脊髓损伤后膀胱功能重建

出处：按学科分类—医药、卫生 中山大学出版社《脊髓损伤》第359页（24301字）

脊髓损伤不仅严重损害了病人的躯体运动和感觉功能，而且使损伤平面以下的内脏器官失去了高级神经中枢(大脑和／或脊髓)的调节与支配，引起神经性功能紊乱。其中以脊髓终末支配的盆底器官(膀胱尿道、直肠肛门和性)的功能障碍最为常见。圆锥上SCI占全部SCI的85%，对盆底器官而言属上运动神经元损伤，后期多发展成高张力、高反射的痉挛性膀胱，患者贮尿与排尿功能双重障碍，尿潴留与尿失禁同时存在，尿路感染和膀胱内高压引起的膀胱－输尿管返流，可逆向损害肾脏功能，是圆锥上SCI病人的第一位死亡原因。改善SCI膀胱的贮尿功能，去除反射性尿失禁，能使病人生活质量提高；降低膀胱内压，去除膀胱－输尿管返流，保护肾功能，能使病人生存得更长。

一、正常排尿机制

膀胱的正常功能包括协调、可控地贮尿、排尿两方面。这种协调的生理活动是由中枢周围神经系统调节的，并由膀胱逼尿肌和尿道括约肌互相协同而完成的。影响膀胱排尿功能的神经有：①副交感神经：其节前纤维起自S₂～S₄侧角，经脊神经走出，组成盆神经至膀胱附近或壁内神经节；节后纤维支配膀胱逼尿肌及膀胱内括约肌，使膀胱逼尿肌收缩，内括约肌松弛，促使排尿。②交感神经：其节前纤维起自L₁～L₂侧角，经脊神经的交通支和交感干神经节，一部分至腰下神经节，一部分至骶部交感节交换神经元；节后纤维随腹下丛至膀胱，其机能是维持膀胱血管运动，使逼尿肌松弛、膀胱内括约肌收缩而贮尿。③感觉神经：其纤维来自两处，一部分随盆神经传入骶髓，传导膀胱胀感及痛觉；一部分随交感神经传入腰髓，传导痛觉。④膀胱躯体运动神经：其上位神经在大脑旁中央小叶，纤维随椎体束下行至S₂～S₄两侧前角，由前角细胞组成骶丛的阴部神经，支配尿道膜部括约肌及盆底肌，可随意控制排尿。

正常膀胱排尿功能，亦称随意膀胱，受2个中枢支配：①S₂～S₄节(相当T₁₂～L₁平面)，为低位中枢。②大脑高位中枢。当膀胱贮有一定的尿量时，膀胱壁上感觉末梢感受器传入骶髓中枢，再经后索传入大脑，产生尿意。大脑中枢随即下达冲动，兴奋骶髓副交感神经，抑制交感神经和脊神经而排尿。或兴奋交感神经及脊神经，抑制副交感神经而使排尿受到意识控制。当脊髓损伤后，这种排尿机制遭到破坏，出现排尿障碍。

二、脊髓损伤对膀胱功能的影响

脊髓损伤对膀胱功能的影响主要包括以下几个方面：①脊髓休克期：膀胱处于无反射无收缩状态，括约肌张力仍然存在，因此除非出现严重的过度充盈，一般不发生尿失禁，主要表现为尿潴留。②骶上脊髓损伤：逼尿肌反射亢进，内括约肌协同功能正常(胸腰髓交感神经中枢以下损伤)，逼尿肌外括约肌协同失调。后期多发展成高张力、高反射的痉挛性膀胱，导致患者的贮尿和排尿功能双重障碍，对患者的危害最大。③骶髓损伤：表现为逼尿肌无反射，膀胱贮尿功能正常，但无排尿的动力，成为弛缓性膀胱。④自主神经反射亢进(autonomic hyperreflexia)：指T₆椎体以上(胸腰髓交感神经中枢以上)颈胸髓横断性损伤后发生的头痛、高血压、损伤平面以上颜面和躯体潮红多汗、心率减慢或心动过速等一系列综合征。

三、神经源性膀胱的分类

脊髓损伤后神经性膀胱的治疗方法的选择取决于患者神经源性膀胱功能障碍的类型。不但要明确膀胱的动力学，而且要了解膀胱颈和外括约肌的协调性。脊髓损伤后，下尿路(LUT)的神经功能状态逐渐明确，临床神经系统查体可提供很多有价值的信息，并在一定程度上反映LUT功能。尿流动力学检查对精确评估LUT各部位的功能及相互作用很有必要，应反复进行膀胱内压力测量和其他尿流动力学检查以观察LUT的变化。

