颈椎
出处：按学科分类—医药、卫生 中山大学出版社《脊髓损伤》第274页（16992字）
颈椎内固定手术的目的主要是：
(1)达到颈椎立即的固定，以控制不稳定的节段，避免或降低高位脊髓损伤的危险。
(2)达到矫正颈椎畸形、脊髓减压和促进骨融合。
(3)使患者早期活动，避免或减少因长期颅骨牵引或穿戴外固定支具所带来的痛苦和不便。
一、颈椎前路钢板
(一)颈椎前路钢板历史与特点
自20世纪50年代出现颈椎前路融合术后，早期的先驱者们碰到了许多假关节、后凸等并发症，特别是在多节段的融合术后。Bohler在1964年发明了一种前路颈椎固定装置，这是所有颈椎前路钢板的祖先。颈椎前路钢板可以有效增加颈椎稳定性，提高多节段融合的融合率，减少术后外固定使用，减少植骨并发症。因此在近20年来得到了广泛应用。
早期的钢板如80年代初的Orozco和Caspar(图13－1)是非锁定的，需要双皮质固定，这需要高超的技术来避免发生脊髓损伤。如果螺钉达不到对侧皮质，螺钉就容易脱出。
图13－1 A．早期H型的ASIF钢板，即最早的ACP；B．Caspar钢板
1986年后出现了限制型钢板，在钢板和螺钉间有锁定螺钉，不充许板－钉界面有移动，如CSLP和Orion(图13－2)。它们使用单皮质固定的螺钉，使手术更安全快捷。但这种钢板太坚固了，它承受了大部分的应力，而缺少应力会抑制植骨融合。有研究者报道：单节颈椎间盘切除融合Orion固定术后的假关节发生率最高达到12%。
图13－2 限制型颈椎前路钢板系统(A．Synthes的CSLP有两种大小；B．Sofamor的Orion)
在上世纪90年代，诞生了新一代的半限制型(动态)钢板，虽然在螺钉上有锁定，但又允许板－钉界面间有微动。按微动的形式又分为转动和移动两种。转动型的半限制钢板有Codman、Peak、Zephir(图13－3)，它们用可变角度的螺钉使螺钉钢板间角度可以转动。移动型半限制钢板有DOC(图13－4A)、ABC(图13－4B)和Premier。DOC钢板尾端的螺钉被固定，头端的螺钉可顺轨道上下移动，移动的范围由一个横连来限制。Premier钢板的螺钉设计成可以上下移动，当上下移动到尽头后又可以转动。最新型的前路钢板是多种结构的Atlantis(图13－5)，使用可变角度的螺钉时它是一个转动系统，使用固定角度螺钉时它是固定系统，混合使用两种螺钉时是“混合”系统。已经有文献报道使用Atlantis病例的融合率和临床结果达到或超过了目前颈椎前路钢板的水平。
图13－3 A．Depuy的Codman；B．Sofamor的Zephir。都是半限制型钢板，板上有锁定片
图13－4 A．Depuy的DOC系统，钢板的头端为交叉固定，可以控制上下移动；
B．ABC移动型半限制系统，中间有一块限定片
图13－5 Sofamor多种结构的Alantis系统
(二)适应症
(1)前路减压手术后。
(2)应用前路植骨融合术治疗创伤后不稳定者。
(3)多节段前路植骨融合术。
(4)多节段柱状植骨失稳时。
(5)椎体肿瘤切除术后。
(三)禁忌症
(1)骨质疏松的患者易发生螺钉松动，为经前路钢板内固定术禁忌。
(2)全身情况差，或合并有重要脏器疾患，不能承受手术创伤者。
(四)术前准备和麻醉、体位(略)
钢板螺钉内固定时需在X线透视下操作。
(五)手术步骤
(1)体位和切口：仰卧位，肩下垫软枕，颈下垫一毛巾，使颈部自然后屈，但要避免过屈加重脊髓损伤。
切口侧别的选择，可选择在右侧，也可选择左侧。左侧的优点在于不易损伤喉返神经。因左侧喉返神经稍长并贴近中线走行，位于甲状腺后面，在暴露和手术中易于避开；但缺点是乳糜管有可能遭致损伤。切口的范围自胸锁乳突肌前缘至颈前正中线，沿颈皮纹作横切口(图13－6)，长为5～6cm，内侧达颈中线，外侧略过胸锁乳突肌中线，但不必超过胸锁乳突肌外缘。过度延长切口并不能增加术野的暴露。根据病变节段的高低，确定切口的位置。切口水平高低的选择，有两种方法：①手指测量：胸骨上方约两横指可显露颈6／7，两指半显露颈5／6，三横指可显露颈3～5；②解剖体表标志定位：环状软骨相当于颈5／6，按此可上下推算(图13－7)。
