脊柱肌肉韧带损伤

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第173页（4244字）

一、颈部急性扭伤

(一)致伤机制及病理 因突然扭曲、牵拉暴力致伤者较少，由于夜间睡眠时头颈部体位不当而致颈部肌肉拉伤者较多。受伤后主要是颈部肌肉组织及其筋膜撕裂、痉挛和水肿，后期则引起无菌性炎症。

(二)症状、体征

1．颈部疼痛 多局限在肌肉撕裂点处，且伴有明显之压痛及牵拉痛，后者是与颈椎间盘突出症鉴别的要点之一。

2．颈部活动受限 主要因为撕裂的肌肉处于保护性痉挛之故，尤其是在向肌肉张力侧活动时受限范围更为明显。

3．被迫体位 即头颈部处于使受损肌肉松弛状态的体位，多为侧弯、双手托头状，拒绝向相反方向活动。

4．肌肉痉挛 伤后早期即可出现，呈条索状，与肌肉的走行相一致。7～10天后消失。

(三)诊断与鉴别诊断

1．诊断

(1)外伤史 除明确的外伤时外，夜间枕头位置不当所引起的扭伤亦包括在内。

(2)症状特点 应注意观察及检查，尤其是肌肉的压痛点、肌肉痉挛、被迫体位、活动受限。

(3)牵拉试验 即术者双手托住患者的下颌轻轻向上牵引，颈部扭伤患侧出现疼痛加剧，而颈椎间盘脱出患者症状却缓解。

(4)封闭试验 用利多卡因对痛点封闭，有效者为本病。

(5)X线平片 除颈椎列线变直、生理弯曲消失外，一般无特殊改变。

2．鉴别诊断 应与颈椎病、颈椎间盘突出症相鉴别。以上两种疾患一般起病慢，时轻时重，病程长且进行性加重，封闭无效，牵引减轻，X线片、CT、MRI检查可以明确诊断。

(四)治疗

1．休息 急性期可适当卧床休息3～5天，待症状缓解后下床活动。

2．颈部制动 一般使用颈托或颈领即可，持续7～14天，症状重者可达14天。

3．封闭疗法 利多卡因2ml，加入强地松龙2ml作痛点封闭。

4．理疗 各种可使局部肌肉解痉、松弛的理疗均有助于损伤肌肉的恢复。

5．对症治疗 急性期局部冷敷，予以止痛剂等。

二、急性腰扭伤

各种体力劳动者、舞蹈演员及运动员的腰部活动量大，当用力不当时，极易引起扭伤，应强调预防为主。

(一)致伤机制 从生物力学的观点来观察，腰部的任何活动均受力学关系的制约与协调，在保持腰部内、外平衡的同时完成各种动作。例如在提携重物时，如果物体的重量、提物方式及用力程序均相适应，则易于完成。反之物体重量过大(或体积过大)、提物时距中线过远、不是采用膝关节先屈曲的方式等，则不仅增加腰椎的载荷，且腰肌亦易扭伤。在临床上常遇到的扭伤原因主要为以下几种：

1．无准备活动 无论是体力劳动或各项竞技活动，如果在正式开始前能对脊柱及四肢进行由慢到快、有小幅度到大幅度的准备活动，不仅可获得最佳效果，且不易发生损伤；反之，无准备的情况下突然开始加重脊柱负荷，则易引起扭伤及韧带撕裂，严重者甚至骨折。

2．姿势不当 各种运动均有其十分科学的训练程序，教练及运动员均极为重视，从而大大地降低了腰部损伤的发生率。但日常劳动，尤其是平日难得有机会进行重体力劳动的家庭妇女或脑力劳动者，当遇到一较重物体需搬动时，往往不习惯先将身体向前靠拢，屈膝、屈髋、再双手持物，并在边抬起之同时，膝及髋关节逐渐伸直这一正常步骤，以致易因用力不当而将腰部扭伤。

3．劳动方式不当 除由于不同劳动条件所造成的被迫劳动体位而难以纠正外，某些劳动者可自行掌握的劳动方式，如选择不当，例如操纵接送病人的推车，如果不是采用“推”，而是“拉”的方式，则由于椎旁纵向肌群用力较大而易引起腰部扭伤。

(二)病理解剖与病理生理 根据损伤时作用力的大小、方式及速度等不同，其损伤程度、部位及范围等亦有着明显差异。因而，其病理解剖和生理病理变化亦悬殊较大。从腰部扭伤的观点来看，一般依据伤后对腰部的稳定性有无影响而将其分为以下两类。

