小儿风湿病诊疗进展
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第863页（4613字）
1．风湿热(ARF)：近年ARF和风湿性心脏病(RHD)的发病逐年减少，疾病程度逐年减轻。咽部快速A组溶血性链球菌(GABHS)鉴定可提高ARF诊断的准确性，检查肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白Ⅰ(CTnⅠ)和多普勒超声心动图可提高心脏炎的检出率。ARF是GABHS感染后的自身免疫疾病，因此，控制GABHS感染仍是ARF治疗的重要措施，临床上GABHS感染用青霉素已多年，绝大多数仍对青霉素敏感，对少数耐青霉素的GABHS或对青霉素过敏的ARF患者应选用红霉素，有心脏炎者加用肾上腺皮质激素。近年来开展的经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)治疗二尖瓣狭窄取得良好疗效，减少了手术和麻醉的痛苦及危险性。
风湿热仍是儿童后天性心脏病的主要病因之一，对风湿性心肌炎应尽早明确诊断，并行正规抗风湿治疗和预防风湿热复发，是改善预后、减少风湿性心脏瓣膜病发生的关键。儿童风湿性心脏瓣膜病并发心房纤颤可应用快速洋地黄制剂复律或电击复律；未能终止其发作的病例改用奎尼丁复律。如果采用洋地黄药物复律难以成功，应用奎尼丁复律为最佳选择。
2．幼年特发性关节炎(JIA)：分为4型，即全身型、少关节型、多关节型和伴肌腱附着处炎症关节炎型。以前的JRA少关节炎Ⅱ型则从JRA分型中单独分离出来，命名为儿童强直性脊柱炎(JAS)。有下列特征考虑为JAS：①年长儿，男性多见：②以下肢大关节炎为主，早期即侵犯髋关节；③HLA－B27阳性；④有阳性家族史；⑤肌腱附着处炎症；⑥骶髂关节炎。如果未发生骶髂关节炎，则诊断为早期JAS。
JRA全身型在无典型关节炎表现时容易误诊，JRA全身型作为一除外诊断，关节炎为诊断的必要条件，对疑诊患儿应长期随访，认真鉴别。有条件的可行骨髓穿刺检查，以排除急性白血病及血液系统其他恶性肿瘤。在临床未确诊前，应慎用糖皮质激素，尽量采用非甾体抗炎药物和其他免疫抑制剂控制临床症状，减少误诊。
JRA患儿远期随访结论：JRA的预后与成人类风湿病相比并不乐观，早期正规抗类风湿治疗是延缓关节畸形发生的关键，同时要加强对患儿生长发育的监控和干预，指导家长用药。
儿童时期的慢性关节炎是一组疾病，其起病、病程和转归各不相同，推测病因也不相同。为了便于国际间对儿童时期关节炎的免疫遗传学、流行病学、转归和治疗方案实施等方面进行协作研究，国际风湿病学联盟儿科常委专家组将儿童时期不明原因的关节肿胀持续6周以上这类关节炎的分类统一起来，定名为幼年特发性关节炎(JIA)，从而取代原有的美国、中国等应用的幼年类风湿关节炎(JRA)和欧洲应用的幼年慢性关节炎(JCA)分类标准。
3．川崎病(KD)：近年该病发病率已超过儿童风湿热。有资料表明，川崎病与风湿热病例数之比均为3∶1左右。
(1)发病机制：KD患儿急性期TH1／TH2功能平衡状况失衡，呈TH2优势活化状态，IVIG对急性期KD患儿TH1／TH2功能失衡状态有纠正作用，使TH2优势状态恢复正常。核转录因子(NFKB)作为多种炎性细胞因子，如IL－6、IL－1β、TNF－α基因表达调控的上游环节，在介导KD患儿血管内皮细胞损伤中起关键作用。
