手术体位不当引起的并发症

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第634页（3713字）

不同的手术体位对软组织、呼吸和循环，均可能引起一系列影响。要重视手术体位的合理安置，从预防着手做好处理。

一、软组织损伤

麻醉状态下变动或固定体位时，如果着力点不当，软组织所受的压力和拉力超过其所能耐受的生理限度，即可引起损伤，尤以周围神经易受损伤。

(一)周围神经损伤：周围神经受到过大的拉力时，其神经外膜的血管即可能被撕断，造成神经内斑点状出血，较重时可致神经束膜断裂，形成血肿、假性神经瘤、神经纤维肿胀退化，由此可发生：①暂时性麻痹；②持续性麻痹和永久性损伤二种后果。常见的周围神经损伤有：①臂丛神经；②桡神经；③尺神经；④眶上神经或面神经；⑤腓总神经。

(二)术后腰背痛：多发生于椎管内麻醉后。由于腰背肌肉松弛后，腰椎生理前凸暂时消失，致引起棘间肌和韧带长时间受牵拉，可致疼痛。如果于腰背部垫以合适的软枕，可防止这种并发症。

(三)眼部损伤：长时间受麻醉面罩压迫，或俯卧位受头托压迫，不仅可造成球结膜严重水肿充血，甚至导致视网膜缺血发生眼失明。乙醚麻醉下易造成角膜擦伤、溃疡或感染。

(四)皮肤和皮下组织红肿损伤：常见于骨质突起部位，如髋、髂、骶、足跟或头枕部。年老瘦弱、手术时间过长，束腿带或骨盆固定带压迫过紧、手术床垫子过硬者更易发生。

(五)头部局限性脱发：易发生于人工冬眠麻醉、中药麻醉或降压麻醉后。多于头部位置长时间固定不变后，在长时间受压的部位出现直径3～6厘米的圆形肿块、压痛、起水泡或有渗出，可溃破，5～7天结痂，头发脱落；如果合并感染，则病期更长。病理报告为真皮深层闭塞性脉管炎。头部垫以软枕，定时变动头位，并在受压处作按摩可预防发生。

二、呼吸方面的并发症

(一)呼吸急促：深度头低位、头低截石位、俯卧位以及使用肾桥或胆囊桥时，肺活量可减少10～18%，潮气量减少12～24%。手术时间过久、过度肥胖、大量腹水、腹胀、肺功能低下或心脏病病人易因此而发生呼吸急促，以致缺氧、二氧化碳蓄积；若同时有全麻过深、自主呼吸抑制、扶助或控制呼吸操作欠妥以及呼吸道轻微梗阻等因素，则缺氧、二氧化碳蓄积可严重化，并由此可继发循环机能不全，表现心率增快、血压下降、脉压缩小、紫绀等休克征象，严重者可危及生命。

(二)肺－胸顺应低落：肺－胸顺应性是对肺膨胀程度及其被周围组织(包括胸壁和膈肌等)限制肺膨胀的一种测量。俯卧位时，若垫物欠妥，胸腹贴着手术台，不仅呼吸运动受碍，肺－胸顺应也可降低22%；折刀式体位可降低25%；肾桥升起位、头低20度体位可降低12～13%，由此病人面临缺氧，二氧化碳蓄积，且不能用扶助呼吸或控制呼吸所代偿。

(三)上呼吸道阻塞：在侧卧、俯卧或坐位姿势中，如果头颈前屈过甚时，易致上呼吸道梗阻，即使气管内插管，也有导管折屈可能。

(四)肺部病变播散、窒息：痰多、咯血、或支气管胸膜瘘病人，当手术安置侧卧位后，患肺的脓痰血可侵入健侧肺而引起病变播散；若突然大量涌出，更可造成急性窒息。为预防这类意外，应常规采用支气管内麻醉。

(五)术中或术后肺不张、昏迷、心律不齐，甚至心跳骤停：剖胸手术一般均取侧卧位，患侧在上方。当剖胸后，患侧肺往往大部萎陷，而由健侧肺(在下方)通气量的增加而取得代偿。但如果体位安置不合理，例如使用肾桥，或将固定砂袋错误地安置在上腹部，这样即可使下侧膈肌活动严重受限，下侧肺受压，其结果是引起呼吸机能的严重干扰，术后肺不张发生率高。如果手术时间长，于手术中即会发生肺不张，由此病人的通气量不能保证。当肺泡气的二氧化碳分压超过60～70毫米汞柱(正常值40毫米汞柱)时，病人可转入昏迷不醒，此外还可导致高热惊厥、低血压、心律不齐，以致心跳骤停。

