胸椎管狭窄症
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第270页（5111字）
(一)病因与病理
1．退变性胸椎管狭窄 此症见于中年以上，由于胸椎的退行性变致椎管狭窄，其病理改变主要有：
(1)椎板增厚骨质坚硬，有厚达20～25mm者。
(2)关节突增生、肥大，向椎管内聚，特别是上关节突向椎管内增生且前倾，压迫脊髓后侧方。
(3)黄韧带肥厚可达7～15mm。在手术中多可见到黄韧带有不同程度骨化。骨化后的黄韧带与椎板常融合成一整块骨板，使椎板增厚达30mm以上。多数骨质硬化，如象牙样改变。少数病例椎板疏松、出血多。
(4)硬膜外间隙消失，胸椎硬膜外脂肪本来较少，于椎管狭窄后硬膜外脂肪消失而静脉淤血，故咬开一处椎板后，常有硬膜外出血。
(5)硬脊膜增厚，有的病例可达2～3mm，约束着脊髓。当椎板切除减压后，硬膜搏动仍不明显，剪开硬膜后，脑脊液搏动出现。多数病例硬膜轻度增厚，椎板减压后即出现波动。
由上述病理改变可以看出，构成胸椎管后壁及侧后壁(关节突)的骨及纤维组织，均有不同程度增厚，向椎管内占位使椎管狭窄，压迫脊髓。在多椎节胸椎管狭窄，每一椎节的不同部位，其狭窄程度并不一致，以上关节突上部最重，由肥大的关节突、关节囊与增厚甚至骨化的黄韧带一起向椎管内突入，呈一横行骨纤维嵴或骨嵴压迫脊髓。在下关节突起部位则内聚较少，向椎管内占位少，压迫脊髓较轻。两者相连呈葫芦腰状压迫，多椎节连在一起则呈串珠压痕。
2．胸椎后纵韧带骨化(TOPLL)所致胸椎管狭窄TOPLL可以是单节，亦可为多椎节，增厚并骨化的后纵韧带可达数毫米，向椎管突出压迫脊髓。这组病例亦可有胸椎管的退行改变，但大多较轻，以TOPLL压迫为主，又因手术治疗途径不同，故单列一类。
3．先天性胸椎管狭窄 如同颈椎管狭窄一样，胸椎管狭窄也与先天发育有关。胸椎管先天性狭窄，其椎弓根短粗，椎管前后径狭小，但年幼时脊髓在其中尚能适应，成年后有轻微胸椎管退行性变或其他致胸椎轻微损伤等诱因，即可构成压迫脊髓，出现症状，因此，胸椎管狭窄症系胸椎管退行性变引起的疾患。
(二)临床表现
1．症状及一般检查 胸椎管狭窄症多见于中年，较颈椎管狭窄发病年龄为轻，一般在42～63岁，平均53岁，部分病例有外伤史，多同时并发胸椎间盘突出。好发部位为下胸椎，以胸6～12为最多。本病起病缓慢，初期下肢麻木、无力、发凉、僵硬不灵活。双下肢可同时发病，也可一侧下肢先出现症状，然后累及另一下肢。半数病人有间歇跛行，行走一段距离后症状加重，须弯腰或蹲下休息片刻方能再走。后期或较重者站立及步态不稳，需持双拐或扶墙行走，严重者截瘫。胸腹部有束带感，胸闷、腹胀，如病变平面高而严重者有呼吸困难。半数患者有腰背痛，有的时间长达数年，仅有1／4的患者伴腿痛，疼痛多不严重，大小便功能障碍出现较晚，多为解大小便无力，尿失禁少见。患者一旦发病，多呈进行性加重，缓解期少而短。病情发展速度快慢不一，快者数月即发生截瘫，一般病期为半年至5年。