图13－6 颈3～7的前侧入路(A．切口；B．甲状腺、气管和食道背拉向内侧，颈动脉鞘及内容物被拉向外侧)
图13－7 颈前切口高低的选择
切开皮肤，横行切断颈阔肌。沿颈阔肌深面上下潜行剥离各3cm(图13－8)。提起胸锁乳突肌内侧与颈内脏稍之间联合筋膜剪开，并沿其间隙分别向上下方向扩大剪开，胸骨舌骨肌和甲状胸骨肌即在近中线侧显露出来(图13－9)。颈动脉鞘包括颈动、静脉和神经等组成一鞘，位于胸锁乳突肌深面，颈内脏器包括甲状腺、气管和食道，外周包以纤维包膜。于颈内脏稍偏外侧。自肩胛舌骨肌内侧与胸骨舌骨肌和甲状胸骨肌之间隙进入，或者在该肌与颈内脏鞘间隙进入，可直达椎体前缘。这种进路离颈动脉相距离较远，安全性较大(图13－10)。
图13－8 颈阔肌深面潜行分离
图13－9 剪开胸锁乳突肌和颈内脏鞘间的筋膜
图13－10 颈前入路示意图
喉返神经和血管的处理：甲状腺下动脉通常位于第6颈椎椎体水平，远端开始分支，而喉返神经恰于该分叉处穿行。如果甲状腺下动脉对显露影响不大，则尽量牵开不做结扎。如果必须结扎时应在主干处先做游离，做双重结扎牢固后再行切断，防止损伤喉返神经及结扎线脱落出血。喉返神经不必刻意分离，否则会导致声音嘶哑。
(2)椎体的显露：颈椎椎体和椎间盘前部显露后，尚有2～3层颈前筋膜，用长齿镊提起并剪开，向上下方扩大，显露前纵韧带(图13－10)。椎体表面的无名横行血管于颈长肌内侧缘电凝止血。生理盐水冲洗后，观察显露的椎体和椎间盘表面是否还保留有结缔组织膜，应将其剥离干净以便手术操作。用1．5cm长的针头插入椎间盘，C臂透视定位。
(3)减压和植骨：减压一般用椎体前路次全切除，其切除椎体宽度较环锯法大，因而减压效果也更理想。对于有颈椎椎体骨折者，因不用向已骨折的椎体和椎间盘击入钻芯，减少了脊髓损伤的危险。
确定骨折椎体的上下方椎间盘，用尖刀切开纤维环，髓核钳取出破碎的椎间盘组织。用三关节尖嘴咬骨钳咬除骨折椎体的前皮质骨和椎体大部分松质骨，接近椎体后缘时暂停，先用刮匙将椎间盘和终板全部刮除，用神经剥离器分离出椎体后缘与后纵韧带间的间隙，伸入薄型冲击式咬骨钳逐步将椎体后皮质骨咬除，此时形成一个长方形的减压槽，可见后纵韧带膨起。小心地用冲击式咬骨钳或刮匙将减压槽底边扩大，将致压物彻底切除。如后纵韧带有疤痕形成，可在直视下将后纵韧带切除，完成减压。如果有2节椎体骨折，则做2椎体次全切除。
用椎体间撑开器撑开，量取减压槽长、宽、高，在髂嵴处取同样大小的三面皮质骨块，修整后打入减压槽(图13－11)。要使植骨块最高点低于上下两椎体的表面，避免将钢板顶起。如果使用钛网，可以将钛网剪成合适长度，将减压切除的松质骨填入钛网。然后将钛网置入减压槽中。
图13－11 颈椎体次全切除后植骨
(4)选择和安置钢板：植骨块放置妥当后，选择合适长度的钢板。新一代的钢板在生产时已经按颈椎生理弧度预弯。钢板不可过长，不应超过相邻正常椎体边缘，否则容易使螺钉穿透终板进入正常椎间盘，还可能使相邻正常椎间隙发生融合。为了使钢板与椎体前缘接触良好，必须切除椎体前缘骨赘，但前纵韧带不需剥离。要确保钢板位于正中线上。
(5)钻孔：用特制的钢板夹将钢板固定好，然后把钻头套卡入钢板中并调节角度。现代的钢板(如Orion)钻头套在头尾可以有15°变化，内外有6°的变化。钻头不必穿透对侧皮质，每个椎体钻2个孔。螺丝一般都是自制的，长度按椎体大小选择，常用13～17mm。拧入螺丝钉后，再拧入锁定螺钉(CSLP，Orion)或将板上锁定片锁好(Zephir，Codman)。植骨块用1～2枚单皮质螺丝钉固定。
