输血反应

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第604页（4788字）

一、发热反应 为较常见的输血反应之一，但于全麻下则较少发生。

(一)原因：①所用的液体、输血器或防凝剂中含有致热原；②血液中含有已死亡的细菌或非致病的活细菌；③受血者血浆内存在白细胞凝集素或血小板凝集素，对所输入的白细胞或血小板起凝集反应，可引起发热；④输用供血者饱食后抽出的血(高脂血)。

(二)征象：多数于输血过程中或输血后1～2小时，发生畏寒或寒战，继而中度发热，1～2小时后自然下降。个别呈持续性过度发烧，致抽搐、昏迷，可导致死亡。

(三)处理：①首先减慢或停止输血；②保暖，10%葡萄糖酸钙10毫升静注；③体温超过38．5℃者应予物理降温，必要时给少量退热剂；④寒战重者可静注吗啡5～10毫克，或度冷丁50毫克、异丙嗪25毫克静脉慢注。

二、过敏反应 也为较常见的输血反应，虽予全麻下仍会发生。

(一)原因：可能是抗体抗原反应。

(二)征象与处理：过敏反应的表现形式有：

1．荨麻疹：为最多见的一种，很难预防。发生时可静注1%普鲁卡因2毫升或10%葡萄糖酸钙10毫升，或吗啡5～10毫克。

2．局限性神经血管性水肿：水肿可发生于任何部位，尤以眼睑、颈部为多见，也可发生于喉头会厌部(即急性喉水肿)。发生时应立即停止输血(该血不能再用)，肌注肾上腺素0．5～1毫克。较重者可静滴氢化可的松50～100毫克，或地塞米松5毫克。急性喉水肿而有呼吸困难时，应立即作气管切开术。

3．支气管痉挛：吸氧。严重者静注氨茶碱0．25～0．5克，或静注麻黄素，并喷雾吸入异丙基肾上腺素。

4．过敏性休克：按抗休克综合治疗处理，详见本章第一节。

(三)预防：①输血前1／2～1小时口服苯海拉明50毫克或异丙嗪25～50毫克；②有过敏史者不宜做供血者；③供血者在采血前4小时禁食。

三、溶血反应 为最严重的输血反应，可危及病人生命，死亡率40～50%。

(一)原因：大致有三类。

1．血型不相符合，引起的溶血反应常呈致命性，除少数外，皆发生严重溶血性休克。

2．库存血内的红细胞已破坏。常因：①血液储存过久；②保存温度过高(大于8℃)或过低(小于0．56℃)；③输用前血液摇晃过甚；④血液与蒸馏水或高渗葡萄糖液混合；⑤输用前血液过度加热；⑥血液已经污染等原因，可使红细胞大量破坏或溶解。此外，在人工心肺机预充几个血的供血者之间有配合禁忌者，也可引起溶血反应，又人工心肺机内的血液加热过度或心肺机性能过差者，均可促使大量红细胞破坏而引起溶血。这类溶血反应一般均较轻微，有时仅于手术后发生溶血性黄疸。

3．RH抗体反应：当母体RH因子阴性，胎儿RH因子阳性时，可引起胎儿或新生儿溶血。同样，如果RH因子阴性病人，接受RH因子阳性的供血时，也会发生溶血反应。

(二)征象：溶血反应一般在输用血型不符血10～20分钟后即发生；也有输入较大量以后方发生。最初症状与发热反应相似，但程度重、发展迅速。

1．清醒病人发生溶血反应时，常先有颜面潮红、继之寒战、高热、头痛、下胸部和腰背部剧痛、伴恶心、呕吐、大汗、心率增快、呼吸急促、血压下降等严重休克征象，并出现荨麻症、血尿，继而少尿、尿闭、急性肾功能衰竭。24～48小时后出现黄疸、紫瘢、粘膜下出血，甚至呕血、咯血、便血等，或手术野异常渗血。

2．全麻病人发生溶血反应时，病人已无主诉，且大多上述征象可被掩盖。为此，输血之最初15分钟内，速度宜慢，密切观察血压脉搏，一旦出现原因不明的脉率突然上升、血压急骤下降，伴有不明原因的手术野广泛渗血等症象时，应首先考虑有无溶血反应的可能，输血应立即停止。

(三)诊断

1．怀疑发生溶血反应后，立即取病人血5毫升，离心1分钟，观察血清的颜色，根据颜色可判断溶血的严重程度，详见表14～2。

表14～2 不同量血型不符合血所引起的血清颜色的变化

2．尿液颜色：当大量溶血，血浆游离血红蛋白量增高至150毫克%以上时，尿内即有血红蛋白出现。为此，应立即收集第一次尿液，可呈鲜红色、葡萄酒色、深茶色，但镜检无红细胞。