物理检查：多数患者呈痉挛步态，行走缓慢。脊柱多无畸形，偶有驼背、侧弯。下肢肌张力增高，肌力减弱。膝及踝反射亢进。髌阵挛及踝阵挛阳性。巴彬斯基征阳性。如椎管狭窄平面很低，同时有胸椎管狭窄或伴有神经根损害时可表现为软瘫，即肌张力低，病理反射阴性。腹壁反射及提睾反射减弱或消失，胸部皮肤感觉节段性分布明显，准确检查有助于确定胸椎管狭窄的上界。部分病人胸椎压痛明显，压痛范围较大，棘突叩击痛并有放射痛。伴有腿痛者直腿抬高受限。
2．放射学及特殊检查
(1)胸椎平片 一般可显示不同程度的退变性征象，其范围大小不一。椎体骨质增生可以很广泛，也可为1～2个节段；椎弓根短而厚；后关节增生肥大、内聚，上关节突前倾；椎板增厚，椎板间隙变窄。有时后关节间隙及椎板间隙模糊不清，密度增高。部分平片显示椎间隙变窄，少数病例有前纵韧带骨化、椎间盘钙化、椎管内钙化影或椎管内游离体。
在上述征象中，侧位片上关节突肥大增生突入椎管，是诊断本症的重要依据。
(2)CT检查 CT扫描部位要准确，范围要适当，否则易漏诊。CT扫描可清晰显示胸椎管狭窄的程度和椎管各壁的改变。椎体后壁增生、后纵韧带骨化、椎弓根变短、椎板增厚、黄韧带增厚、骨化等可使椎管矢状径变小；椎弓根增厚内聚使横径变短；后关节增生、肥大、关节囊增厚骨化，使椎管呈三角形或三叶草形。CT检查椎管狭窄，影像清楚，一目了然，但也可以出现假象。CT扫描部位应与椎管长轴成垂直角度。在多节段CT扫描时，如与椎管长轴不成垂直而稍有倾斜时，则显示的椎管矢状径较实际情况更为狭窄。因对圆管的横截面投影，如稍有倾斜，即使圆的直径缩小。
(3)MRI检查 其显示脊髓信号清晰，可观察脊髓受压及有无内部改变，以便与脊髓内部病变或肿瘤相鉴别。胸椎椎管狭窄在MRI上的改变，纵切面成像可见后纵韧带骨化、黄韧带骨化、脊髓前后间隙缩小甚或消失，并有椎间盘突出者，可显示突出部位压迫脊髓，横切面则可见关节突起肥大、增生及黄韧带增厚等，但不如CT清晰。
(三)诊断及临床分型
1．诊断 本病的诊断并不很困难，在接诊下肢截瘫病人时，应想到胸椎管狭窄症。诊断本症主要依据以下各点：
(1)患者为中年人，无明确原因，逐渐出现下肢麻木、无力、僵硬不灵活等截瘫症状，呈慢性进行性，或因轻外伤而加重。
(2)清晰的X线片显示胸椎退行性变、增生，特别注意侧位片上有关节突起肥大、增生，突入椎管。
(3)CT可见关节突关节肥大，向椎管内突出，椎弓根短，OYL或OPLL致椎管狭窄。
(4)MRI可显示椎管狭窄，有或无椎间盘突出及脊髓的改变。
2．临床分型 胸椎管狭窄症的病理，包括狭窄的平面范围以及压迫主要来自何方有所不同，对其治疗方法也不相同。为了指导治疗和选择正确的治疗方法，有必要进行临床分型。
(1)单椎关节型 椎管狭窄病理改变限于1个椎间及关节突关节。X线显示关节突肥大等，CT、MRI等显示改变，均在截瘫同一平面。约占病例的1／3。
(2)多椎关节型 胸椎管狭窄症的病理改变，累及连续的多个椎节，多为5～7节，临床截瘫平面多在狭窄段的上界，而狭窄段全长椎节数的确定，主要根据X线侧位片上关节突肥大增生突入椎管的椎节数，CT及MRI可显示狭窄段，现已代替脊髓造影。
(3)跳跃性多椎关节型 本型较少见，上为胸2～4，下为胸8～12，截瘫情况取决于上下两段狭窄情况，病情一般较重。
(4)OPLL型椎管狭窄 此型椎管狭窄以OPLL压迫为主，后面及侧后椎管壁的增厚不显着，约占病例的1／4。其截瘫的平面为狭窄上界，全长的确定依据CT。