(六)误吸、窒息：肾桥升高位、头低位或侧卧位时，尤以术前禁食不严、饱食或上消化道出血的病例，如果体位安置不当而造成呼吸费力时，随时有可能引起胃内容物反流而被误吸，严重时可造成窒息，预防措施详见 本章第五节。

三、循环方面的并发症

(一)循环有效血量减少、低血压：麻醉下易使血液淤积于体位的较低部位，由此可造成循环有效血量显着减少。下肢的潜在贮血量可达600毫升，麻醉后因血管扩张，淤积血量可能更大。为此，在取坐位或头高位时，下肢宜用弹力绷带包扎，同时要尽力避免麻醉过深。

(二)急性循环机能不全、血压剧降：正常人自卧位突然坐起时，8～10%可觉头晕，收缩压降低、舒张压不变或微升、心率增快、心搏出量减少。若30分钟以前曾用过吗啡者，则低血压和头晕可增至44%。若在麻醉下，循环代偿功能进一步削弱，如果突然改变体位，则往往可诱发急性循环机能不全、血压剧降，尤易见于血容量不足、血管紧张度减退、心肌明显劳损及贫血虚弱等病例。

(三)急性肺水肿、顽固性低血压：截石位时，如果将双腿抬高，可显着增加回心血量。如果将这种体位应用于心肺机能低落的病人，就可能超出心脏负荷能力而引起急性肺水肿。术毕，将抬高的下肢放平时，循环有效血量骤减，44%病人可出现程度不同的血压下降，如果在血容量不足、全麻过深、下肢抬高时间过长致组织缺氧而使局部血管张力消失时，平放双腿后，可出现顽固性低血压。

(四)产妇仰卧低血压症候群：妊娠后期的产妇取仰卧位时，巨大的子宫压迫腔静脉而迫使静脉回心血流受阻时，常引起血压骤降而致虚脱。详见第十二章第十四节。

(五)血压急剧升高：特大的腹腔内肿瘤病人，于仰卧位时，有可能因肿物压迫降主动脉而引起血压急剧升高，并可继发左心衰竭。

(六)血压下降、脉压缩小、呼吸困难：俯卧位时，当支垫物滑动而移至中下腹部时，可引起下腔静脉受压而回心血量骤减，引起血压下降、脉压缩小。当支垫物滑至上腹部时，则可因下腔静脉、肝脏，甚至心房同时受压，瘀血可更严重，心房舒张期充盈受障碍，心排血量骤减，不仅造成血压下降、脉压缩小，同时呼吸困难。如果判断错误，延误处理，原因不能及时解除，或盲目使用升压药，均易引起病人死亡。

(七)其他：约束带过紧，可造成静脉血栓形成。截石位支腿架的压迫，有可能引起腘动脉栓塞。上肢过度外展时，83%病人桡动脉减弱或消失，有可能引起手指坏死。

【预防和处理】

(一)麻醉下改变体位时，动作必须轻柔缓慢，注意重力支点，注意呼吸循环的突然改变。

(二)变动体位前对全麻的深度应调整合理，过深容易引起循环骤变，过浅则于体位改变中反应强烈，均需避免。

(三)在安置各种体位时，各种支垫物和支撑的固定架，务须讲究其着力点，使之既不妨碍呼吸运动，也不影响静脉回流，也不压迫或牵扯大血管、神经干、韧带、肌肉或眼球等软组织。例如在安置俯卧位时，应做到：①髂前上嵴及胸廓适当升高，使腹部呼吸运动自如；②颈胸脊柱应在同一平面，头颈可自在地左右转动；③臂上举、肘关节微屈、前臂伸向头顶、垫妥肘部；④锁骨上窝不可垫物；⑤下腔静脉和股静脉等不受压迫；⑥女性乳房需于合理推开，避免受压。

(四)常用的体位有时仍可造成对呼吸循环的影响，此时应采用适当的麻醉处理以求弥补。如呼吸交换量不足，宜及时气管插管施行扶助或控制呼吸；肢体血液淤积时，禁忌全麻过深，并利用弹力绷带或作较快的静脉输注，或适当用药促进血管张力等，以利静脉回流。肾桥和胆囊桥等非有确切指征，不宜滥用，且应尽量缩短应用时间。

(五)麻醉后应经常检查手术位置有无改变或移动，支垫物有无滑动或失效。遇有呼吸循环的变化，在处理的同时，要认真检查体位，如发现异常，要及时纠正，并应尽快结束手术。