(6)关闭切口：冲洗术野，放置引流条，远层缝合关闭切口。
(7)术后处理：颈托固定8～12周。
临床研究证明：颈椎前路钢板的有效率达90%以上，少数的并发症主要为纤维性骨不连，未融合。
图13－12 42岁女性，C5～C6脱位，前路CSLP固定
二、齿状突中空螺钉
(一)齿突骨折解剖及生物力学
寰枢关节的稳定有赖于寰枢前弓、齿突和横韧带的完整性。齿突骨折占颈椎骨折的10%～14%，是引起临床上寰枢关节不稳的主要原因，并有5%～20%的齿突骨折并发脊髓损伤。
Anderson和D’alonzo根据骨折线的解剖位置不同，将其分为3种类型(图13－13)，该分型方法对于骨折治疗及判断骨折的预后具有指导意义。
图13－13 Anderson和D’alonzo齿状突骨折分型
(1)Ⅰ型骨折为齿突尖部撕脱性骨折，该类损伤临床上较为少见，通常情况下对寰枢关节的稳定性并无影响。如果伴有齿突悬韧带及翼状韧带的损伤，则有寰枕关节潜在性不稳定的可能。
(2)Ⅱ型骨折为齿突基底部骨折，寰枢关节的稳定性因此也受到破坏。据文献报道，齿突Ⅱ型骨折闭合性治疗的不愈合率达35%～80%。有些因素将明显增高不愈合率，如年龄超过40岁，骨折移位大于4mm，成角超过20°，骨折治疗延误7天以上以及骨折牵引过度等。据观察，Halo支架等保守性治疗具有很高的骨不连接率。
(3)Ⅲ型骨折为齿突骨折线累及到颈2椎体，并破坏了寰枢关节的稳定性，如能及时正确地保守治疗，常能取得良好的疗效。Clark报道齿突Ⅲ型骨折闭合治疗的病例，其愈合率达96%；AndersonD’alonzo报道的愈合率为92%。
颈部的极度屈曲作用于寰枢关节，使横韧带剪切力增加。而齿突骨折通常是颈椎极度过伸和侧屈暴力作用的结果。据研究，颈部极度过伸常导致Ⅲ型骨折，骨折线延伸到颈2椎体。而极度侧屈则致使齿突基底部骨折。
(二)齿突螺钉固定手术指征和禁忌症
Ⅰ型骨折采用颈托或支架固定多能愈合。Ⅲ型骨折采用Halo支架、头颈胸石膏固定3～4个月预后大多良好。Ⅱ型齿突骨折尤其是最初移位＞6mm，后方移位，年龄＞40岁，延迟诊断＞3周，骨折成角＞10°者不愈合率较高，需早期手术治疗。
颈椎前路齿状突加压螺丝钉内固定术禁忌症为：
(1)齿状突骨折伴有一侧或两侧环枢关节碎裂。
(2)齿状突的某种长斜形骨折，特别是骨折线从上后方至下前方者(图13－14)。
图13－14 齿状突长斜型骨折为手术禁忌症
(3)不典型的Ⅱ型骨折，其斜形骨折线累及枢椎的下前部，只剩下前下方一小片碎块者，不容许螺钉进入压缩复位。
(4)病理骨折。
(5)骨折疏松症。
(三)前路齿突螺钉内固定技术
齿突螺钉内固定可选用1枚或2枚螺钉。虽然双枚螺钉具有更好的抗旋转功能，但从许多生物力学测试上看，置入单枚螺钉或双枚螺钉并无差异。齿状突直径在6mm左右，以置入每枚直径3．5mm的螺钉为佳。
麻醉宜选用清醒诱导状态下的经鼻腔插管技术，或用支纤镜插管。患者平卧于手术床上，颈后伸。手术应在具有透视设备监视下进行，高质量清晰的影像是该手术顺利进行的关键之一。对骨折进行复位，使其解剖复位或接近解剖部位，是施行螺钉内固定的前提。
手术采用标准Smith-Robinson横切口，在颈4水平从颈部血管神经鞘和内脏鞘之间进入，显露颈长肌，并向上剥离直至颈2／3椎间隙。切开颈2／3椎间盘前部纤维环，显露颈2椎体的前下缘终板。在C臂引导下，在颈2椎体前下方正中准确地钻入1枚头端带螺纹的克氏针，直至齿突尖部(图13－15、图13－16)。注意保护椎体进针处骨皮质的完整性，过度地破坏骨质很容易使固定螺钉滑出。用．直径2．5mm中空的钻头通过克氏针的引导进行钻孔，然后用中空丝锥进行攻丝。准确量出克氏针的长度，拧入直径3．5mm中空螺钉。如果用2枚螺钉固定，可分别从旁开中线3～4mm处进钉，对准齿突尖部小心钻入，并向齿突中线靠拢汇聚(图13－17)。
