小儿感染及传染性疾病诊疗进展
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第829页（3739字）
1．病毒性疾病
(1)流行性感冒(流感)：儿童流感的发生率是成人的1．5～3倍，6个月至3岁小儿易患重型流感，并发症的发生率较高。流感的诊断依靠流行病史、临床症状和体征，以及病原学检查综合分析。神经氨酸酶抑制剂(如扎那米韦、奥司他韦)对甲型、乙型流感病毒均有效，且疗效好、耐受好，耐药毒株极少，值得临床应用。
(2)病毒性肝炎：HBV母婴垂直传播及疫苗接种失败仍是普遍关心的问题，小儿在特异性抗原刺激下，Ⅰ型及Ⅱ型细胞因子分泌同时低下可能是免疫接种失败的主要原因。母体HBV－S基因变异株的存在，通过胎盘传染给小儿也可能是乙肝疫苗阻断失败的原因之一。分娩前2个月，每4周肌注乙肝免疫球蛋白(HBIG)200～400U直至临产，生后再进行主被动联合免疫，可减少HBV的宫内传播，且未发现任何副作用；孕前用拉米呋啶使HBVDNA含量迅速降低至每毫升6．0拷贝以下，可减少HBV母婴传播的可能；以重组粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子与乙肝疫苗联合应用对HBV感染儿童的HBV复制具有抑制作用，但不能完全清除病毒。
乙肝疫苗接种是预防母婴传播乙型肝炎的有效手段，对母亲是慢性乙肝携带者的婴儿使用乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗联合免疫的效果优于单用疫苗，通过孕妇产前多次注射乙肝免疫球蛋能减少宫内感染率，从而减少免疫失败。对慢性乙型病毒性肝炎的治疗，近年来成人应用拉米呋啶疗效显着，儿童应用拉米呋啶的资料仍有限，短期用药耐受性和依从性良好，但同样存在停药后或长期用药过程中病情反跳现象，因此在使用拉米夫定过程中及停药时应密切观察病情变化。
(3)呼吸道合胞病毒(RSV)感染：RSV感染受多种因素影响，包括宿主因素、社会经济条件和毒株等多方面的因素。RSV感染的严重程度与早产、年龄有关。
(4)肠道病毒(enterovirus，EV)感染：儿童是肠道病毒最易感染的人群，临床上可以引起心肌炎、急性出血性结膜炎、无菌性脑炎或脑膜炎、手足口病(HFMD)等。近几年在马来西亚及我国台湾、香港等地流行的HFMD易引起脑炎、致神经性休克、脑水肿、肺出血而死亡。
(5)轮状病毒感染：轮状病毒仍为秋冬季节2岁以下小儿腹泻的主要病原，亦是院内感染的重要病原。该病毒除引起消化道症状外，还可引起呼吸道感染及中枢感染等。
(6)巨细胞病毒(CMV)感染：多表现为隐匿感染或自限性过程，而免疫功能低下儿童和婴儿可引起严重后果。病原治疗仅限于有症状的活动感染患儿。巨细胞病毒感染可损害胎儿、婴儿多个器官和系统，导致胎儿、婴儿多种疾病甚至死亡，也是骨髓移植患者的重要并发症和首位死亡原因。
(7)单纯疱疹病毒(HSV)感染：HSV可分为Ⅰ型和Ⅱ型。HSVII可由母婴垂直传播感染新生儿，感染儿童体格发育无异常，但神经系统发育受影响。HSV脑炎主要由Ⅰ型引起，主要见于学龄前或学龄期儿童，症状重，预后差。早期诊断和有效抗病毒治疗能明显改善预后。HSV脑炎儿童的临床特点，可分为轻型和重型两种，临床以重型多见。轻型无神志改变，头颅影像学检查正常，预后好。重型主要表现为限局性脑炎或弥漫性脑炎，早期出现意识障碍和精神症状是本病特征。多数患儿有头颅CT或MRI异常，多表现为额、颞叶病变，部分伴颅内出血。
(8)其他：人类微小病毒(HPV)B19与儿科疾病的关系继续受到关注。在过敏性紫癜患儿中用PCR方法检测到该病毒，提示过敏性紫癜可能与该病毒感染有关。肠道病毒属中柯萨奇病毒感染与过敏性紫癜的发病有一定的相关性。另外，在病毒性心肌炎、出血性膀胱炎病例中检测到腺病毒。
2．细菌性疾病