该病的冠状动脉并发症为小儿时期冠状动脉心脏病最常见原因。川崎病主要病理改变为全身性血管炎，最严重的危害是病程中、后期发生的中、大动脉尤其是冠状动脉损害。据统计，发热10天内未经及时治疗者冠状动脉病变发生率达20%～25%，虽经阿司匹林等药物治疗，也有15%患儿发生冠状动脉病变。单次静脉注射丙种球蛋白(IVIG)大剂量(2g／kg)比分4次给药［400mg／(kg·d)］疗效更佳，急性期症状缓解更快，冠状动脉病变发生率更低(2．4%)。给药时间最好在发病7～10天内，IVIG输注同时和输注后1～2个月仍需服用阿司匹林以取得最佳疗效。
(2)诊断：非典型KD诊断问题，近年已为临床重视。非典型KD见于以下两种情况：①诊断标准6项中只符合4项或3项，但在病程中经超声心动图或心血管造影证实有冠状动脉瘤者(多见于8岁的年长儿)属重症；②诊断标准6项中只有4项符合，但超声心动图检查可见冠状动脉壁辉度增强(提示冠状动脉炎，此型冠状动脉扩张少见)，应除外其他感染性疾病。非典型KD诊断的参考项目：①卡介苗接种处再见红斑；②血小板数显着增多；③C反应蛋白、红细胞沉降率明显增加；④超声心动图示冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强：⑤出现心脏杂音(二尖瓣关闭不全或心包摩擦音)；⑥伴低白蛋白血症、低钠血症。非典型KD的早期诊断颇为困难，需要不断积累经验。近年来相继有KD并发心肌梗死的报道。KD并发心肌梗死有以下特点：①多在休息和睡眠中突然发生(占63%)；②多表现为休克、强烈哭叫、胸痛、腹痛、呕吐等症状，婴幼儿诉胸痛者少(可能与年龄有关)，亦可表现为呼吸困难、心力衰竭及心律失常；③无症状者占较大比例(占37%，73／195)。心肌梗死的诊断主要依靠心电图检查，可出现特征性改变。应用多普勒超声检查发现KD患儿冠状动脉血流储备(CFR)下降，特别是非典型KD或临床无明显心肌缺血表现者，CFR明显降低或动态观察呈持续降低时，则高度提示冠脉病变存在，因此，CFR可作为临床无创性评价KD冠脉病变进展的客观指标。
随着RHD的发病减少、程度减轻，KD引起的心肌损害受到关注，CK-MB和CTnI对KD的心肌损害有诊断价值，且CTnI比CK-MB有更高的特异性和敏感性，而血浆狼疮抗凝集物(LAC)对早期预测冠状动脉病变有意义。
KD与成人缺血性心脏病的关系已引起临床重视。KD患儿在不同时期均存在血管内皮依赖性舒张功能障碍。随着时间推移，内皮功能异常更加显着，且冠状动脉瘤形成者与超声检查无冠状动脉损害者血管内皮依赖性舒张功能障碍并无显着差异。大约4%的KD患儿最终会发展成为缺血性心脏病，并具有很高的心肌梗死和猝死危险性。二维超声心动图(2－DE)目前仍是诊断KD冠状动脉瘤和冠状动脉扩张的有效、简便和实用方法。2－DE应作为KD随访的主要检查内容。但2－DE很难发现冠脉狭窄或血栓性病变以及远端冠状动脉病变。有报道，与选择性冠脉造影为对照，2－DE对KD冠脉狭窄或血栓病变的发现率仅18%。因此对KD伴冠状动脉扩张病变随访中冠脉扩张已消失，但有缺血性心肚病临床表现者，应先做运动心电图；若有ST-T改变者，再做负荷超声心动图甚或做选择性冠状动脉造影检查，以便对冠状动脉病变做出准确判断，正确评价预后。
