急性颅内压增高
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第582页（4034字）
急性颅内压增高是一种由多种原因引起的严重临床征候，如不及时诊断处理，可导致严重的神经系统后遗症甚至死亡。
【病因】
1．颅内、外感染：如脑膜炎、脑炎、中毒性菌痢、肺炎等。
2．颅内占位性病变：如脑肿瘤(包括脑膜白血病)，大多源自小脑幕下后颅凹，以星形胶质细胞瘤、髓母细胞瘤较多见；寄生虫(如囊虫病)；脑脓肿或脑血管畸形等；各种疾病引起的颅内出血和血肿。
3．脑缺血缺氧：各种病因所造成的窒息、呼吸心跳骤停和休克等。
4．脑脊液循环异常：先天及后天的各种疾病引起的脑脊液产生过多或脑脊液循环受阻。
5．其他：如高血压脑病、Reye综合征等。
【临床表现】
1．头痛：可呈广泛或限局性，晨起时重，当咳嗽、大便用力或改变头位时可使头痛加重，持续时间不定。
2．呕吐：多不伴恶心，开始晨起时重，以后可不定时，呕吐可减轻头痛。
3．意识改变：颅内压增高影响脑干网状结构，产生意识改变，早期有性格变化、淡漠、迟钝、学习记忆力下降、嗜睡或不安兴奋现象，以后可致昏迷。
4．头部体征：头围在小儿1岁以内有诊断价值，头围增长过快多见于慢性颅内压增高；婴儿可见前囟紧张隆起，失去正常搏动，前囟迟闭可与头围增长过快并存，同时可有颅骨骨缝裂开，叩诊Macewcn征阳性等；颅部听诊如有异常血管杂音提示颅内血管异常。
5．眼部体征：颅内压增高可导致第Ⅵ对颅冲经单或双侧麻痹，表现为复视；上丘脑受压可产生上视受累(落日眼)；第Ⅲ脑室或视交叉受压产生双颞侧偏盲、一过性视觉模糊，甚至失明等；眼底多有双侧视乳头水肿，但婴儿期前囟未闭者不一定发生。
6．生命体征改变：多发生在急性颅内压增高时，一般血压(收缩压为主)最先升高，继而脉率减少，呼吸节律慢而不规则。生命体征改变乃因脑干受压所致，若不能及时治疗，颅内压将继续上升，发生脑疝。
7．脑疝：各类脑疝早期表现为意识状况恶化、肌张力改变、呼吸节律更加不整、惊厥或瞳孔变化等。
(1)小脑幕切迹疝：表现为四肢张力增高，意识障碍加深，同侧瞳孔先缩小或忽大忽小，继而扩大，对光反应减弱或消失，有时出现该侧眼睑下垂或眼球运动受限和对侧肢体麻痹。如不及时处理，病儿昏迷加重，可呈去大脑强直状态直至呼吸循环衰竭。
(2)枕骨大孔疝：早期小儿多有颈项强直呈强迫头位，逐渐发展出现四肢强直性抽搐，可突然出现中枢呼吸衰竭或呼吸猝然停止，双瞳孔缩小后扩大，眼球固定，意识障碍甚至昏迷。
小儿颅内压增高的症状体征按起病急缓与发病年龄不同而异。如急性颅内压增高者多见生命体征改变；慢性者则多见前囟迟闭、头围过大，但急、慢性者均可有呕吐。婴儿多有前囟饱满，年长儿童常见眼底视乳头水肿。意识障碍则在任何年龄均可见到。
【实验室检查】
1．血、尿、粪常规检查及必要的血液生化检查：如电解质、血氨、肝功能等。
2．腰椎穿刺：术前应给予甘露醇等脱水剂，术中以细针缓慢放液。脑脊液除常规检查外应做细胞学检查，以除外肿瘤。
3．颅透照：适用于囟门未闭的婴儿，方法简便、无损伤而易行，可发现脑室扩大或硬膜下积液等。
4．头颅X线摄片：颅内高压的头颅X线片表现颅骨指压痕增多、蝶鞍扩大及前后床突骨质变薄或剥蚀(鞍上如有钙化提示颅咽管瘤)，12岁以内小儿有颅缝增宽等。
5．颅部B超检查：适用于前囟未闭的婴幼儿。可发现脑室扩大、血管畸形及肿物等。
6．脑CT检查：凡疑似颅内肿瘤或其他占位性病变所致的颅内压增高患儿，应及时进行此项检查，尽早发现病因，及时处理。
7．硬膜下穿刺液检查：穿刺液做常规检查。