图13－15 齿状突螺钉操作示意(A．钻入克氏针；B．扩孔；C．D．拧入螺钉)
图13－16 单枚螺钉固定齿状突骨折术后X光片
图13－17 两枚螺钉固定齿状突骨折
术后第二天可起床活动，戴颈托6～12周。Aebi等报告齿状突加压螺钉的并发症：复位欠佳者占19%，骨折不愈合假关节形成者占12%。
虽然使用后路寰枢椎融合术(如Gallie、Brook、Apofix)治疗齿状突骨折亦能获得优良效果，但齿状突螺钉不需要融合，保留了寰枢关节活动度(占颈椎旋转功能的50%)，是治疗齿状突骨折的首选。
三、寰枢椎后路融合术
齿状突骨折常会引起横韧带的破裂导致环枢关节的不稳定或移位。寰枢椎后路融合术目的是纠正畸形、稳定寰枢椎、减轻疼痛、减小脊髓损害的危险性。寰枢椎后路融合内固定技术有多种，如早期的Brooks、Gallie等钢丝内固定技术，Halifix和Apofix等椎板钩内固定系统，Magerl颈1～2经关节面螺钉内固定术，经关节面螺钉加寰椎椎板钩等。首先，要求不稳的寰枢椎融合在正常的生理位置，或者接近正常位置。对脱位颈1～2进行牵引复位，使其达到解剖复位或者接近解剖复位，是寰枢椎融合的重要前提。颈1～2平面椎管的宽度，特别是寰椎后弓内侧缘到脊髓硬膜之间的有效间隙，影响到椎板下穿钢丝及放置椎板钩的安全性和成功率。寰枢椎复位极大地减少损伤脊髓的可能。寰椎后弓的完整性是手术固定的基本条件，需通过影像检查排除后弓骨折及先天性畸形后弓缺如的可能。
多个实验对寰枢椎钢丝内固定、椎板夹内固定、经关节面螺钉内固定、经关节面螺钉+寰椎椎板钩、枢椎峡部螺钉+寰椎侧块螺钉、枢椎峡部螺钉+寰椎椎板钩等法进行了生物力学测试。结果发现，单纯的钢丝技术稳定性不够，并不比没固定的脊柱高。颈1～2经关节面螺钉+寰椎椎板钩能在对抗侧屈和轴向旋转方面提供最好的稳定性，峡部螺钉加上侧块螺钉或椎板钩次之。
(一)寰枢椎钢丝固定
患者仰卧位小心插管后，翻身至俯卧位。如果需要在术中进一步对寰枢推进行复位，则要采用术中诱发电位监测。手术中可以保留牵引弓牵引或Halo架。行X线透视检查，观察寰枢椎复位情况，并根据情况进行调整固定复位。头颈呈中立位或轻度伸展位，做颈后正中切口，自枕骨结节下方到颈4棘突处，骨膜下锐性剥离，显露寰椎后弓和颈2椎板。从寰椎后弓上向外剥离时，成人不要超过1．5cm，儿童不超过1．0cm，以免损伤椎动脉。Gallie技术在寰椎后弓深面从下至上，直接或借助缝线穿过20号钢丝襻。将钢丝末端穿过钢丝襻就可以捆住寰椎后弓。从髂嵴上取一块皮质－松质骨块，安放在钢丝襻下，使之与寰椎后弓和枢椎椎板接触。将钢丝的一端穿过枢椎棘突，拧紧钢丝以固定植骨块(图13－18)。冲洗伤口，安放负压引流后逐层缝合切口。
图13－18 Gallie钢丝内固定术
Brooks技术用一导针在中线两侧按照从头向尾的方向穿过2条缝线。先将缝线从寰椎后弓深部穿过，然后再从枢椎椎板深部穿过。稍后，穿两根双股20号不锈钢钢丝时，用这两根缝线作为引线，也可以使用编织绳替代钢丝以增加柔韧性和力量。从髂嵴上取两块长方形全厚植骨块，将其削成斜面以正好能植入到寰椎后弓与枢椎两侧椎板之间的间隙中。压住植骨块，并维持椎板间隙的宽度，将两侧的双股钢丝拧紧，固定植骨块(图13－19)。
图13－19 Brooks钢丝固定术
术后处理：用头环背心或石膏固定3月。3月后应当拍摄屈、伸位X线片，以检查融合情况。
(二)Magerl经颈1、2关节螺钉固定术