长期以来，关于神经源性膀胱尿道功能障碍的分类问题，有过大量的讨论，已有不同研究学者从不同角度对神经源性膀胱提出多种分类方法，各有优缺点。而理想的分类方法应概括下列内容：①原发病的部位；②能表示膀胱尿道功能障碍的发病机制；③可提示膀胱尿道功能障碍的特征；④能为临床治疗提供直接的依据。

上一章已提及Nesbit分类、Krane分类、Bors分类等分类方法，下面着重介绍一下Hald-Bradly分类、Lapides分类、Madersbacher分类。

(一)Hald-Bradly分类

Hald和Bradly(1982)提出根据神经病变部位的神经源性膀胱尿道功能障碍的分类法。该分类方法以部位来反映功能变化：包括脊髓上病变、骶髓上病变、骶髓下病变、周围神经病变和肌肉病变。其中骶髓上病变者逼尿肌收缩与尿道内和尿道外括约肌舒张多不协调，大多有逼尿肌反射亢进，感觉功能与神经损害的程度有关，可为部分丧失和完全丧失；骶髓下病变包括骶髓的传入和传出神经病变，由于逼尿肌运动神经损害可产生逼尿肌无反射，由于感觉神经损害可致感觉功能缺失。

(二)Lapides分类

Lapides(1970)提出根据神经损伤后的感觉和运动功能改变的分类方法，包括感觉障碍神经膀胱、运动瘫痪膀胱、无抑制性神经膀胱、反射性神经膀胱和自主性神经膀胱。这一分类有助于了解神经病变与膀胱尿道功能改变的关系。

(三)Madersbacher分类

Madersbacher(1990)等将神经源性膀胱尿道功能障碍的类型规范化。支配LUT神经的损伤主要影响了逼尿肌和括约肌的功能，表现为反射亢进或反射消失。临床上可分为4种类型：①逼尿肌和括约肌反射亢进，即逼尿肌－括约肌失协调；②逼尿肌反射亢进、括约肌低或无反射；③逼尿肌低或无反射、括约肌反射亢进；④逼尿肌和括约肌低或无反射。表15－10列举了每种类型功能障碍的治疗方法。

表15－10 各种神经源性膀胱尿道功能障碍的治疗方法

以上多种分类分别从不同角度描述了神经源性膀胱尿道功能障碍：Hald-Bradly分类和Lapides分类着重于神经病变；依据尿动力学的分类最突出的特点是注重功能变化，这对理解尿路功能变化及选择临床治疗有重要意义，尤其对神经功能已不能恢复的治疗和护理是必不可少。目前尚无一种能满足各方面要求的分类方法，在临床上可结合使用不同的分类方法。

四、神经源性膀胱分类与脊髓损伤部位和程度的关系

熊祥虎等(1990)报告106例T₁₀～L₄脊柱脊髓损伤与神经性膀胱类型的关系，脊髓损伤部位和程度分为7型，即：Ⅰ．脊髓完全损伤；Ⅱ．脊髓圆锥完全损伤；Ⅲ．圆锥马尾不完全损伤；Ⅳ．圆锥完全损伤；V．圆锥马尾完全损伤；Ⅵ．单纯圆锥损伤；Ⅶ．神经根损伤。此外还有脊髓不完全损伤。神经膀胱按Madersbacher分类，结果可见凡有圆锥完全损伤者，低逼尿肌反射和低括约肌反射膀胱出现率很高，在不完全脊髓圆锥马尾损伤可出现正常膀胱。

刘明轩等(1998)提出脊髓损伤后尿流动力学检查及分类，根据临床检查将脊髓损伤分为以下4类：①不完全脊髓损伤；②胸段脊髓损伤；③颈段和上胸段完全脊髓损伤；④骶髓损伤。对这些病例型尿流动力学检查，根据这些结果将神经性膀胱分为3类：