8．其他：按需要检查单光子发射计算机体层成像(SPECT)、磁共振成像、脑血管造影等。
【诊断】
1．早期诊断：早期诊断十分重要。根据患儿病史及临床表现如头痛、呕吐、意识改变、头部和眼部体征、神经系统局灶体征等，结合发病年龄及起病急缓，判断颅内压增高是否存在。除生命体征及意识改变外，双侧瞳孔不等大多提示小脑幕切迹疝，而强迫头位及四肢强直性抽搐为枕骨大孔疝。对疑有颅内压增高的患儿进行腰穿时需十分慎重，注意防止脑疝发生。
2．病因诊断：颅内压增高在不同年龄的小儿可由不同的病因引起。新生儿时期主要为脑损伤(包括颅内出血)及先天性脑积水；婴幼儿期可因脑积水、硬膜下血肿、颅内外炎症、颅内肿瘤、假性脑瘤、Reye综合征等引起；年长儿可因颅内、外炎症，脑或脊髓肿瘤，格林巴利综合征等引起。
3．小儿良性颅内压增高(假性脑瘤)的诊断：本症见于各年龄组小儿。临床具备慢性颅内压增高的表现，但不影响意识，偶见视神经乳头水肿者，CT检查示脑室大小正常或稍偏小。本病因可有：①药物，如过量应用维生素A、四环素、庆大霉素或过快停用皮质激素所致。②颅外炎症，如中耳、乳突炎等引起。发病机制可能由于蛛网膜绒毛的细胞变性，脑脊液回流静脉障碍而产生间质性脑水肿。诊断本病前需首先排除颅内占位病变。
【治疗】 急性颅内压增高患儿均应有专人守护并作特护记录，严密监测血压、呼吸、脉搏、体温、瞳孔、肌张力及有无惊厥、意识状态改变等，并记录出入量。
1．急诊处理：意识障碍或昏迷者需作气管插管，保持气道通畅，以气囊通气，有条件的用呼吸机控制呼吸，监测血气，维持PaCO2在3．3～4．7kPa、PaO2在12kPa左右。快速静脉注入20%甘露醇，1g／kg。血压下降者需补液(见液体疗法部分)。
2．非手术处理
(1)镇静：病儿躁动可加重颅内压升高。因此有主张用苯巴比妥或吗啡(每次0．05～0．1mg／kg，皮下注射)使之镇静。
(2)头部略抬高：呈20°～30°角，以利脑静脉回流。
(3)降低颅内压：使用高渗脱水剂，首选20%甘露醇，每次0．5～1g／kg，静脉推入后5～30分钟开始作用，可持续3～8小时，很少反跳现象，一般6～8小时1次；重症或脑疝患儿可合并使用利尿剂如呋塞米(速尿)，以提高血渗透压而达到迅速消除脑水肿、降低颅内压的效果；为避免大剂量甘露醇引起脱水或静脉压下降，可同时使用白蛋白、血浆等保持胶体渗透压。
使用甘露醇时间不宜过长，一般3～7天，并应监测血电解质及渗透压。大剂量短程地塞米松可以稳定血脑屏障，多用于重症。
(4)液体疗法：液体入量为每日1000ml／m2，量出为入，入量应略少于出量，用3～5(10%葡萄糖)∶1(生理盐水)的含钾液。如同时有循环障碍，应按“边补边脱”的原则给予低分子右旋糖酐等扩容；有酸中毒者按血气测定情况逐步予以纠正。
(5)病因治疗：如抗生素的及时使用等。
(6)制止惊厥：颅内压升高又合并惊厥者应给地西泮0．3mg／kg，静脉推注并监测呼吸状况；惊厥持续状态或频繁发作者以氯羟安定0．05～0．1mg／kg静脉注射，或氯硝西泮0．02～0．06mg／kg静脉慢注，注意观察有无呼吸抑制发生；若无效可用苯妥英钠负荷量(溶于生理盐水中)，15mg／kg静脉注射1次，推注时间不得少于15分钟。
(7)控制体温：头部应用冰帽降温。全身降温可采用亚冬眠疗法，至33～34℃可使脑代谢下降而降低颅压。但大剂量氯丙嗪注射可促进气道分泌物增多，需注意处理。
(8)戊巴比妥治疗：用药后使脑代谢率及脑血流均减少，降低颅内压作用快，无反跳，但需在监护室进行。故全科医生应慎用。
3．转专科医院诊疗：若经上述处理病情无好转或诊断不明确的患儿，应立即转专科医院诊治。