以往单用钢丝做后路固定并不能防止环椎的旋转和后剪力的移位而导致手术失败或迫使病人长期用石膏领外固定或穿戴其他外固定支具。Magerl介绍的经关节面螺钉是颈1～2融合术的一个重大进展，适应症包括需要手术治疗的寰枢椎不稳定和齿状突骨折。从尸体的生物力学实验证明：经环枢关节的螺钉内固定可以获得大于钢丝内固定10倍的功效，以防止环椎旋转和后剪力的移位。由于稳定力量的增强，大大减少了骨折的不愈合(术后假关节的发生率降至0．6%)。因此螺钉内固定术后可以不用颅环支架或石膏领外固定。这种手术要求术者对颈1、2关节的解剖学有透彻的了解，以避免在用螺丝钉固定时发生并发症。虽然传统的寰枢椎后路融合术要求寰椎后弓必须完整，而关节螺丝钉固定术并不需要后弓环完整，适用于后弓骨折或切除的患者。这种手术操作要准确，因而术中要有影像增强设备。
1．手术适应症
(1)Ⅱ型齿状突骨折，并发横韧带的破裂(成年人的环齿间距大于5mm者说明有环枢椎关节失稳)。
(2)其他外伤性、炎症性、感染性、先天性的环枢椎失稳或脱位。
术前应做CT扫描，如发现枢椎侧块塌陷(常见于炎症性或退行性关节病变)，应慎重考虑，以免损伤椎动脉。
2．手术方法
患者俯卧，固定头部，维持颅牵，环枕关节尽量屈曲，以便于螺钉的拧入。侧位透视检查寰枢椎复合结构的复位情况。按照常规取后正中切口，显露C1～C3的后部。螺丝钉进钉点在C2下关节突的下缘中点外2mm，距下缘3mm处。用2mm钻头在接近后内侧面的峡部钻入，从C2关节上关节面的后侧部分穿出，再进入寰椎的侧块，应钻透寰椎侧块的皮质。测量所需的螺丝钉的长度。用3．5mm的皮质骨丝锥进行攻丝后，通过C1～C2关节拧入适当的3．5mm皮质螺丝钉(图13－20)。也可以在透视下先穿入一根克氏针作导针，然后拧入空心螺钉。旋入螺丝钉时一定要小心，避免损伤椎动脉。完成通过C1～C2关节面的螺丝钉后也可再采用Gallie融合术，或加上C1椎板钩。如果寰椎后弓不完整，在拧入螺丝钉之前，先将C1～C2关节的皮质去掉，用松质骨移植，然后再拧螺丝钉。
图13－20 MagerlC1／C2关节螺钉固定术
3．术后处理
由于这种手术可以提供抗旋转方面良好的稳定性，所以术后不必用头环背心固定，用颈围固定12周即可。
Crob等报道经双侧C1～C2关节螺钉内固定术后照片复查：85%的病例达到理想的位置，只有8%太靠外侧，2%太靠内侧。1998年Wright等综合报告1318例病人经C1～C2关节螺钉内固定术中，发生椎动脉损伤者仅为0．2%。
(三)寰枢椎椎板钩内固定技术
所有的钢丝固定技术都需要从寰椎椎弓下穿过一根钢丝，Brooks法需要继续从第2颈椎椎板下穿过，这些方法都有刺激或损伤脊髓的危险。而Halifix和Apofix法是采用椎板钩勾住C1及C2椎板后连接固定的一种固定方法，它减少了穿钢丝损伤脊髓的可能。Apofix系统与Halifix等其他椎板钩内固定系统一样由两根平行放置的椎板钩来组成，由于其纵向加压作用使寰椎后弓、植骨块及枢椎椎板连成一体。在颈椎前屈时椎板钩具有抗张力作用，颈椎过伸时植骨块起到抗压缩力作用，且椎板钩抗寰枢椎轴向旋转强度与抗向前平移强度均要优于Gallie法钢丝内固定。Apofix法较Halifix法结构更为简单，操作方便，器械本身具有复位作用。纯钛材料使其具有良好的生物相容性和耐腐蚀性，且不影响术后MRI及CT检查。因而椎板钩加压内固定越来越受到推崇，适用于齿状突骨折及寰枢椎脱位。但椎板钩也存在一些缺点，如疲劳松动，过渡加压会增加齿状突角度压迫脊髓等。
术前对寰枢椎脱位者行颅骨牵引术，根据寰推脱位的方向调整牵引角度。择期床边拍片，观察复位效果。对于陈旧性寰枢椎脱位齿突骨不连者，术前常规拍摄颈椎过伸过屈动力位片，如果脱位能自行复位，可不必施行牵引术。
