等。脊柱运动明显受限。
③神经功能情况：脊髓损伤者伤后即出现损伤平面以下脊髓神经功能障碍，可动态观察，及时发现伤情变化。
a．感觉功能：感觉障碍，按程度不同可有异常、倒错、过敏、减退和消失；疼痛性质，可有局部性、放射性、扩散性、牵涉性和灼性疼痛；可有浅感觉(痛、温、触觉)、深感觉(关节位置、震动觉)、皮肤感觉(实体、重量、两点辨别、图形、定位觉)改变。
b．运动功能：肢体有主动运动功能改变可出现随意运动，并有肌力、肌张力、肌营养状况、共济运动异常。
c．反射功能：两侧对比检查，浅反射(腹壁反射、提睾反射、肛门反射)、深反射(肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射)可发生改变，依伤情可出现病理反射。
d．括约肌功能：伤员可有尿潴留或尿失禁，肛门指检，括约肌功能可有异常。
e．植物神经功能：可有出汗反射、竖毛反射和血管舒缩反射异常。
f．腹胀：腹膜后血肿刺激或神经损伤，引起肠麻痹而出现腹胀。
(3)辅助检查
①X线摄片：可确定骨折部位、类型，并帮助判断伤情。
②脑脊液力学试验：通过腰椎穿刺作奎根氏试验，了解蛛网膜下腔梗阻及脑脊液性质，协助判断脊髓实质有无损伤。
9．骨盆创伤：骨盆创伤多由较强暴力如高处坠落、重物砸伤或车祸引起。
(1)症状、体征
①一般状态：注意呼吸、脉搏、血压的变化及有无休克发生。
②皮下血肿或肿胀：局部皮下血肿或肿胀，除想到软组织损伤外，还要考虑到有无骨盆创伤。
③伤口表现：开放伤口内露出骨折线。
④正常解剖标志发生变化：正常人的耻骨结节、髂前上棘、髂骨嵴、骶骨、尾骨一般均可触到，如这些解剖标志移位或碎裂，为骨盆创伤的常见体征。
⑤活动受限：伤员翻身、起坐或下肢抬高等动作受限制，提示骨盆创伤。
⑥骨盆挤压分离试验：阳性。
⑦肛门指诊：尾骶骨有压痛，肛指检查确定尾骶骨有无凹凸不平的骨折线或异常活动的骨碎片，尾骨有无向前脱位、突向前方，并注意直肠后壁有无穿破。
此外，腹膜后血肿可致腹痛、腰痛。
(2)辅助检查：X线摄片为明确骨盆骨折脱位最有价值的方法，常规拍正位片，必要时拍骶尾骨侧位片或骶髂关节斜位片。
10．四肢伤：平时多见，其中以软组织伤及骨折为主，其次为关节伤，少数合并血管、神经伤。
(1)病史
①暴力性质、大小及作用范围对判断伤情很重要。
②受伤时的姿势对估计骨折的部位及类型颇有帮助。
(2)症状、体征
①全身表现
a．休克：伤员常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛引起休克。
b．体温：一般四肢伤体温正常，在严重损伤并有大量内出血、血肿吸收时，体温略有升高，通常不超过38℃。开放性损伤合并感染时，体温升高。
②局部表现：一般损伤后均有不同程度的肿胀和瘀斑，对进行性肿胀除想到搏动性血肿外，还要考虑到有无骨筋膜室综合征或气性坏疽。开放性损伤常有伤口存在。骨的标志发生改变。此外还有疼痛、压痛、功能障碍、反常活动、骨擦音和骨擦感。
③其他表现
a．皮肤色泽：可帮助了解有无血管损伤。大动脉损伤影响动脉供血；血管损伤以远的皮肤颜色变苍白；主要静脉损伤影响血液回流，肤色变为青紫色。
b．指、趾活动情况：能伸指说明桡神经良好，能屈指说明正中神经未受损伤，手指能分开及并拢说明尺神经正常。足趾能背伸说明腓总神经良好，趾能跖屈说明胫神经正常。如足趾伸屈功能完全丧失，说明坐骨神经已遭受损伤。
c．桡动脉及足背动脉搏动情况：四肢创伤发生后如桡动脉及足背动脉搏动减弱或消失，则可疑动脉有损伤。
(3)辅助检查
①X线检查：为四肢伤最常用和最有价值的检查方法。
②关节穿刺检查：关节穿刺检查不但对诊断伤情有用，还可通过穿刺注入药物。
【诊断】 创伤的诊断，根据病因，结合系统的病史仔细查体，必要的辅助检查一般并不困难。
1．病史：创伤的诊断应以病史为基础，向伤员及其在场人员询问受伤经过。
(1)受伤时间：追问受伤时间，可以对目前的症状做一估计和推测，以了解伤情，选择清创时机。
(2)受伤原因：了解暴力的性质、大小和作用范围。
(3)受伤时的体位、姿势：对估计伤情、判断受伤部位有重要意义。
(4)受伤即时及受伤后情况：能协助估计伤情。
(5)伤前情况：了解既往病史、饮食史及用药史。