第一类：膀胱逼尿肌翻身形收缩时，括约肌无肌活动，尿道阻力为0，膀胱内尿液可顺利排出；①类病例属于此类。

第二类：膀胱逼尿肌放射性收缩时，尿道外括约肌的几点可突发性增强，尿道阻力增加，膀胱内尿液不能顺利排出，③病例属此。

第三类：膀胱逼尿肌无收缩，尿道压力低下，膀胱容量增大，括约肌的肌电活动与逼尿肌状态无关，④类病例属此。

由上可见神经膀胱的分类，以尿动力学检查为基础进行分类是合理的，是对神经性膀胱临床处理的理论依据，而神经性膀胱的分类又与脊髓损伤的部位和程度密切相关。

五、脊髓损伤的流行病学概况及脊髓损伤后膀胱功能重建的意义

据Tanagho(1998)估计，在美国SCI患者总数约为50万人，每年新增病例1万～2万人。我国脊柱损伤发病率为每年25～35／10万人，其中1／7～1／6伴有脊髓损伤，故我国每年将递增5万名以上新的截瘫病例。仅煤炭系统1999年统计，外伤后截瘫病人总数就高达7700余人。战争时脊柱脊髓火器伤约占伤员总数的1%～12%，截瘫率高，尤其是完全性截瘫者超过50%，损伤部位以胸椎最多见。膀胱功能障碍引起的严重的尿潴留和尿路感染甚至慢性肾功能衰竭是SCI截瘫患者死亡的第一位原因。1987～1988年，中国康复研究中心对我国唐山大地震SCI造成截瘫患者15年后的死亡原因调查中发现，肾功能衰竭占死因的40%以上。随着国民经济的高速发展，SCI的发病率呈上升趋势。SCI后的膀胱功能障碍，对世界各国均是一大社会和医学难题。研究探索改善SCI的膀胱功能的新技术、新方法，对于提高截瘫病人的生活质量、自理能力，降低并发症和死亡率具有十分重要的临床意义和社会意义。

六、脊髓损伤后膀胱功能重建的治疗原则和目标

脊髓损伤患者神经源性膀胱功能障碍现代治疗的历史虽短，但也近50年。在1950～1970年Bors等人提出的重要理论使人们从整体上对脊髓损伤有了更深刻的理解和认识，特别是对泌尿系统局部的认识影响更大。

脊髓损伤神经源性膀胱功能障碍的治疗视脊髓损伤的部位和程度及神经性膀胱的分类的不同情况，治疗方法和疗效差别很大。虽然在目前脊髓再生研究尚未取得实质性进展的情况下，SCI后的膀胱功能障碍仍是重大的医学难题，但由于近年来，神经科学的进步和尿动力学的发展，基于神经性膀胱分类和脊髓损伤深入了解的基础上的进展，针对神经，以神经功能的治疗和针对膀胱尿道功能的治疗都有了较大的进步。

其治疗的基本原则为：①对原发神经病变可治愈和恢复者，首先应针对原发病进行治疗，同时采取保护膀胱尿道功能的措施，膀胱尿道功能随着原发病的治愈而恢复。②对神经病变不能恢复者，针对膀胱尿道功能障碍类型进行，达到“平衡膀胱”的目的：平衡膀胱是指通过调整达到一种膀胱尿道在功能上的新的平衡，其基本的要求为膀胱能低压储尿并有较大的膀胱容量；能在不用尿管下排空膀胱；无尿失禁，上尿路功能不受损害。③其他治疗包括：保护逼尿肌功能、预防和治疗上尿路并发症(如肾、输尿管积水，膀胱输尿管反流等)、提高生活质量(减轻痛苦和治疗尿失禁等)、治疗其他尿路并发症(如尿路感染及尿路结石等)。

在选择治疗方案时不但取决于病人的膀胱尿道功能障碍的类型，也取决于病人自身特殊的生活环境和损伤后的致残程度。其治疗随病变时期不同，重点也不相同，早期在于膀胱引流，随后则进行膀胱训练促进膀胱功能平衡。

其治疗的目标为：①恢复膀胱的正常容量；②增加膀胱的顺应性，易减少膀胱－输尿管反流，保护上泌尿道；③较少尿失禁；④不用导尿管；⑤恢复膀胱的可控制性排尿。圆锥上SCI造成的痉挛性膀胱不具备上述贮尿和排尿的任何一条，当圆锥或马尾损伤造成的弛缓性膀胱却能具备第①～③条，甚至第④条，即贮尿功能良好。

