呕吐与误吸

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第600页（3248字）

全麻过程中一旦发生呕吐，呕吐物被误吸入呼吸道，称之误吸。误吸可引起严重后果，为全麻的主要危险之一，应重视预防。

【原因】 ①麻醉前8小时内曾进食(饱胃病例)；②麻醉前虽已禁食，但没禁饮；③因剧痛、恐惧等引起胃幽门发生痉挛，胃排空时间延迟，胃仍处于饱满状态；④乙醚麻醉于Ⅱ期进入Ⅲ期之初，呕吐中枢特别兴奋；⑤γ－羟基丁酸钠静注过快；⑥面罩吸氧扶助或控制时，没注意及时纠正舌根后坠，致使大量气体被压入胃内，可使胃内容物反流入咽喉部而发生误吸；⑦乙醚蒸汽随吞咽动作被吞入胃，由此刺激胃粘膜而大量分泌胃液，可诱发反流或呕吐；⑧呼吸道阻塞时，声门阻力增加，膈收缩增强，胃内压增高，即易发生呕吐；⑨急性肠梗阻、胃扩张或幽门梗阻病例，胃内容物无法彻底排空，可视为饱胃病例；⑩手术探查或挤压胃肠，可引起反流或呕吐；⑾神志不清、极度衰竭或中枢神经系统疾病者，易发生胃内容物反流；⑿颅脑手术中刺激颅底脑膜或四脑室前壁呕吐中枢部位时，易诱发呕吐。

【征象】 胃内容物被误吸入呼吸道，其征象的严重程度与误吐物的pH值和吸入量的多少有直接关系，一般有以下三类情况：

一、呼吸道阻塞、窒息 大量液体或固体胃内容物被误吸，可立即堵塞呼吸道引起窒息，或引起严重的喉痉挛或支气管痉挛。由此可导致严重缺氧和二氧化碳蓄积而继发心跳骤停。

二、肺化学性损伤－“误吸综合症” 如果被误吸的胃液量大于25毫升，pH又低于2．5者，即可引起严重的肺化学性损伤。吸入物可迅速分布于全肺，损坏肺的上皮细胞和毛细血管，出现泡沫浆液血性渗出物、气管及支气管痉挛，肺泡通气量减少和低血氧症。临床上出现严重紫绀、呼吸浅快、心动过速、呼吸困难，表现典型的哮喘样发作或肺水肿症象。肺听诊有哮鸣音和干湿罗音，出现大量泡沫样痰。当肺内渗出增多后，血浆容积即减少，可导致血压下降，最后可因低血氧症而昏迷、呼吸循环衰竭。

由于这种误吸常因反流而引起，故不易及时发现，往往在2～12小时后出现较严重的征象时才引起注意。一旦发生上述征象时，应立即作如下检查以明确诊断：

(一)术中有呕吐或反流史。

(二)用pH试纸测试气管内分泌物或胃液的pH，有助于判断误吸的严重程度和预后。

(三)胸部X片可显示散在柔软不规则斑片阴影，右侧肺的范围常更大些。

(四)即使吸入高浓度氧，病人仍呈现紫绀，动脉血氧分析仍显示低血氧症。

三、肺不张、肺脓疡、肺炎少量固体或粘稠胃内容物、血液或上呼吸道分泌物被误吸，因阻塞支气管，可引起肺不张，多发生于右肺下叶。若阻塞物未能及时吸除或咳出，常可导致肺炎、以致肺脓疡等严重并发症。

【处理】

一、一旦发生呕吐，应立即停止麻醉，放低头位20～25度，将头转向一侧，条件允许时将病人置于右侧卧位，将口扒开，先用纱布将呕吐物尽量擦出。此时不应忙于用吸引器去吸，因效果差，反易因之造成误吸。

二、一旦发生误吸，用喉镜检查呼吸道，迅速吸除残留的胃内容物，并立即插管，吸入高浓度氧，做有效的气管内吸引。较大的食物颗粒则必须用气管镜检查取出。

三、大量误吸而致呼吸障碍、缺氧征象明显者，需做机械呼吸1～7天，直至细胞上皮开始再生，体液平衡和呼吸功能恢复为止。

四、对症治疗。按常用措施治疗酸中毒、血容量不足、支气管痉挛等，并应用预防性抗菌素。

五、误吸后出现脑缺氧征象时，应采用利尿剂和足量激素，并施行控制呼吸、过度换气，同时应施行头部选择性降温，详见本章第三节。

【预防】 预防重于治疗，许多常用的一般措施，虽然很简单，但确实有效，应予重视。

一、择期手术前，除局麻小手术外，均应把禁食禁饮列为术前准备的常规。禁食时间的长短可随年龄而异：

婴儿：未次喂奶安排在麻醉前三小时，并以等量5～10%葡萄糖水代替乳汁喂用。

幼儿：禁食4～6小时。

学龄前儿童：禁食6～8小时。

学龄后儿童：禁食8～12小时。

成人：禁食12小时。

二、急症手术病人往往在发病前不久曾进食，或因疼痛、恐惧、紧张，或因使用抑制胃肠蠕动的药物，常使胃肠蠕动减弱，所以往往在8小时以后，胃仍未被排空。急腹症病人其胃肠往往无法排空。为此对待急症病人，在麻醉处理上例应看作为饱胃病例。一旦确定需要手术治疗，即应开始禁食。

三、饱胃病例的麻醉选择应慎重，以局麻、神经阻滞麻醉为最适宜。椎管内麻醉禁用高平面阻滞。产妇禁用椎管内麻醉。尽量避免应用全麻。

四、对饱胃病例如果必须采用全麻时，应采取下列措施以作好预防：

(一)麻醉前用药选用阿托品以抑制胃肠道蠕动和减少分泌。病情允许时可加用异丙嗪类药，可显着减少呕吐率。

(二)术前尽量排空胃内容物，例如：①胃管吸引减压，以吸除胃内液体和气体，条件允许时可用粗胃管洗胃；②对肠梗阻、胃扩张、危重虚弱或婴幼儿病例，术前应常规按插胃管，并在麻醉前及手术中随时抽吸胃内容物以减压；③酌情采用催吐剂(去水吗啡、浓盐水等)或制酸剂以降低胃液的酸度。

(三)麻醉诱导要做到平稳迅速，以采用静脉快速诱导法为宜(如硫喷妥钠、安定等)。

(四)应常规施行带气囊导管作明视气管内插管，以采用清醒插管为妥，插管后立即充起气囊，然而再施行全麻。在不能合作的病人，则可慎重采用快速诱导插管法，具体方法为：

1．取平卧位，静注硫喷妥钠诱导。

2．注射琥珀酰胆碱之前，先注射小量筒箭毒或氨酰胆碱，可减轻琥珀酰胆碱引起的胃内压增高。

3．施行控制呼吸时，由助手将喉头轻轻压向脊柱，以暂时压瘪食道，可避免插管前的反流或呕吐。

4．气管插管后应立即充气于气囊。但稀薄的消化液仍有可能沿导管与气管壁之间的缝隙而流入气管应予注意。

五、手术结束至完全清醒阶段中预防呕吐误吸的方法：①手术结束前，尽量迅速排出麻醉剂，待病人接近清醒，咽喉、咳嗽反射恢复正常后，再拔除气管导管。拔管后仍应预防呕吐。②必要时，没清醒前暂不拔除气管插管，可先洗胃，洗干净后再拔除气管导管。