2．体格检查：体格检查的目的是继续证实诊断的正确性，并为治疗打下基础。任何检查都要针对伤员的症状、可能的诊断有目的地进行，尽量不给病人增加不适。
(1)一般状态检查：测量体温、脉搏、呼吸、血压。
(2)中枢神经系统检查：在颅脑创伤中，最主要的观察指标是伤员的意识水平、瞳孔反射及单侧肢体运动障碍。
(3)颌面部检查：重点检查有无气道梗阻危险，并详细检查五官功能。
(4)脊柱与脊髓功能检查：包括脊柱局部情况及脊髓神经支配的功能情况。
(5)胸部检查：常规的视、触、叩、听。
(6)腹部检查：常规的视、触、叩、听。
(7)泌尿系统检查：常规的望、触诊及尿液检查。
(8)躯干及四肢检查：注意外伤部位的局部表现及其他表现。
3．辅助检查
(1)实验室检查：常规检查血常规、尿常规、脑脊液常规，必要时进行腹腔穿刺液检查。
(2)X线检查：怀疑有骨折、脱位、血气胸及体内异物时行X线摄片检查。
(3)肛指检查：怀疑有盆腔内损伤者做此检查。
(4)关节穿刺检查：怀疑有关节腔积液或积血者做此检查。
【治疗】 由于严重创伤患者多数都有致命的脏器与系统损伤，存活或死亡往往取决手能否在短时间内获得有效的救治。全科医生首先到达创伤现场，是院前急救的组织者和承担者，其主要任务是进行合理有序的现场急救，组织人员快速解脱伤员，使之免遭进一步损伤。快速评价危重伤员，发现危及生命的紧急情况，进行必要的心、肺、脑复苏及紧急救命操作，以稳定病情，迅速安全地运送伤员至专科医院救治。
1．危重伤员的评价
(1)气道情况：判断气道是否畅通。若为气道梗阻，则查明原因并对因处理。
(2)呼吸情况：观察呼吸是否正常，是否有张力性气胸及连枷胸存在。
(3)循环情况：判定血压是否正常，有无休克存在；观察毛细血管充盈时间，以评价组织灌注情况；检查有无大出血，粗略估计出血量。
(4)中枢神经系统情况：观察瞳孔大小、对光反射，估计昏迷程度，有无偏瘫或截瘫等。
(5)充分显露：根据现场情况充分显露身体各部位，以发现危及生命的重要损伤，检视后注意保暖。
2．现场紧急处理
(1)窒息患者应及时解除呼吸道梗阻和呼吸机能障碍，对舌后坠造成的阻塞，立即用口咽管通气，或将舌牵出固定；口腔内若有异物、凝血块、分泌物等要立即清除，条件许可时采取半坐位，否则取侧卧位或平仰位，头偏向一侧，防止误吸；对开放性气胸密封包扎；心跳、呼吸停止者尽快行心肺复苏；颌面部有移动的组织，可能阻塞呼吸道时，立即进行复位包扎。
(2)对大量出血者须立即进行有效的止血，可根据不同情况，应用加压包扎、填塞压迫、止血带或抗休克裤等方法，以挽救生命为主。但应防止滥用止血带，应用止血带者必须注明上止血带的时间并明显标记。
(3)能现场清创缝合的伤口，争取缝合，否则应严密包扎，以免在运送途中创伤组织长期暴露，增加继发感染的机会。对肠脱出、脑膨出等内脏脱出者，应进行保护性包扎，以免干燥或受压。
(4)必须尽快建立静脉通道，积极抗休克治疗。
(5)对骨折、关节伤、肢体挤压伤、大块软组织伤都要用夹板或木板妥为固定。固定范围要包括上、下两个关节，以免骨折端移位，造成继发性损伤。如无夹板，可以就地取材，或将伤肢固定于胸壁或对侧健肢。
(6)给予广谱抗生素及非镇静类止痛剂。
(7)运送危重伤员一般用担架。疑有腹部创伤者应卧位运送，胸部创伤者应半坐位，昏迷或有窒息危险的患者，最好侧卧位，其他伤者可仰卧位。疑有脊柱脊髓损伤者，要避免一人抬头一人抬腿，搬动时应有3人以上，协调一致，平起平放，慎勿屈曲。
3．转诊：创伤一旦发生后，经全科医生的初期现场救治，多数要送往专科医院进一步救治，凡有下列情况者应迅速转运：
(1)颅脑创伤：伤后昏迷或意识障碍进行性加重者；头痛剧烈，频繁。呕吐，有神经系统定位体征者；开放性颅骨骨折者；脑脊液耳漏或鼻漏者；可能有颅内出血者。
(2)眼部创伤：所有的眼部创伤经过初期处理后，均应送专科医院进一步诊治，以免影响视力。
(3)颌面部创伤和颈部创伤：经现场急救后应送专科医院进一步诊治。
(4)胸部创伤：凡可疑有血胸、气胸、心包填塞者，均应送专科医院救治。
(5)腹部创伤：可疑有腹内脏器损伤者，均应送专科医院进一步救治。
(6)泌尿生殖器创伤：均应送专科医院救治。
(7)脊柱脊髓损伤者：凡可疑有脊柱脊髓损伤者，均应送专科医院救治。
(8)骨盆及四肢创伤：凡可疑有骨折脱位、大出血以及神经损伤者，均应送专科医院救治。