1．稳定性损伤 指单纯性腰部肌肉及其筋膜附着处的撕裂性损伤。

2．不稳定性损伤 指腰椎骨骼本身或主要韧带损伤、以致腰部稳定性遭受破坏。

本节主要讨论第一种，第二种在腰椎骨折脱位章节已讨论。腰部肌肉在脊柱诸节段中属于最为强大的，除侧方的肌群外，骶棘肌最易受累而引起损伤。其好发部位以下方(骶骨)附着点处最为常见，约占50%以上，其次为棘突旁或横突上的肌腱膜附着处，而位于肌腹中部的撕裂则较为少见。扭伤局部早期呈现充血、水肿、渗出增加，且多伴有小血管支的撕裂，以致在损伤处出现小的出血点或血肿。此种改变由于造成正常组织内的缺血及缺氧，继而可招致小血管的扩张及血流减慢、代谢产物堆积。尤其酸性产物的增加，将可进一步加重局部乏氧、血管扩张以及后期增生性反应这一生理病理过程。渐而局部血肿机化，大量成纤维细胞侵入而形成瘢痕组织。此时如腰部制动确实，其所形成的瘢痕组织按创伤正常愈合方式演变，可获得近于正常功能状态的修复；反之，局部未行固定或是损伤面积过大，则易出现愈合不良，以致造成慢性腰痛等后遗症的病理解剖基础。

(三)临床特点

1．被迫体位 严重者多卧床不起，一般的腰肌扭伤虽可起床下地活动，但由于患侧腰肌痉挛而使患者腰椎前凸消失，并呈现向患侧屈曲状的被迫体位。此实际是机体的防卫性反射，以保护患侧肌群免受拉应力的继续作用。

2．疼痛 由于突然发生者多见，因此患者自觉局部疼痛十分剧烈，并随着局部活动、振动而加剧，平卧后则可减轻。其疼痛特点均较固定，并与肌肉撕裂的部位相一致；因此，以髂后上棘处为多见，亦可见于椎旁或横突处。压痛明显、局限，但亦可向大腿后部放射，并随腹压增加而加剧。传导叩痛多为阴性，并与下肢抬举无明显关系。局封后疼痛可缓解。

3．活动受限 由于腰部活动可使损伤组织的拉应力增加及疼痛加剧而明显受限，尤其是向健侧的侧弯、旋转及前屈为甚。但向患侧弯曲，由于可使损伤组织放松而仍可作小范围的活动。

4．肌肉痉挛 受损肌肉由于疼痛及其他各种病理因素而反射地引起痉挛，用手触之，呈条索状，一般均较明显。处于痉挛状态下的肌肉，由于肌肉纤维频繁地舒缩而使其代谢产物增加，从而可使疼痛加剧，并再度促使肌肉痉挛，以至形成恶性循环，应设法将其阻断。

5．其他 除注意各阳性体征与症状外，因本病易与腰椎间盘突出症等相混淆，因此尚应注意本病不易出现的阴性体征，例如屈颈试验、下肢直腿抬高试验、坐骨神经放射痛、下肢反射异常等，均应进行检查。

(四)诊断与鉴别诊断

1．诊断 具有以下几个方面时即可做出诊断。

(1)外伤史 除了明显的外伤为大家所注意外，某些轻微外伤，例如床上翻转时的用力不当，由坐位(或蹲位)站立起来时用力过猛，自高处取物时姿势平衡失调等则易被忽视或遗忘，因此应注意询问。

(2)临床特点 包括前述之被迫体位、疼痛、压痛、活动受限及腰肌痉挛等，并应注意对双下肢神经功能检查，以除外腰椎间盘突出症。

(3)封闭试验 用1%利多卡因行痛点封闭，封闭后疼痛立即减轻者为阳性，此可与腰椎间盘突出症相鉴别。

(4)X线平片 除腰椎列线变直、生理弯曲消失外，一般无特殊改变。

2．鉴别诊断 本病主要与腰椎间盘突出症相鉴别，鉴别要点如表8－1：

表8－1 腰肌扭伤与腰椎间盘突出症的鉴别

(五)治疗

1．腰部制动 局部制动是任何创伤组织修复的基本条件。腰肌肌腹或附着点处的撕裂其范围一般较大，因此局部更需要制动以有利于损伤组织获得正常愈合。否则，过多的活动，不仅延长病程，且易转入慢性腰痛而使治疗复杂化。较轻者一般休息7～10天，较重者休息3～4周；下地活动时带腰围2周。

2．局部治疗 局部可行1%利多卡因2ml+强地松龙2ml痛点封闭，然后可外用膏药。后期可配合理疗、推拿。

3．药物治疗 可给予消炎止痛剂及活血化瘀、舒筋活络的药物内服。