3．重做血型鉴定与配血试验，有条件时做RH血型鉴定。

4．将剩余血涂片找细菌进行培养。

5．溶血反应后3～6小时，黄疸指数开始升高，第一天最高，数天后下降。

(四)处理：

1．立即停止输血。

2．休克期处理：抗休克、保肾、吸氧，应用间羟胺、多巴胺等维持血压。施行肾囊封闭、静滴0．1%普鲁卡因以防肾血管痉挛，促进利尿。一旦明确系因血型不符所致的溶血性休克，应立即输入新鲜血200～300毫升，但原因不明者，不宜冒然输血，可输血浆及血浆代用品，以增加血容量，有预防肾小管堵塞功效。

3．碱化尿液：使尿液保持碱化，可使血红蛋白不易在肾小管内沉淀，有预防肾小管堵塞功效。可口服碳酸氢钠1克，每4小时一次，或5%碳酸氢钠100～200毫升静滴，或1／6克分子乳酸钠静注。

4．急性肾功能衰竭的处理：详见第一、本章三节。

四、血液细菌污染后的反应

(一)原因：采集血液时，因消毒不严而致细菌污染，细菌在血内繁殖并产生毒素。输用这种污染血后，病人可很快出现中毒性休克，进展迅速，可于短期内死亡。

(二)征象：输用污染革兰氏阳性细菌的血液，一般反应较轻，呈轻度发热反应。输用污染革兰氏阴性细菌的血液，只需少量即可发生寒战，继之高热39～40℃，白细胞计数增高，并出现内毒素性休克症象，腹痛、四肢疼痛、呕吐、血样腹泻、呼吸困难等。

(三)处理：按中毒性休克处理病人。

五、空气栓塞

(一)原因：可发生在加压输血过程中。一旦空气随血液进入静脉，使右心及肺动脉充满空气，以致血液不能进入肺循环，即可引起急性右心衰竭。一般病人于静脉注入空气40毫升，足以致死；危重病人输入10毫升即可死亡。

(二)征象：血压降低，心动过速，紫绀，心脏听诊有特殊杂音“水沸音”。

(三)处理：立即使病人取左侧卧水平位，目的是使空气聚集在右心室，以暂时避免空气阻塞肺动脉出口，并借心脏的收缩将空气打碎成小气泡，然后陆续进入肺动脉，分散到肺小动脉内。同时使病人安静，使用镇静剂及对症处理。

六、大量输血后的反应24小时内输血量大于2，500毫升，或48小时内大于5，000毫升者，称为大量输血。大量输血后有的病人不仅休克未能改善，相反出现心功能不全、异常渗血或心律紊乱等严重反应。

(一)原因：库存血储存时间愈长，其内部生化和凝血因素的变化愈大，比较大的变化有：①pH值日益降低：新鲜枸椽酸血的pH为6．8～7．0，储存一周以上可降至6．5以下。②乳酸含量日益增高。每贮存一日可增加1毫当量／升，每1，000毫升ACD枸椽酸钠血中含20～28毫当量／升。③血浆钾离子增高：库存一周后增加1～2倍，达10～14毫当量／升，二周后可增加4～5倍，三周后可高达10倍，达25～80毫当量／升。增高的浓度与储存时间成正比。④游离钙明显减少，致使钾／钙比例失调。⑤氧离合曲线进行性左移，即向组织细胞输氧能力比新鲜血差。⑥游离血红蛋白量随储存时间长而增多。⑦血氨随储存时间长而增多，每日100毫升血约升高血氨20微克。⑧血小板，凝血酶原，纤维蛋白原等促凝血因子皆相应减少。

由上所述可知大量输血后，除非机体具有良好的调节能力，否则可引起严重的生理扰乱。

(二)征象：有二方面主要征象。

1．心功能障碍：表现为心律紊乱、心缩无力(低血压)、心力衰竭、心室纤颤及心跳骤停。其原因有：①高血钾及输血性酸中毒；②钾／钙比例失调，低血钙；③库存血温度过低，引起心腔冷却；④氧离合曲线左移致心肌可能缺氧；⑤输血量过大、输血速度过快，使血容量过度扩张，心脏负担过重。其征象有心律紊乱、心肌收缩无力、血压降低、凝血障碍、手足搐搦等，甚至出现急性心力衰竭、肺水肿。尤易见于心脏代偿功能减退、老人、小儿、原有心肺疾病、严重贫血、血浆蛋白过低等病例。

处理：

(1)估计需大量输血者，应备新鲜血和最近期内抽取的库血。

(2)大量输血时，须连续观察心电图，以便及时发现心律变化、及时针对处理。一旦出现高血钾表现(T波高尖)，应暂停输血，按高钾处理：①心电图出现高钾，但循环尚无明显抑制者，静注50%葡萄糖40～60毫升，可于10～20分钟后使心电图恢复正常；②心电图出现高钾，同时有明显循环抑制时，可使用氯化钙，每次10%溶液2～4毫升。

(3)为预防心功能障碍，一般每输入1，000毫升枸椽酸血可静注10%葡萄糖酸钙10毫升，以后每输500毫升血再给5毫升。

(4)大量输血后的酸中毒，可输5%碳酸氢钠纠正，每输1，000血给30毫升(约18毫当量)。

(5)大量输血时，宜有中心静脉压监测，由此指导输血量和速度，避免因输入过量而造成心功能障碍。

2．异常渗血：详本章第八节。