手术前治疗用药可能引起的麻醉并发症

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第625页（6305字）

手术病人由于疾病本身或伴发疾病本身的需要，或由于术前准备的需要，常在手术前接受某种特殊药物的治疗。其中有些药物可引起病人的生理干扰，有些与麻醉药物有显着的协同作用，可能引起呼吸循环的严重影响，甚至导致意外事故。为此，麻醉医生有必要重视和认识这些问题。

一、新霉素与呼吸抑制

结肠手术前常用新霉素口服或灌肠以准备肠道。有污染可能的腹腔手术，术中常用新霉素注入腹腔。由此可能发生呼吸抑制，甚至呼吸麻痹。

【原因】 某些抗菌素已被证实具有类箭毒样神经肌肉阻滞作用，新霉素是其中最明显的一种，且可被乙醚加强达10～20倍，与箭毒也能发生明显的协同作用。所以，并用时易产生呼吸抑制意外。其他如链霉素、炭霉素、紫霉素、肠杆菌素等都具有类箭毒样作用，但均较新霉素弱。从临床看，这种呼吸抑制尤易见于：①小儿或老年；②多为经腹腔内用药；③成人剂量大于1克，小儿大于0．5克；④多发生于用药后15～30分钟内；⑤多见于乙醚麻醉中；⑥多见于腹腔有炎症时。

【预防】 ①麻醉前了解使用新霉素的情况。术前口服新霉素1克／日者，应避免使用乙醚和筒箭毒类药；②术中新霉素腹腔内的用量成人以不超过1克、小儿不超过0．5克为宜，浓度不超过1%，用药后需密切观察呼吸；③对一般情况差、水电解质紊乱、脱水、肾功能不全的病人，易发生呼吸抑制，应禁用新霉素。

【处理】 ①施行有效的呼吸管理和维持循环，直至恢复正常呼吸为止；②在上述基础上，静注新斯的明0．5毫克。如果呼吸开始增大，可再注射0．5毫克，但若仍无效，则不应再用；③可试用5%氯化钙10～20毫升以作拮抗。

二、降压药与循环抑制

利用利血平、降压灵等治疗高血压的病人，麻醉后约有40%病例发生血压下降、脉率减慢等循环抑制，有时可达严重程度。

【原因】 利血平等药物的作用在抑制体内交感神经的活动，在此基础上，任何可引起血管扩张、血容量降低的因素，机体交感神经的调节作用即无法发挥，就足以引起严重的循环抑制。

【预防】 对术前已用降压药治疗高血压的病人，宜在麻醉前二周内逐渐减量至完全停用。如果在停药过程中，血压又严重升高或升降波动，则不一定完全停药，此时应注意：①术前药宜用阿托品；②避免用硫喷妥钠、氟烷等抑制心肌或扩张周围血管强的麻药，可改用安定、γ－羟基丁酸钠、氯胺酮、氟哌啶等对循环抑制轻微的麻药；③禁用腰麻，硬膜外麻醉应防止阻滞范围过广；④肌松剂以采用三碘季胺酚或泮可罗宁为宜；⑤变动体位要缓慢；⑥失血和失水量要及时补回。

【处理】 发生血压急剧下降者，及时用苯肾上腺素、去甲肾上腺素等升压药。麻黄素的升压作用不肯定。发生心动过缓时，及时静注阿托品。

三、心得安与心肌抑制

心得安是治疗冠心病、心绞痛、高血压、心律紊乱、甲状腺机能亢进和嗜铬细胞瘤的重要药物。长期服用心得安的病人，麻醉后有可能发生心肌抑制而产生严重低血压和心动过缓，甚至心力衰竭。

【预防】 长期服用心得安的病人，术前48小时宜停用心得安，但需注意：①不要突然停药，要逐渐减量至完全停药；②增加卧床休息；③使用冠状动脉扩张药。在逐步减量过程中，心脏症状加重，则应继续服用至术前，但在麻醉中应加强对循环系的观察。

【处理】

(一)一旦发生低血压，应分析原因，并做相应处理，如减浅麻醉、适当加快输液、改变手术操作和变动病人的体位，必要时给麻黄素类血管收缩剂。对心动过缓者，应予静注阿托品0．5～1毫克。