(5)伴椎间盘突出型 单椎关节型合并有椎间盘突出，病人多有轻微外伤史。
以上分型的目的和意义在于指导临床治疗方法的选择：
第一，术前准备不同。单椎关节减压还是多椎关节减压，备血、手术范围等均不相同。对以侧后椎管壁肥大增厚为主的椎管狭窄，其减压范围除手术分型拟订外，在手术中还可根据硬膜外插入导尿管检查来确定减压是否彻底。
第二，手术入路选择不同。对单椎关节及多椎关节狭窄等后侧椎管壁增厚压迫者，选择后入路。对OPLL为主及伴椎间盘突出者，则选择侧前方减压。但如系后侧椎管壁肥厚压迫伴椎间盘突出压迫，则应选择后入路，先行椎板切除减压，再从一侧做自后方至侧前方的减压。
3．鉴别诊断 胸椎是肿瘤、结核以及硬膜外血肿好发部位，在诊断该病时应与以下疾病相鉴别：
(1)胸椎结核 一般都有结核病史和原发病灶。脊柱X线片上可见椎体破坏、椎间隙变狭窄和椎旁脓肿的阴影。病人多有消瘦、低热、盗汗和血沉增快。
(2)肿瘤 胸椎转移性肿瘤全身情况很差，可能找到原发肿瘤，X线片显示椎体破坏。与椎管内良性肿瘤鉴别较困难，X线片无明显退行性征象，可有椎弓根变薄(“瞎眼”)、椎间孔增大等椎管内占位征象，造影照片髓内肿瘤呈杯口状改变，胸脊液蛋白量增高更显着。
(3)(单纯)胸椎间盘突出 往往缺少典型的临床表现，行MRI或CT检查才能区别，在椎间盘平面有向后占位的软组织影，多有明显的外伤史。
(4)脊髓空洞症 多见于青年人，好发于颈段，发展缓慢，病程长，有明显而持久的感觉分离，痛觉、温度觉消失，触觉和深感觉保存，蛛网膜下腔无梗阻，脑脊液蛋白量一般正常，MRI显示脊髓内有破坏灶。
(5)外伤性硬膜外血肿、单侧后关节突骨折、蛛网膜囊肿 有明显外伤史，X平片无异常，MRI检查多可发现。
(四)胸椎椎管狭窄症的治疗
1．手术适应证和时机选择 对退行性变性胸椎管狭窄，目前尚无有效的非手术疗法，手术减压是解除压迫恢复脊髓功能的惟一有效方法。因此，诊断一经确立，即应尽早手术治疗，特别是脊髓损害发展较快者。
2．手术途径选择
(1)后路全椎板切除减压术是首选方法，可直接解除椎管后壁的压迫，减压后脊髓轻度后移，间接缓解前壁的压迫；减压范围可按需要向上下延长，在直视下手术操作较方便和安全；合并有旁侧型椎间盘突出者可同时摘除髓核。
(2)以后纵韧带骨化为主要因素的椎管狭窄，尤以巨大孤立型后纵韧带骨化，后路手术效果不佳，会引起症状加重，应从侧前方切除骨化块减压，可解除脊髓压迫。
(3)胸椎管狭窄合并中央型椎间盘突出时，从后路手术摘除髓核很困难，且易损伤脊髓和神经根，也以采用侧前方减压为宜。侧前方入路可切除后纵韧带骨化块、严重椎体后缘增生骨赘和摘除突出的髓核，还可以切除一侧椎弓根、后关节、椎板及黄韧带以充分减压。中下段胸椎侧前方减压术因脊髓根动脉80%来自左侧肋间动脉，故以选择右侧入路为好。如从左侧入路，应注意保护肋间动脉及根动脉，切勿轻易结扎。但临床上大多数医师乐于从左侧入路手术。
3．手术方法 现多采用侧前入路和后入路。若椎管狭窄严重，则从两侧侧前入路，使椎板“漂浮”后逐个切除减压。有球磨钻手术将变的较容易些。总之，胸椎管狭窄症的治疗，在整个脊柱手术中为高风险、高截瘫率的手术，术前应作好充分准备，确保万无一失。