(1)耐药菌感染问题：细菌耐药性问题仍为大家所关注。近年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的分离率较以前有显着增加，耐药程度呈现加重趋势。而儿童下呼吸道感染三大细菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉菌中肺炎球菌对β－内酰胺类耐药还不常见，但对红霉素和复方新诺明耐药非常严重，流感嗜血杆菌、卡他布兰汉菌感染在小儿下呼吸道感染中不可忽视。耐药菌株感染的治疗已成为临床难题，超广谱β－内酰胺酶细菌感染正逐渐引起人们重视，其代表菌株有肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等，表现为对第三代头孢菌素、单环类等多重耐药，可引起院内感染暴发流行。其他细菌性传染病如菌痢、伤寒也较常见，门诊病例仍以菌痢为多，且对氟喹诺酮类药物的耐药率较前明显增高。
(2)淋球菌与肠出血性大肠杆菌感染：淋球菌感染的发病较以前有所下降，肠出血性大肠杆菌所致溶血尿毒综合征(HUS)等值得儿科临床工作者密切关注。
(3)在实验研究方面：中枢神经系统感染时测定脑脊液中C3、C4有助于鉴别细菌性或病毒感染，而测定脑脊液中内皮素(ET1)、血栓烷(TXA2)和前列环素(PGI2)的稳定代谢产物TXB2和6－k-PGF1α的改变可反映脑实质损伤程度，有助于临床病情判断。兴奋性氨基酸增高与感染性脑水肿关系密切，其参与了感染性脑损害的过程。
(4)结核感染：耐药结核病例增多。结核性脑膜炎有时与病毒性脑炎或治疗不彻底的化脓性脑膜炎鉴别有困难。头颅CT对三者的鉴别有一定帮助。一般病毒性脑炎的CT检查多无异常发现，而结核性脑膜炎和治疗不彻底的化脑多有CT异常。结脑时主要是脑积水、脑实质低密度灶、脑梗死等，其中脑积水在病程早期即可出现，严重程度与预后有一定关系，而治疗不彻底的化脑主要表现为外脑积水、脑肿胀等。
3．真菌性疾病：儿童深部真菌感染发病率有上升趋势，值得注意的是，由于缺乏特征性临床表现，诊断困难，漏诊相当严重。当基础疾病治疗不顺利时，应考虑是否存在深部真菌感染。
4．支原体、衣原体
(1)肺炎支原体(MP)感染：MP是引起儿童呼吸道感染的常见病原体之一，近年来MP感染有逐年增加的趋势，常伴有多脏器损害，因此MP感染的诊断与治疗问题日益受到重视，MP-IgA抗体持续时间长，特异性强，MP-IgM与MP-IgA检测两者结合起来更有利于MP感染的诊断。PCR-MP-DNA用于检测MP特异性强、敏感度高、所需时间短，也能达到早期诊断的目的。MP肺炎的胸部X线表现可概括为：①局部网状结节影；②局部实变，密实或磨玻璃样改变；③弥漫性间质改变；④肺门周围的模糊阴影；⑤肺门淋巴结肿大；⑥胸腔积液；⑦肺不张或肺内气体潴留。MP感染还可以引起骨骼、心血管、血液、神经等多系统损害，临床医师应提高警惕。红霉素仍是治疗MP感染的首选药物，急性期静脉用药、缓解期口服用药的序贯疗法复发率低，疾病控制快，但红霉素耐药问题应引起重视；阿奇霉素用于治疗MP肺炎具有疗程短、副作用少等优点；对重症MP肺炎可应用肾上腺皮质激素和静脉丙种球蛋白治疗。MP感染所致中枢神经系统(CNS)损害为MP感染最严重且常见的并发症，大部分表现为脑炎、脑膜脑炎。CNS损害发生率有上升趋势，应引起重视。
(2)衣原体：衣原体肺炎儿童在年龄、性别、临床症状、体征、X线表现上无特征性。诊断依靠病原学检测，除培养外，PCR检测核酸、MIF检测特异性抗体也常用。小儿免疫功能相对低下，特异性抗体阳性率较低，较适合5岁以上儿童的诊断，而低龄儿童有较多假阴性情况。
5．螺旋体：2／3的先天性梅毒在出生时无症状，父或母可无明确梅毒史，多在出生后4～8周出现症状。在婴儿期如发现小儿有皮疹(斑丘疹、疱疹、脱皮等)、黄疸、肝脾肿大、反复鼻塞、脑膜炎等早期先天性梅毒的表现时，应注意排除先天性梅毒的可能，详细询问病史(包括母亲孕期梅毒病史及治疗情况)、母亲快速血浆反应素试验(PRP)和螺旋体血球凝集验(TPHA)均呈阳性，血清及脑脊液检查是诊断先天性梅毒的重要措施。先天性梅毒骨骼X线片表现有以下特点：①多骨累及；②长骨干骺端受累为主；③非特异性改变。X线摄片可帮助临床医生做出诊断。孕期梅毒筛查及青霉素治疗是预防先天性梅毒的关键措施。小儿出生后被确诊或可疑先天性梅毒时应进行治疗，采用普鲁卡因青霉素每日5万～10万U／kg静滴治疗10～14天，可取得满意治疗效果。