(二)如果上述处理无效，可采取针对β－阻滞剂的特殊治疗：

1．异丙基肾上腺素按5～20微克／分的速度静滴。适用于心动过缓、动脉压低、中心静脉压高的病例。

2．应用胰高糖素，首次5～10毫克，以后按1毫克／分静滴。适用于心肌应激性增高而需要增强心肌收缩力的病例。

3．静脉慢注氯化钙0．25～1克，以改善心肌收缩功能。

4．如有心力衰竭伴心动过速时，可静注快效洋地黄制剂。

5．在上述处理基础上，静滴大剂量氢化可的松或地塞米松。

四、皮质激素与急性肾上腺皮质功能衰竭

术前较长期服用可的松、氢化可的松等皮质类激素的病人，术中有可能发生急性循环虚脱意外。详见本章第十节。

五、新斯的明与逾量危象

新斯的明是重症肌无力病人在术前、术中以及术后必须使用的一种治疗药物。新斯的明还可拮抗非去极化型肌肉松弛剂的肌松作用。

临床上重症肌无力病人，对新斯的明的治疗反应存在显着的个体差异，即在剂量大小的掌握上缺乏可靠的依据。一旦逾量，除可出现显着的毒蕈样作用外，还能抑制呼吸肌张力(总称为“胆碱能危象”)，具体表现有：①心动过缓、血压下降，甚至心跳骤停；②唾液和气管腺体分泌增多、支气管痉挛、肠蠕动增强；③术后易发生呼吸衰竭、肺炎、肺不张等严重并发症。

【预防】

(一)术前必须探索病人对新斯的明治疗的有效剂量(一日用几次?一次用多少剂量?一个剂量能维持多久?)以掌握其个体差异性。

(二)麻醉前2～3天宜将新斯的明的口服用药改作肌肉注射，以便于掌握其有效剂量，减少发生逾量或不足的意外。肌注量一般为口服量的1／30，以一次投足量的效果较好，分次小量给药的效果较差。

(三)为预防循环骤停的可能，麻醉前宜使用足量阿托品。术中在追加新斯的明之前，如有心动过缓、血压低的情况，应先静注阿托品0．5～1毫克，待纠正后再注射新斯的明。

【处理】 麻醉中或手术后一旦出现新斯的明逾量，及时用阿托品对抗。对呼吸费力征象，应及时用麻醉口罩吸氧作扶助呼吸(但不宜作控制呼吸)，并在此基础上，需尽快鉴别是“重症肌无力危象”，还是“胆碱能危象”，以分别针对处理， 详见第十二章第十一节。

六、里杰丁与循环骤停

里杰丁为控制严重高血压发作的常用药物，常用于治疗嗜铬细胞瘤，一般每次用5～10毫克静滴，可维持降压作用20～45分钟，大多可收到良好的降压效果，但也有无效者，或血压下降过剧，或血压下降后无法恢复，或发生多源性室性心动过速，以致心室纤颤，为此应慎重用药。

【预防】

(一)里杰丁应用于嗜铬细胞瘤病人，必须严格掌握其适应症，剂量必须谨慎，用药后要严密观察病人的反应，并做好应用正肾上腺素等升压的准备。

(二)阿托品与肾上腺素及正肾上腺素有协同升压作用，故禁用于嗜铬细胞瘤病人，可改用东莨菪碱。

(三)术前除非频发严重高血压，一般无需给里杰丁作预防用药。已用丙嗪类药物者，术前里杰丁的使用更应慎重。

【处理】

(一)一旦因里杰丁降压过度，应立即使用正肾上腺素静滴升压，5分钟内血压仍未回升或回升缓慢者，可用正肾上腺素分次小量(每次0．2毫克)静脉推注。

(二)因里杰丁所引起的严重心动过速，或室性心律不齐时，可采用β－受体阻滞剂(如心得安、心得宁)对抗，或用利多卡因治疗。必须强调指出：嗜铬细胞瘤病人只有在应用里杰丁等α－阻滞剂见效或过量后，方可使用β－受体阻滞剂，后者禁忌单独应用，否则将诱发高血压危象及心力衰竭。

七、环磷酰胺与呼吸延迟恢复

环磷酰胺除广泛应用于治疗恶性肿瘤外，也用于皮肤病、慢性肾炎及器官移植术的免疫治疗。应用环磷酰胺后，可使假性胆碱酯酶活力降低50%左右，是因环磷酰胺抑制胆碱酯酶所致。由于胆碱酯酶活力降低，如果于麻醉中并用琥珀酰胆碱时，即有可能发生呼吸延迟恢复的并发症。

【预防】 对已接受环磷酰胺治疗的病人，术前应做血浆胆碱酯酶活力的测定。如果发现活力降低，应停用环磷酰胺后再手术，或麻醉时不用琥珀酰胆碱。

【处理】 详见本章第十五节。

八、单胺氧化酶抑制剂与呼吸循环骤变

单胺氧化酶抑制剂(简称MAOI)如异丙烟肼、苯乙肼、闷可乐、优降宁等为治疗精神抑郁症的药物，其主要作用是抑制体内单胺氧化酶，从而使5－羟色胺、正肾上腺素等在组织中积聚。这种药理作用可被某些常用的麻醉药物所增强而突然发生呼吸循环方面的意外。例如：①注射度冷丁等麻醉性镇痛剂后，可引起严重的高血压，或循环虚脱、呼吸抑制、大汗以及长时间昏迷，甚或死亡；②MAOI可加强硫喷妥钠的呼吸抑制和降压作用，并使其作用时间延长；③使用MAOI的病人对升压药物极为敏感，可引起高血压危象、脑出血，甚至死亡。