术中患者俯卧位，做枕骨到C3棘突间后正中切口，在椎板骨膜下剥离暴露出枕骨后下缘、寰椎后弓及枢椎椎板。切除枕－寰－枢椎间软组织，暴露硬膜外腔隙。整理植骨床，用高速磨钻将寰椎后弓表面和下方骨皮质以及枢椎椎板上缘骨皮质磨除。同时切除枢椎椎板与棘突交界处的骨嵴，以适合钩的外形。先置入Apofix左右上椎板钩，使其挂住寰椎端后弓(图13－21A)。在C2／C3椎板间隙置入下椎板钩，并通过连接套筒与上椎板钩相连接(图13－21B)。从髂后上棘外侧切取2cm×3cm大小全厚自体髂骨，修剪后嵌插于寰枢椎椎板间隙(图13－21C)。同时对左右上、下椎板钩进行均衡用力加压，寰枢椎便相互靠拢并压紧植骨块。透视检查复位植骨满意后，对C2的椎板钩进行钳夹固定，使连接装置牢固地成为一体，剪掉椎板夹下多余的连接杆部分(图13－21D)。Halifix法安装时先置入上下椎板钩和植骨，再装上螺杆连接上下椎板钩，通过拧动两侧螺帽完成对椎板的加压固定。
术后早期离床活动，硬性颈围外固定3个月。
图13－21 Apofix操作方法(A．置入上钩；B．置入下钩；C．植骨；D．加压)
四、枕颈融合器械
外伤性韧带损伤、先天性畸形、类风湿性关节炎及肿瘤是引起枕颈不稳的常见原因。早期枕颈融合采用单纯植骨术，后来诞生了许多种使用钢丝、螺钉、钩、钢板和棒的固定方法，现在枕骨螺钉加侧块螺钉成为主流的方法。最近还有枕骨螺钉+经C1～C2关节面螺钉，枕骨螺钉+枢椎椎弓根钉以及寰椎－枕骨髁螺钉的方法。在对各种钢丝、钩、螺钉系统的生物力学测试结果表明，枕骨－枢椎的螺钉固定方法最坚固(包括枕骨－枢椎椎弓根钉和枕骨－经关节面螺钉)，而且融合节段短，没有椎板下穿钢丝和置钩的脊髓损伤危险。
枕颈Cervifix内固定术是用于枕骨至T4脊柱后路固定的组配型系统。在每个平面均可提供最确切的螺丝钉固定，并与可在固定棒上自由移动的各种锁扣相连。
手术指征：枕颈部上颈椎不稳定。原因有：陈旧性创伤、类风湿性关节炎、畸形、肿瘤、感染等。需强调的是，对于肿瘤、骨折和感染等原因造成脊柱前柱破坏导致颈椎和上胸椎极度不稳定，单纯依靠Cervifix固定是不够的，必须同时进行前路固定。
手术方法：全麻俯卧位，头部用头架固定，做枕颈部后正中切口，由枕外粗隆向下沿后正中线走行，至固定节段下一个椎体的棘突。骨膜下剥离椎旁肌肉至侧块外侧。如有脊髓压迫者，先行寰椎后弓切除减压术。
将试模棒紧贴枕颈部塑形，使用折弯器按照试模棒的记忆形状对钛棒进行预弯成与试模棒一致，并按照固定节段的长短剪去多余部分，放置于上述位置做调整直至满意。注意反复折弯会降低棒质的强度。
如需进行经C1～C2关节面螺钉固定，按上文的Magrel方法进行钻孔。
如需用颈椎侧块螺钉固定，按下文颈椎后路侧块钢板固定的方法进行钻孔。
经枕部螺丝钉固定最佳位置在枕部颅骨近中线处，此处骨质最佳。使用2．5mm直径的钻头缓慢钻入直至内板穿透，每侧钻3个孔，测量螺丝钉长度。男性枕骨后下部的最大厚度为11．5～15mm，女性的最大厚度9～12mm。硬膜撕裂及脑脊液外漏并不少见，一般处理方法为拧入螺丝钉或使用骨蜡填塞。
将所需的锁扣须置于棒上，通过锁扣拧入螺丝钉。拧紧锁扣与钛棒连接的螺丝。对侧同样操作。在髂嵴后部取一块髂骨外板，其弧度与枕骨接近，修剪成燕尾状置于枕骨与枢椎间(图13－22)。术后佩戴颈托12周。
图13－22 使用Cervifix侧块螺钉系统枕颈融合术(A．系统示意图；B．植骨示意图)
五、颈椎侧块钢板固定
各种不同的钢丝技术已应用于颈椎后路融合多年。这些方法通常在术后需要头环背心、石膏等外固定支持直至骨性愈合。与钢丝固定技术相比，颈椎关节突侧块螺钉钢板技术可以提供更为确实的内在稳定性。侧块钢板固定的优点包括：操作简便、对后结构的完整性依赖小、可获得更强的即刻稳定性。特别对颈椎后柱多节段遭到破坏或不稳时，后路侧块钢板固定远较颈椎棘突间钢丝固定术的效果好得多，固定更坚强，缩短术后的外固定时间。鉴于上述优点，侧块钢板得到了较为广泛的应用。70年代末，Roy－Camill首次将钻铬锡合金钢板应用于颈椎侧块固定。Magerl将原来的侧块钢板改良，在钢板下端带一钩(带钩钢板)钩在下一椎板的下缘，以防止钢板的上下移动。1989年，Haid将其发展为钛合金植入物，钛合金在X线和MR成像时的伪影均小于不锈钢，故它的应用得到了较大的发展。由于钛合金的生物相容性均十分良好，故内植物均无需拆除。目前常见的有ASIF的重建钢板及Cervifix(棒系统)、Sofamor的Axis(板系统)(图13－24A)、Vertex(棒系统)(图13－24B)、Depuy的PEAK(有棒系统，也有板系统)等(图13－24C、D)。
