股骨头缺血性坏死

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第225页（2077字）

(一)概述 股骨头缺血性坏死是由不同病因破坏了股骨头的血液供应所致。临床上较常见。一般股骨颈骨折、髋关节创伤、减压病、常期应用激素、酒精中毒可致股骨头坏死，此外血红蛋白病、痛风、动脉硬化、盆腔放射治疗后、烧伤等，偶然也会造成。

(二)症状与体征 早期可没有临床症状，疼痛一般为髋部，可放射至膝部。在髋部又以内收肌痛出现较早。可呈持续性或间歇性。如果是双侧病变可呈交替性疼痛。早期多不严重，但逐渐加剧，也可在受到轻微外伤后骤然疼痛。随病情发展，由于疼痛致肌肉痉挛，关节活动可受限，内外旋受限比屈伸受限更早，最后可致屈曲挛缩，终致跛行。若原有股骨颈骨折，则可由于骨折错位而致畸形。

(三)辅助检查

1．X线检查 近年来虽然影像学有了长足的进步，但对于股骨头缺血性坏死的诊断仍常规作普通X线拍片，有时仅依靠它就能明确诊断。

早期股骨头轮廓正常，但在股骨头近端的前侧面邻近关节软骨深面的下方可见到一条窄的、密度减低的模糊曲线，随之出现1～2cm宽的弧形透明带，构成“新月征”，这一征象在诊断股骨头坏死中有重要价值。最后股骨头在坏死病灶外变为扁平，并可出现碎裂，坏死后的2～3年可见股骨头塌陷，呈覃状，半脱位状。同时可见髋关节骨性关节炎的一系列表现。

股骨头的X线断层检查对发现早期病变，特别是对“新月征”的检查有重要价值，因此对疑有股骨头缺血坏死者，可作X线断层检查。

2．CT 可早期发现微小的股骨头缺血性坏死病灶和鉴别是否有骨塌陷及其延伸的范围，从而为手术或治疗方案的选择提供信息。

3．MRI 近年来应用MRI诊断早期股骨头坏死已受到人们的重视。MRI最早在脂肪细胞死亡后12～48小时就可以出现有确定性意义的骨坏死信号。但它不是特异性的，同样可见于骨髓内其他病变如骨肿瘤等。

4．放射性核素扫描 对于早期诊断本病灶具有很大价值。特别是对于X线检查正常，而临床又高度怀疑有骨坏死者帮助更大。

(四)股骨头缺血性坏死的分期(FICAT分期) 0期：有骨坏死，但无临床症状，X线及骨扫描均正常；1期：有临床症状和体征，但X线及骨扫描均正常；2期：X线片已有骨密度减低，囊性变、骨硬化等表现；3期：X线片可见“新月征”、软骨下骨塌陷，但股骨头没有变平；4期：X线片可见股骨头变平，但关节间隙仍保持正常；5期：X线片可见关节间隙狭窄、髋骨有异常改变。

股骨头缺血性坏死的正确分期，对确定治疗措施是十分重要的。

(五)治疗

1．非手术治疗 适用于0期和1期。对单侧病变，患侧应严格避免持重，可扶拐，带坐骨支架，用助行器行走；若双侧病变，应卧床或坐轮椅；如疼痛严重，应卧床同时行下肢牵引，常可缓解症状。中药和理疗均能缓解症状，但持续时间较长，一般需6～24个月或更长时间。治疗中应定期随访，拍X线片确定病变完全愈合后才能持重。

2．手术治疗

(1)股骨头钻孔及植骨术 早期，股骨头外形完整且无新月征者可行此术。术后尽早被动练习患侧髋关节功能，离床活动应扶双拐，术侧下肢避免持重至少半年。

(2)血管束及松质骨植入术 清除股骨头坏死区病灶，用自体髂骨充填坏死区，使塌陷的股骨头复形，并植入旋股外侧动脉的三个分支组成的多条血管束。该手术可重建或增加股骨头血供，降低骨内压，改善静脉回流。

(3)经转子旋转截骨术 其目的是使股骨头坏死区离开负重区，股骨头后方关节软骨转到负重区承受关节持重力。也可根据坏死区位于股骨头内或外侧分别采用转子间内收或外展截骨术，也可达到转移负重区的目的。

(4)髋关节融合术 要严格把握适应证。对于单侧、晚期、体力劳动者、年轻患者或不愿行人工关节置换者可行本手术。其优点为解除疼痛，适于长时间站立。

(5)人工关节置换术 ①人工股骨头置换：适于病期短，股骨头已有塌陷，但髋区尚未发生继发性骨关节炎者；②全髋关节置换术：适于晚期病人，股骨头严重塌陷、脱位继发骨关节炎疼痛严重者。本手术可以消除疼痛、改善功能；缺点为有一定的使用寿命。