【预防】

(一)已接受MAOI治疗的病人，如需手术，最好停用二周后再施行，但长期服用MAOI者，虽停药2～3周仍可能产生上述意外。

(二)麻醉前用药中绝对禁用度冷丁等麻醉性镇痛药，可用氯丙嗪、异丙嗪作为镇静药，也可用阿托品或东莨菪碱。

(三)麻醉方法宜采用局麻，但不可加肾上腺素。腰麻或硬膜外麻醉最好不用，以免用升压药时发生危险。全麻药可选用氟烷。静脉硫喷妥钠的剂量应适当减少。肌肉松弛剂无禁忌。

【处理】

(一)应用度冷丁发生循环虚脱时，可静注氢化可的松，首剂至少100毫克，每隔10～15分钟重复一次，同时快速静滴平衡盐液或右旋糖酐250～500毫升，直至循环状态稳定为止。

(二)对升压药引起的高血压反应，可静注里杰丁5～10毫克对抗，必要时重复注射5毫克，直至症状消失。如果同时有心动过速，可静注β－阻滞剂心得宁5毫克，必要时10～15分钟后重复注射。

九、洋地黄与逾量中毒

洋地黄的剂量过大，固然容易引起中毒。但有时洋地黄的剂量并不大，而由于存在某些能促使病人对洋地黄敏感的因素，也易出现中毒反应。容易促使洋地黄中毒的主要因素有：①低血钾；②低血镁。二者均促使洋地黄与心肌结合；③钙剂强化洋地黄效能，产生急性洋地黄中毒；④低氧降低心脏对洋地黄的耐受性；⑤慢性肺疾病和肺源性心脏病者；⑥酸中毒或碱甲毒时，因同时有血钾的变化；⑦年龄愈增长，对洋地黄愈敏感；⑧肾功能不全。

【征象】 详见第四章第三节。心电图示房性传导延长、室性期前收缩，常为洋地黄中毒的先兆。洋地黄中毒时，主要表现为传导减慢及自律性增高，出现二联律或三联律，不规则的多源性室性期前收缩，严重时出现室性心动过速以致心室纤颤。ST段凹陷一般为洋地黄生效的标志，不应视为中毒现象。T波平坦或出现U波的意义，则应结合血钾浓度来考虑，常示低血钾。

【预防】 对已服用洋地黄的病人，在麻醉前应作如下考虑：

(一)术前不宜停用洋地黄。

(二)需考虑某些麻醉剂与洋地黄之间的相互关系：①洋地黄化病人应用安定，有可能导致心室纤颤；②氯胺酮可降低心脏对洋地黄的耐受性；③乙醚、氟烷和甲氧氟烷可加强心脏对洋地黄的耐受性；④洋地黄化病人应用琥珀酰胆碱，可能造成严重的心律紊乱(室性心动过速、心室纤颤)或在未洋地黄化的病人产生洋地黄化的心电图波型，可能因琥珀酰胆碱引起血钾突然增高之故；⑤硫喷妥钠不改变心脏对洋地黄的耐受性；⑥筒箭毒具有一定的抗心室纤颤的作用，主要是因箭毒有奎尼丁样作用之故；⑦新斯的明可能使洋地黄化的病人发生完全性传导阻滞及室性心动过速，注射阿托品可防止传导变慢，但对室性心动过速无效。

【处理】 发生急性洋地黄中毒后，麻醉或手术应推迟，并进行积极的解毒治疗。

(一)停用洋地黄及利尿剂72～96小时。病人卧床休息。持续观察心电图，结合心脏病情况，肾功能及水电解质平衡等分析洋地黄中毒的原因。

(二)有呕吐者须静脉输液。

(三)有传导阻滞者用阿托品治疗，每次0．25～0．5毫克，但作用短暂，须反复应用。

(四)对Ⅲ度房室传导阻滞者，应尽快应用心脏起搏器，以调整心室收缩频率。

(五)心脏自律性障碍及心肌应激性增高者可静滴钾盐3～5克，也可用口服法补钾。同时用心电图监护，以免血钾增高(表现QRS波增宽及T波高尖)。

(六)有心律紊乱合并传导障碍时，禁用钾盐，可选用：①苯妥英钠，可作为洋地黄中毒的首选对抗剂，但对房室传导阻滞的疗效不佳；②利多卡因；详见本章第九节。