图13－23 48岁女性C1爆裂骨折，枕颈及C1～C2关节不稳。做后路枕颈固定，镶嵌植骨。枕骨用双皮质螺钉，C2为椎弓根钉
图13－24 各种侧块固定系统(A．B．Sofamor的Axis和Vertex；C．D．Depuy的PEAK)
(一)适应症
(1)颈椎后部结构损伤及不稳，保守治疗失败。
(2)椎板、棘突骨折，不能使用钢丝固定者。
(3)无脊髓损伤的椎体骨折，椎体高度丢失不超过25%。
(4)颈椎前路减压术后继发不稳定者。
(5)其他：颈椎肿瘤、创伤及退变性疾病行广泛椎板切除减压所致颈椎不稳。
(二)禁忌症
(1)椎体骨折、椎间盘损伤导致脊髓、神经根受压。
(2)椎体压缩性骨折，椎体高度丢失超过25%。
(3)颈椎前部韧带损伤所致的不稳，需配合其他稳定手术。
(三)术前准备
(1)一般情况：患者全身情况及神经系统检查。
(2)器械及钢板：根据颈椎正侧位片，挑选合适长度的钢板及螺钉，备齐器械。
(四)手术步骤
(1)麻醉、体位及切口、显露：全麻，俯卧位，后正中切口。
(2)钻孔：侧块的内界在椎板与侧块交界处有一纵行的凹陷，称为关节突内侧沟。侧块的外界是关节突的边缘。先在拟固定节段最下一个椎体的关节突钻入克氏针，入点位于侧块中点的内侧和头侧各2mm处，克氏针头方向外侧倾斜20°～30°，向头端倾斜30°～40°，平行于关节突关节面(可用神经剥离子插入小关节内以确定倾斜的平面)，再由下至上在各个椎体侧块钻入克氏针(图13－25)。
图13－25 Magerl侧块螺钉的进针点和角度
(3)选择钢板：选择合适长度的钢板，切忌过长。使用Cervifix或PFAK则选择钛棒。将钢板两端的螺孔套入克氏针，观察钢板的螺孔与克氏针入点是否合适，并注意中间椎体关节突的位置。进行调整和塑形，预弯出颈椎的前凸。
(4)置入螺丝钉：分别取出克氏针，用2．5mm钻头沿克氏针方向钻孔，可以钻透关节突前方骨皮质，测深器测量钻孔的深度，其深度约为15～20mm，用3．5mm丝锥对近端2／3长度攻丝。将钢板放在侧块上，拧入皮质骨螺钉，螺钉穿透前方皮质时操作需小心(图13－26)。置入所有螺钉后，采用X线透视检查螺钉的方向。
图13－26 Cervifix操作方法(A．在固定段的侧块上钻孔；B．放好棒，拧入螺钉)
(5)植骨：将椎板表面打花成粗糙面，用松质骨植骨。
(五)注意事项
(1)钻孔及螺钉固定时，应按照解剖标志和X线透视影像，严格掌握方向和深度，避免损伤椎动脉、神经根及小关节关节面。
(2)钢板应紧贴关节突放置，以维持颈椎正常的生理前凸。
(六)术后处理
颈托保护3个月。
有报告称有0．6%～1．8%的螺钉位置欠佳而引起颈神经根症状(这些症状在螺钉拆除后可以得到缓解)。Heller等报告大宗病例的随诊结果：螺钉折断占0．3%，螺钉松脱占1．1%，钢板折断占2．6%，假关节形成占1．4%。
六、颈椎椎弓根螺钉
由于颈椎侧块螺钉的使用获得了巨大成功，越来越多的骨科医生都倾向于使用这种操作简单、安全、固定牢靠的技术，忽略了颈椎弓根螺钉的应用。在第2颈椎，用螺钉指向侧块有损伤椎动脉的危险。在第6、第7颈椎，侧块较小或很小，用侧块螺钉容易损伤颈神经根。Heller认为在上述的节段应用侧块螺钉会增加螺钉松脱或拔出的可能性，因此从解剖和生物力学观点考虑，以改用椎弓根钉为宜。