七、脊髓损伤后膀胱功能重建的治疗方法

目前治疗截瘫后膀胱功能障碍的方法有多种：①饮食治疗。②导尿术：包括耻骨上膀胱造瘘、留置导尿和间歇性清洁导尿(clean intermittent catheterization，CIC)。其中间歇性清洁导尿具有操作方便、尿路感染率低等优点，疗效较好。另外还有阴茎套集尿。③行为治疗：包括盆底肌锻炼、膀胱锻炼、加压排尿和扳机点排尿(包括Crede手法、使用腹部加压器具、叩击下腹部、牵拉阴毛等。Crede手法：双手拇指置于髂前上棘，其余手指置于耻骨上区，指尖稍重叠，手指用力压迫腹部，直到手指到达耻骨后方，再向下压迫膀胱底部，双手尽可能深压入真骨盆区。Crede手法可以产生50cmH₂O以上的膀胱内压，足以排出尿液)。④神经药物学治疗：包括作用于膀胱逼尿肌的拟胆碱能、抗胆碱能药物，作用于尿道括约肌的α或β2肾上腺素能兴奋剂、阻滞剂，减少膀胱传入冲动的神经毒性药物等。⑤膀胱尿道的结构性手术：涉及的方面包括膀胱容量、膀胱出口、膀胱动力等，如膀胱抬高扩大术、利用肠段的膀胱成形术、尿道外括约肌切开术、带蒂横纹肌移植术、小肠平滑肌移植术等。⑥膀胱尿道的神经性手术：主要包括三方面：膀胱神经再支配(re-innervation)、膀胱去神经(denervation)、电刺激排尿(electrical stimulated micturition)。⑦人工尿道括约肌植入治疗。

(一)保守治疗

虽然脊髓损伤神经源性膀胱功能障碍的治疗方法很多，但因病情的特点需要以及其相对的优越性，保守治疗仍是现在主导的治疗方法。

1．饮食治疗

日常饮食中某些食品会使尿频和急迫性尿失禁的症状恶化。若病人的饮食中有这些导致恶化的因素，改变其饮食内容可能会帮助改善尿失禁的症状。

(1)食物：那些难消化或含有辛辣佐料的食物会对急迫性尿失禁不利。另一类可能会恶化激惹性排尿症状的食品是柑橘类水果。酸性水果和果汁可能会对已有的急迫性尿失禁不利。第三种对尿失禁无益的食品是含巧克力的糖果。巧克力小吃含有咖啡因，这是一种刺激膀胱的物质，过量地食用巧克力糖果会恶化激惹性的膀胱症状。

(2)饮料：饮料的质和量会影响排尿的症状。每天需要的液体推荐摄入量(包括所有类型的液体来源)约为6～8杯，足量的液体摄入可防止脱水、便秘、尿路感染、肾结石等。喝水过量其实会使激惹性排尿症状变得更严重，每天所需的精确的液体量是根据病人的体重算出来的，这样的话，每人所需的液体量就各不相同了。一些老年妇女摄入液体不足，为防止尿失禁发生而过度限制水分摄入反而会刺激膀胱和使急迫性尿失禁情况恶化；另外，脱水会导致便秘。许多饮品都含有咖啡因，它是一种天然利尿剂，对膀胱平滑肌有直接的兴奋作用。因此饮用这些饮品会导致多尿，并使尿频、尿急的症状加剧。碳酸饮料、柑橘类饮品及酸性饮料等可能会使激惹性排尿症状或急迫性排尿症状更加恶化。夜尿和尿失禁是老年病人的主要问题所在。病人在进餐时应限制液体摄入，以使他们晚上不受干扰地睡到天亮。

2．吸收制品应用

吸收制品是指衬垫或服饰等为吸收尿液以保护皮肤和衣服而设计的制品。这些制品使用方便，可重复使用，在施行更持久的治疗措施之前它们是能保持病人干爽的一种暂时性处理手段。通过减少异味和潮湿程度，它们可使病人感到舒适，方便病人进行各种日常活动。这些制品只是暂时性地被使用，直到主要的治疗措施已生效或治疗效果不如理想时则停用。吸收制品对初步的病情评估和尿失禁检查时是有益的。作为行为疗法和药物治疗的辅助手段，它们在应付难处理的尿失禁时极为重要。

