氯胺酮静脉分离麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第358页（3583字）

氯胺酮的作用特点详见第二章第三节。

【适应症】

一、各类短小手术、体表手术与诊断性检查。

二、各类创伤手术，尤其适用于休克病人：

(一)烧伤、清创、切痂、植皮等手术及更换敷料。

(二)软组织损伤，清创缝合术。

(三)四肢骨折、脱臼，手法复位，清创固定等。

(四)胸腹泌尿系等内脏损伤等紧急手术(需配合气管内插管结合肌肉松弛剂下进行)。

三、小儿麻醉。也可采用肌注法给药。

四、用作全麻的诱导，尤其适用于一般情况差的病人。

五、用作辅助麻醉。当针麻、神经阻滞或硬膜外麻醉等作用不满意时，可利用其“亚分离麻醉剂量”作辅助麻醉。

六、如与其他麻醉药物复合可应用于五官、胸、腹、泌尿、骨科、妇科等各种手术。

【禁忌症】

一、严重高血压，血压在160／100毫米汞柱以上，特别并存脑血管意外史以及动脉硬化性心脏病者。

二、颅内压升高者，如颅内动脉瘤、颅内肿物以及气脑造影等。

三、眼压增高者，或因眼球转动而妨碍手术进行时。

四、心脏代偿功能不全者。

五、口腔、咽喉部手术，气管镜、食道镜检查(但如与冬眠药物或表面麻醉结合则能用)。

六、饱胃病例。

七、长时间手术(如与其他麻醉复合时，仍可选用)。

八、腹腔手术(如与肌松药复合则仍能用)。

【麻醉前准备】

一、病人的准备 同乙醚全麻。麻醉前用药中必须给足量阿托品。为延长其麻醉作用，可给安定、巴比妥或其他镇痛剂如度冷丁等。小儿需测量体重。

二、麻药的准备 详见下文。

【操作方法】 有二类。

一、单纯氯胺酮麻醉 有静注、肌注和静脉持续点滴三种方法。静注法主要用于成人。肌注法主要用于学龄前儿童。上二法仅适用于一小时以内的短小浅表手术。静脉持续点滴法则适用于不需要肌肉松弛的长时间浅表手术，如乳癌根治术等。

(一)静注用药法：首次剂量按2毫克／公斤体重用药，注射速度必须缓慢，应在一分钟左右。注药完毕后即可开始手术。镇痛效果十分可靠，有的病人可有睁眼或谵语，个别病人还出现牙关紧闭或肢体强直等现象，但均不致妨碍手术进行。一次注药可维持5～12分钟作用，需要追加时取首次剂量的1／2，可重复2～3次。氯胺酮总量不宜超过6毫克／公斤体重。

(二)肌注用药法：主要用于婴幼儿或静脉穿刺有困难的情况。首次剂量按4～5毫克／公斤体重用药。给药后1～5分钟出现麻醉，持续约12～25分钟。追加剂量为首次量的1／2至全量。

(三)静脉点滴用药法：

1．麻醉前2小时口服戊巴比妥钠0．1克。麻醉前1小时肌注异丙嗪0．5毫克／公斤体重、度冷丁1毫克／公斤体重和阿托品0．5毫克。

2．按5%葡萄糖液100毫升内加氯胺酮100毫克的比例配妥0．1%氯胺酮溶液。

3．消毒、铺巾后，先单次静注氯胺酮2毫克／公斤体重，注毕后开始手术，继以静脉滴注0．1%氯胺酮溶液，初速60～40滴／分，约30分钟后逐渐减慢滴速至40～20滴／分维持。手术后期，滴速还可减慢至10滴／分左右维持至术终。术中如遇四肢抽动，可短时间适当加快滴速。全程中用面罩间断吸氧。手术后平均10分钟左右初醒，以后继续睡眠30～60分钟后完全清醒，很少有精神症状。

二、氯胺酮复合麻醉 为充分发挥氯胺酮镇痛作用迅速可靠的优点，克服其作用时间短暂的缺点，可采取氯胺酮与其他麻醉药物的复合方法。常用的复合方式有：

(一)氯胺酮－度冷丁－异丙嗪复合：适用于三小时左右的浅表手术。先用度冷丁50～75毫克、异丙嗪25～37．5毫克，于术前45分钟肌注，或分2次于术前15分钟内静注。消毒、铺巾后，静注氯胺酮2毫克／公斤体重，1分钟后开始手术。这样，氯胺酮的作用时间可延长至25～60分钟，需要时追注量为首次量的1／2。

(二)氯胺酮－安定复合：适用于一小时左右的手术。先静注或肌注安定0．2～0．4毫克／公斤体重。消毒、铺巾后，静注氯胺酮2毫克／公斤体重后开始手术。需要时追注量为首次量的1／2。

(三)氯胺酮－γ－羟基丁酸钠复合：适用于一小时左右的手术。先以γ－羟基丁酸钠80～100毫克／公斤体重静脉慢注(每分钟不超过1克)。消毒、铺巾后，静注氯胺酮，方法和剂量同上。

(四)氯胺酮－普鲁卡因(和琥珀酰胆碱)静脉滴注复合：适用于长时间的大中手术。先用冬眠合剂或安定或γ－羟基丁酸钠，或单次氯胺酮静脉诱导，然后以1%普鲁卡因、0．1%氯胺酮(体弱者可改为0．05%溶液)混合液，按40～30滴／分速度静脉滴注，随着时间延长逐渐减慢滴速至20～10滴／分维持，适用于不需要肌肉松弛的手术。如果施行胸腹腔手术，宜先施行气管内插管，然后在上述混合液中再加入琥珀酰胆碱100毫克／100毫升(0．1%)作静脉滴注，并做好控制呼吸。如果出现内脏牵拉反应，可追加冬眠合剂，或肠系膜根部或腹腔神经丛封闭予以控制。

【并发症】

一、血压升高 多为用药初期的一过性反应。对正常人，手术切口的渗血量可能增多；对心脏代偿功能减退、高血压、动脉硬化病人，则存在一定的顾虑；对休克或危重虚弱病人反见有利。

二、颅内压增高 对正常人影响不大。

三、呼吸抑制 多为诱导初期的一过性反应，多因静注速度过快引起。

四、喉痉挛 为咽喉防御反射亢进所致。

五、唾液分泌增多 术前注射足量阿托品可避免发生。

六、术中四肢不随意活动 一般尚不致影响手术进行。

七、苏醒期延长 因用药总量过大，产生蓄积作用所致。

八、恶梦、精神症状 苏醒期中约有5%病人出现悬空感、飞行感或肢体离断等不良感觉，个别有谵妄、兴奋、躁动和定向力障碍。多见于成人，小儿很少见。一般持续5～15分钟，然后迅速清醒。手术终了时，静注5毫克安定，术后避免对病人视觉和听觉的刺激，均可收到较好的预防作用。

九、恶心、呕吐 可发生，但较少见。术后能饮水，不厌食。

十、短暂失明 苏醒后少数病人可出现短暂失明，持续25～30分钟，然而自行恢复。

以上这些并发症，只要麻醉选择恰当，术中术后严密护理，多数是能防止的。