高血压与肾脏

出处：按学科分类—医药、卫生 东方出版中心《实用高血压病防治手册》第173页（1278字）

长期高血压(一般5～10年)可引起肾血管(主要小叶间动脉和入球小动脉)病变，进而累及肾小球及肾小管，最终导致肾脏硬化，故高血压的肾损害常表现为小动脉性肾硬化，主要病理改变是这些小动脉的玻璃样变及局灶性肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化。在高血压基础上，老年、糖尿病、高血脂、高尿酸加速肾脏损伤。

(一)临床表现

1．早期症状不明显，当出现浮肿、夜尿增加，肾脏损害已发展到中、晚期。出现肾脏损害后，其血压水平进一步增高、难治程度加重。

2．尿常规：尿中出现少量红细胞及少量蛋白(一般小于1g／天)，往往是较早发现的肾脏损害表现，而尿微量白蛋白增加则是肾脏损害最早出现的改变。

3．肾小管功能受损：高血压最先累及肾小管功能，使尿β₂－微球蛋白量增加，尿浓缩功能下降，夜尿增加、多尿；肾小管排泌功能障碍可出现高尿酸血症。

4．肾小球功能受损：肾血流量及肾小球滤过率下降，血肌酐、尿素氮增加。严重肾功能衰竭很少见，但恶性高血压常因进行性肾功能衰竭而进入终末期肾衰。

(二)治疗

1．饮食治疗：一般高血压尤其并发肾损害时应予适当限钠，根据血钾调整钾的摄入量。如已发生肾功能不全(如氮质血症)，应供应优质、低蛋白饮食(内生肌酐清除率30～50ml／分时，蛋白摄入宜＜40g／天)。高尿酸血症者宜进低嘌呤饮食(不食豆制品、薰火腿、浓肉汤及不饮啤酒等)。

2．并发肾损害时的高血压治疗：有轻度蛋白尿者目标血压＜130／80mmHg，而蛋白尿＞1g／天，目标血压＜125／75mmHg。但有肾功能不全时，血压不宜降得过低，以免影响肾灌注。降压药物首选血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和钙拮抗剂。目前已公认ACE抑制剂具有肾保护作用，但有双侧肾动脉狭窄及孤立肾时禁用，对严重多囊肾也应慎用。当肾功能不全时，宜从小剂量起，逐步加量，最好先选短效ACE抑制剂如卡托普利，若无不良反应再改用长效药。当内生肌酐清除率＜30ml／分时，ACE抑制剂应减量。钙拮抗剂不影响肾血浆流量和肾小球滤过率，也不引起钠潴留。合用ACE抑制剂和钙拮抗剂能降低尿蛋白。β受体阻滞剂(倍他洛克、氨酰心安)、α受体阻滞剂(哌唑嗪)等降压药亦可选用。当肾功能不全有钠、水潴留时，可用速尿、氯噻酮、噻嗪类等利尿剂，但后者能降低肾小球滤过率，而且当肾小球滤过率＜30ml／分(或血肌酐＞3mg／dl)时，噻嗪类利尿剂不能发挥正常疗效。保钾利尿剂在必要时也可选用，但应严防高血钾。

3．清除体内代谢物质：可用氧化淀粉、大黄苏打片。