注意不能用吸收制品代替主要的治疗来减轻或消除疾病。由于可提供给佩带者一种虚幻的安全感，因此早期使用吸收制品可有利于控制尿失禁。长期使用吸收制品可使患者适应尿失禁这种状况，从而消除寻求他人肯定和求医的冲动。另外，吸收制品的使用不当又会引起皮肤病变和尿道感染。因此，正确的使用、仔细的护理、经常更换衬垫或吸收服饰是必需的。

3．导尿

导尿是最基本、最简单的早期治疗方法之一。导尿的主要目的是保护和恢复肾功能；另一方面，导尿有助于控制泌尿系统感染。膀胱防御能力取决于膀胱的排空和膀胱内的抗菌能力。及时排空膀胱有助于炎症的控制与治疗。其方式分为留置导尿管、耻骨上膀胱造瘘、间断性插管导尿。

(1)留置导尿管：留置导尿管是历来处理膀胱功能障碍的主要方法，其中最有名的便是Foley导管。若长期使用导尿管，则必须每月更换一次。通常的做法是每月更换一次内置导尿管。所有的膀胱内置导尿管在超过两周后都会有细菌繁殖生长，但后者并不意味着患者已患上临床膀胱感染。导尿管不需进行常规的冲洗。在使用导管的同时病人并不需要持续应用抗生素。事实上，持续地使用抗生素并不妥当，它反而可能会产生对普通抗生素耐药的细菌。在以下几种情况下限制使用留置导尿管：①终末期疾病作为缓解痛苦的措施；②防止污染或促进严重的褥疮的愈合；③预防不宜手术的尿道阻塞妨碍膀胱排空而使用；④严重受创而暂无其他治疗手段的病人；⑤病人独居而照看者尚未能提供其他支持的措施；⑥重病人而需准确监测体液平衡者；⑦严重受创的病人换床和换衣服会招致痛苦或伤口破裂的。但是，若需要长期使用导尿管，耻骨上造瘘管是一个不错的选择。

(2)耻骨上膀胱造瘘：此项措施对需长期使用导尿管的病人是不错的选择，它最常用于脊髓损伤和膀胱功能失调的病人。这种尿流改道处理对截瘫和四肢瘫的病人都有好处。耻骨上造瘘管有许多好处，它可避免许多导尿管可能造成的损害。耻骨上造瘘管可由护士或医生轻易地更换。长期应用耻骨上造瘘管的潜在的并发症和长期留置导尿管相似，包括管周漏尿、膀胱结石形成、尿路感染、导管阻塞等。

(3)间断性插管：和连续性膀胱排空相反，间断性插管或称自插管(self-catheterization)是一种隔一段时间行膀胱排空的模式。自插管必要的条件是病人可以使用自己的手臂，而如果病人身体或精神受创不能进行插管，可由照看人或专业护理人员给予援手。许多以年轻的脊髓受创病人为对象的研究表明无论是男性还是女性病人，间断性插管比留置导尿管(如尿道导管、耻骨上膀胱造瘘管)更具优越性。间断性插管是为刺激正常排尿而设计的。间断性插管适用的对象应是有插管动机的和无残障及意识完好的病人。间断性插管还有许多潜在的好处，比如说可以发挥病人自主性、可以不受留置尿管和尿袋的约束、性生活不受影响等。

4．尿路感染防治

详见上一章《脊髓损伤的并发症》。

5．行为治疗

(1)盆底肌训练：盆底肌训练法早在1948年由妇科医生Kegel提出，主要用以治疗压力性尿失禁。最新研究显示盆底肌训练还可以对某些尿频、尿急和尿失禁有治疗作用。盆底肌训练通过主动的或用电刺激改变盆底肌的收缩，从而达到治疗目的。主动收缩盆底肌训练法基本要求是反复收缩和松弛包括尿道括约肌在内的泌尿生殖器周围的骨盆横纹肌，同时保持腹部、臀部及股部肌肉放松。基本方法是收缩上提肛门，急闭尿道。训练方法、训练量和训练持续时间是影响疗效的3个主要因素。每次盆底肌收缩持续至少10秒，放松10秒后再收缩，反复进行，从每一次训练15次开始增加次数，每日3次训练，一般经数周至数月方可取得较好效果。

(2)膀胱训练：主要包括延迟排尿和定时排尿。主动的延迟排尿间隔时间，达到增加膀胱尿意容量，减少排尿次数，抑制膀胱收缩的目的。定时排尿即按既定的间隔时间进行排尿，达到控制膀胱容量，或减少尿失禁的发生，或预防膀胱高压对上尿路损害的目的。

