膝外翻与膝内翻
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第251页（2662字）
膝外翻(X形腿)和膝内翻(O形腿)是较常见的下肢畸形。患者以儿童及青少年居多，可累及一侧或两侧下肢。致病原因包括佝偻病、脊髓前角质炎、骨骺损伤、骨髓炎及其他导致股骨或胫骨发育异常的疾患。膝内外翻畸形不仅影响外观，且可造成下肢负重线转移，日久可继发张力侧韧带松弛，退化性关节炎，髌骨脱位及髌软骨软化等症，并引起相应的各种症状。
诊断虽不难，但应寻找病因，明确畸形的部位、方向和严重程度，选择适当的治疗。年龄较大和畸形较重的病例常需矫形外科手术。膝内外翻可伴有旋转畸形及肢体短缩，手术时应同时予以纠正。除特殊病因引起的膝内、外翻畸形的疗效与原发疾病的性质有关之外，一般病例经及时治疗预后良好。延误治疗将引起关节并发症，晚期截骨矫形后仍可残留症状。
一、膝外翻
(一)概述 膝外翻可累及一侧或两侧下肢。畸形多发生在股骨下部。婴幼时期膝关节外翻角较大是较常见的现象，原因可能是韧带松弛，股四头肌力不足，或体重过大。婴幼期出现外翻角过大不一定是病态，但进一步发展可能因股骨内髁过度发育导致股骨固定性外翻畸形。
(二)临床表现及诊断 膝外翻病人步态异常，容易跌倒。屈膝时畸形消失；伸膝时畸形出现。检查下肢力线，两膝关节伸直并靠拢，测量双下肢内踝间距离，3～4岁的儿童两膝伸直，靠拢站立时，两侧内踝一般能够接触。当两膝伸直靠拢时，内踝显着分开表示膝外翻存在。测量下肢轴线时，膝外翻的髌骨不在髂前上棘和一、二趾间连线上而位于连线的内侧。更可靠的检查方法是拍摄下肢正位X线片，包括相当长度的股骨及胫骨，测量该两骨长轴的交角。
(三)治疗 幼儿期膝外翻，一般可在发育过程中自行矫正，无需治疗。7岁以下儿童除非畸形特别严重或有特殊原因需及时处理者外，仍可继续观察。畸形严重者宜考虑手术治疗。10岁以上儿童较明显的膝外翻畸形不可能自行矫正，应考虑矫形外科手术治疗。
膝外翻矫正术应根据畸形发生的部位选择在股骨远端或胫骨近端施行。术前应根据X线片明确需矫正的度数，切勿矫正过度。截骨方法一般分为横断和楔形切除两种：
1．横断截骨术 适用于年龄较小，畸形不很严重或患肢同时有缩短的病例。股骨髁上截骨时在大腿下端作外侧纵切口，显露股骨外髁上部。切开骨膜，用两把骨膜剥离器分别伸入股骨前后侧保护软组织。骨刀切断内侧骨皮质以外的大部股骨，保留股骨内侧骨皮质利于维持截骨断端的稳定。儿童骨皮质较薄，韧性较大，残存的部分皮质骨可待切口缝合包扎妥后以手法折断，形成不完全骨折或无明显横向移位的骨折。保持理想的矫正位置，立即行长腿石膏绷带固定。青、少年病人骨皮质坚硬，脆性较大，不大可能以手法造成不全骨折，故截骨时应一次完全切断股骨，矫形后骨断端形成一楔形空隙，可植骨充填。矫正畸形后适当的内固定或骨外固定以保持骨折端稳定。
2．楔形截骨术 适用于膝外翻不伴有肢体短缩的病人。术前必须确定截骨矫正角度，股骨髁上楔形截骨术的皮肤切口宜选择大腿下端内侧，显露股骨髁上部位切除一楔形骨块。儿童可保留股骨外侧部分骨皮质，切除内侧楔形骨块后，以手法将外侧部分骨皮质弯折，使骨断面靠拢，不必用内固定。术后长腿石膏管型固定6～8周。成人及大龄儿童要完全截断股骨，还可酌情用骨外固定或内固定维持矫正位置。
对伴有明显肢体短缩的膝外翻病人，骺板尚未闭合者可作胫骨近端或股骨远端骨骺牵伸延长术，在延长肢体过程中纠正侧方成角畸形。骺板已融合者可作胫骨近端或股骨远端干骺部截骨延长术，用骨外固定器每天延长1mm。在矫正外翻的同时，注意矫正外旋畸形。
二、膝内翻
(一)概述 膝内翻亦称“O”形腿或弓形腿，是指腿向外弯曲，主要由于胫骨变形，有时亦累及股骨。3岁以下婴幼儿中膝内翻相当常见。有些膝内翻无特殊原因，可能与子宫内或出生后体位有关。有些是因代谢障碍如佝偻病所致。有些继发于创伤，感染或其他疾病。
(二)临床表现及诊断 畸形多在小腿，可发生在胫骨上部或下部，以下2／3多见。除向外侧弯曲外，往往伴有前弓和内旋。病儿走路常呈蹒跚步态，足尖朝内。由于胫骨内翻，站立时两足旋前。两足并拢直立时，两侧膝关节明显分离。
检查方法与膝外翻者类似。测下肢轴线可见髌骨位于髂前上棘与一、二趾间连线外侧。两侧内踝并拢时测量两膝间距离可反应膝内翻的程度。X线检查应将小腿及大腿下部包括在同一照片内，观察骨骺、骨质情况，测量畸形角度、确定截骨部位。
(三)治疗 3岁以下幼儿一般不需手术。体位性膝内翻一般可在发育过程中自行纠正。为防止内侧的足韧带长期牵拉受损。可用足弓支持垫或矫形鞋。
佝偻病性膝内翻应首先治疗佝偻病，待病情稳定后再考虑矫形手术。活动期佝偻病的X线片示：骨骼脱钙、皮质变薄、骨纹不清、骨骺增宽、边缘模糊似扫帚状。病情稳定后上述X线征象消失，骨骺边缘清晰。
创伤或感染引起的骺板内侧部分损害或骨骺线早期闭合的病例，需考虑到骨骺板未受累的外侧部分的生长，以阻止膝内畸形继续增大。
膝内翻畸形矫正术原则上靠近畸形显着部位截骨。畸形在胫骨上部者，可作胫骨近侧骨骺部截骨矫形术。畸形在胫骨下部者，做踝上截骨矫形术。畸形复杂严重，且累及大部分胫骨者，单平面截骨难以获得满意效果，可考虑多平面截骨矫正。截骨方法与膝外翻矫正相似，可酌情选择楔形切除，横断或横“丫”形截骨法。单面截骨断端稳定者，可用长腿石膏固定，稳定性不可靠时，可用内固定或骨外固定。多平面截骨宜用髓内针固定或骨外固定。矫正内翻的同时，注意矫正前弓和内旋，腓骨要行斜形截断。