川崎病可复发，初次发病即有冠状动脉受损者易于复发。患儿血清肾上腺髓质素(AM)、IL－4、血管性血友病因子(vWF)和血管内皮生长因子(VEGF)均升高。AM的升高可能为代偿性保护机制，而VEGF增高可能是冠状动受损的高危因素。川崎病外周血淋巴细胞CD40L表达增高，IVIG治疗后下降。川崎病也有遗传学背景，MBL基因第54号密码子多态性与川崎病的发病有关。
(3)治疗：KD治疗方面，在KD发病5～7天内，单剂给予静脉注射丙种球蛋白(IVIC)1g／kg，能迅速控制急性期炎症，并能有效防止冠状动脉病变发生，与2g／kg比较，疗效差异无显着意义。丙种球蛋白价格昂贵，基于我国国情，IVIG 1g／kg单剂治疗方法具有切实的临床应用价值。大约10%的KD患儿对IVIG治疗无反应，而这部分患儿更易形成冠状动脉瘤和冠状动脉扩张。对IVIG耐药患儿，可考虑：①应用皮质激素；②再应用1次大剂量IVIG；③应用血浆置换。国内近年已改变了KD禁用或慎用激素治疗的观点，主张对IVIG耐药的高危患儿早期应用皮质激素冲击治疗，而激素治疗的高凝状态可由联合应用口服阿司匹林和抗凝药物解决。较多采用的激素治疗方法是，甲基泼尼松龙20～30mg／(kg·d)静脉滴注，用药1～3天冲击治疗。或泼尼松2mg／(kg·d)，分次口服至热退，在3周内逐渐减量至停药。对有严重心肌炎、心力衰竭和心包炎患儿，可首选皮质激素治疗。
4．过敏性紫癜(HSP)：HSP患病率有逐年增高趋势。农村患儿发病较多，发病诱因仍以感染为第一位。HSP早期出现较多肾外症状特别是消化道症状明显者，易发生肾脏损害。HSP中出现血C3减低者应注意与SLE鉴别。
(1)基础研究：病因学和发病机制尚不清楚。关于HSP发病机制，研究表明HSP患儿存在T淋巴细胞功能紊乱；CD40配体异常信号介导的炎症反应参与HSP发病。
过敏性紫癜患儿外周血单个核细胞(PB-CM)表达CD40配体(C040L)增高，产生IL－1、TNF－α和IL－6的能力增强。CD40L单抗可阻断上述现象，表明CD40L-CD40信息通道在本病发病的作用。有报道，30例过敏性紫癜患儿PBMC粘附分子表达CD54、CD11a、CD11b、CD18+细胞明显高于正常儿童，血清抗中性粒细胞胞浆抗体(AN-CA)也增高，与粘附分于表达呈正相关。CD54+细胞增高者更易有临床肾脏受累的表现。
(2)临床类型
①神经系统损害：发生机制有颅内小血管病变因素，也有非血管因素，神经系统和肾脏一并损害者预后不良。神经系统损害者多见于较大龄儿童。主要临床表现为头痛头晕、精神障碍(烦躁、易怒、易激惹)、抽搐、视物模糊、癫痫发作和肢体麻木无力、偏瘫和单瘫等。HSP合并神经系统损害并不少见，应引起临床重视。辅助检查对神经系统损害异常率检出最高的是EEG，其次为MR和CT。治疗后大部分痊愈，但近1／2复发。对于HSP合并神经系统损害应当引起儿科医师重视。
②急腹症：肠套叠是HSF主要并发症之一，肠坏死、肠穿孔也不少见，而并发肠梗阻者往往病程较长。
(3)治疗：肝素能预防或降低紫癜肾炎发生，具有显着的保护作用。用药方法：HSP起病和每次复发时给予肝素钠120～150U／kg加入10%葡萄糖100ml中静脉滴注，每天1次，连续5天或肝素钙10U／kg皮下注射，每天2次，连续7天。
皮质激素治疗一般仅使用于具严重消化道症状及肾病表现者，国外研究发现激素对其他类型HSP的预后无益。