手术方法如下：
体位及显露同侧块钢板，在C2安装椎弓根钉时，钻头要向内侧偏斜15°～30°，向上偏斜20°～35°，但要避免向外偏斜，以免损伤椎动脉(图13－27)。在C7、C6安装椎弓根钉时，进针点在关节突中点的垂线与横突中点水平线相交点，内倾25°～30°钉入(图13－28)。
图13－27 C2椎弓根螺钉进针角度(A．后面观；B．侧面观)
图13－28 C7和T1、T2椎弓根螺钉进针点，关节突中点垂线与横突中点水平线交点在关节突中点下约1mm处
有学者建议，在C3～C6平面，为了植骨融合，特别是要融合数节时，混用侧块螺钉与椎弓根钉，因椎弓根钉较侧块螺钉进入骨质较深较长，因而更加强内固定的力量，减少螺钉松动或脱出的机会。Abumi等报告用直径3．5～4．5mm的螺钉做椎弓根内固定术治疗52例病人，未发现有椎动脉和神经根损伤的并发症。
图13－29 C6右侧椎弓根与椎体连接处骨折引起C6前脱位，术中C6用椎弓根螺钉固定，C7用侧块螺钉。C6右侧椎弓根钉可以固定骨折块
七、颈椎融合器
一直以来，人们都在为克服自身取骨的不足，避免常规植骨方法出现的骨块吸收、塌陷、松动移位突出或突入椎管的严重并发症，不断寻求新的植骨方法。随着80年代后期椎间融合器(Interbody fusion cage)在腰椎应用成功，颈椎椎间融合器的研究文献也相继报道。颈椎融合器的研制目的是获得早期的稳定性，减少术后外固定的使用；减少自体取骨的并发症；促进融合，增加融合率。
(一)颈椎椎间融合器按结构、形状和设计理念分类
(1)钛网：由钛合金制成的网状融合器。优点是通用性强，符合承重分担的原理，植骨接触面积大，有多种形状且可以按需要弯曲或修剪(图13－30A)。缺点是边缘锐利，接触面积小，支撑作用较小，也易于发生终板塌陷。
图13－30 各种颈椎融合器(A．钛网；B．Sofamor的Affinity圆形融合器；C．Sofamor的Cornerstone方型融合器)
(2)圆筒状或螺纹状：该形状融合器类似于Cloward的柱状植骨技术(dowel techniques)，为中空表面带螺纹及孔隙的筒状结构。植入前、中空部分充填以松质骨。典型的如BAK－C Cage和Affinity Cage等(图13－30B)。但这类融合器植骨接触面积小影响融合率，易发生终板塌陷，逐渐被新型融合器代替。
(3)环状或方形：此类融合器的设计源于三面皮质骨的椎体间植骨，其中空部分填以松质骨，盒式设计保证了植骨与相邻椎体的接触以利于融合，有防止脱出的倒齿设计，提供良好的应力传递表明，减少应力遮挡。典型的如AcroMed I／FCage、SynCage和Depuy I／FCage、Sofamor的Cornerstone等(图13－30C)。
(二)颈椎椎间融合器按构成材料分类
(1)金属类：一般由钛合金制成，如BAK－C、Inter Fix、TFC等。钛合金制成的椎间融合器具有生物相容性好，可兼容磁共振检查而不致产生伪影。其强度亦较好，故早期较为流行。其不足是不能透过X线，不能从X线片上看到其内部骨小梁生长连接的融合情况。
(2)非金属类：如碳纤维及PEEK(聚醚米酮)等，它们在体内的生物学反应受到广泛的研究。总的说来，生物相容性是好的，极个别出现炎性细胞反应。因其生物力学特性接近皮质骨，应力遮挡小，植骨与融合器的载荷的均分使得融合率较高。其最大优势是能透X线，X线平片即能评判其骨小梁生长融合情况，而且对CT或MRI检查无干扰，已成为近年融合器的趋势。
(三)手术方法
在完成颈椎前路减压后，选择合适大小的融合器。融合器内填充的骨可为减压取出的椎体松质骨，也可使用自体髂骨或异体骨。一定要填满不留空腔，并要压实。撑开椎体后将融合器置入，使之低于椎体表面。最后加上前路钢板固定，但螺纹融合器如BAK－C和InterFix可不使用前路钢板。