(3)加压排尿和扳机点排尿：包括Crede手法、使用腹部加压器具、叩击下腹部、牵拉阴毛等。Crede手法主要适用于排尿困难、尿潴留的治疗，前者主要适用于骶部神经病变引起的排尿困难，后者主要适用于骶上神经病变引起的排尿困难。

6．药物治疗

采用药物改善SCI后的膀胱尿道功能，主要是通过增加或阻滞1种或数种神经介质的功能来实现的。药物治疗前应进行尿流动力学检测，以判断病人贮尿功能障碍的原因是膀胱收缩过强和／或尿道阻力过低，排尿功能障碍的原因是膀胱收缩乏力和／或尿道阻力过高。如此，可有针对性地应用1种或联合应用数种药物，提高病人的贮尿和／或排尿功能。

A．促进贮尿功能的药物

(1)抑制膀胱收缩：①抗胆碱能制剂：阿托品能完全阻断M受体的传导，抑制逼尿肌收缩，增加膀胱容量，但逼尿肌尚接受NANC类递质的支配，如ATP，因此阿托品仅能起到部分抑制作用。普鲁本辛是临床上最常用的抗下泌尿道M受体制剂，副作用较少。用法：15～30mg，3次／d，口服。②β－肾上腺素能制剂：间羟舒喘灵能抑制膀胱体平滑肌收缩，增加膀胱容量。用法：5mg，3次／d，口服。③平滑肌松弛剂：可直接松弛平滑肌，且兼有抗胆碱能和局部麻醉作用。羟丁宁5mg，3次／d，口服。羟丁宁是治疗痉挛性膀胱的首选药物。④钙拮抗剂：能干扰神经肌肉接头的兴奋－收缩偶联，减少钙内流，从而抑制平滑肌收缩。心痛定10mg，3次／d，口服。特罗地林25mg，2次／d，口服。

(2)增加出口阻力：①α－肾上腺素能制剂麻黄素能促进交感神经纤维末梢释放NE，兼有兴奋α和β受体的作用，主要提高尿道压力。②β－肾上腺素能拮抗剂心得安能对抗尿道β₂受体的抑制作用，使α受体的兴奋作用增强，能增加尿道压力。用法：10mg，3次／d，口服。

(3)减少膀胱感觉传入减少或阻断膀胱的感觉神经传入，是治疗痉挛性膀胱的理想方法。现有药物辣椒素能阻断C纤维的传导和神经肽的释放，已被用来治疗SCI后的痉挛性膀胱。

B．促进排尿功能的药物

(1)增加膀胱收缩的主要是胆碱能制剂。氨基甲酰甲基胆碱相对选择性地作用于膀胱和肠道，对心血管系统作用甚微，且耐胆碱酯酶水解。本药已有30多年的应用历史，效果可靠。用法：50mg，4次／d。

(2)减少出口阻力：①α受体拮抗剂：酚苄明是一强大的α受体阻滞剂，兼有抗组织胺和抗5－羟色胺作用，能显着降低尿道平滑肌压力。用法：10mg，1次／d，口服。哌唑嗪是选择性突触后α1受体拮抗剂。用法：2～3mg／d，分次口服，最大剂量不超过20mg／d。特拉唑嗪是目前最新的具有高选择性的突触后α₁受体阻断剂，口服吸收良好，生物活性达24h。用法：2～8mg，1次／d。②抑制外括约肌痉挛：氯苯氨丁酸(又名巴氯芬，商品名：力奥来素、枢芬)为γ－氨基丁酸的衍生物，可抑制中枢神经系统的单突触和多突触反射，有效缓解外括约肌痉挛，降低残余尿。用法：10mg，3次／d，口服。

影响膀胱贮尿和排尿功能的神经递质及其作用非常复杂。从机理上分析，某一受体药物可能作用于神经系统的许多部位，在有的部位起兴奋作用，而在另一些部位可能起抑制作用，使其最终效果难以估计。因此开展大规模的临床随机双盲对照研究进行药物筛选很有必要。从效果上分析，有些药物在尿流动力学上能增加或减少逼尿肌或括约肌的压力，但并未达到改善SCI病人排尿的程度。因此药物治疗必须与其他方法相结合，才能获得好的临床效果。另外，神经递质的作用效能不是一成不变的，因此在掌握药物治疗一般原则的基础上，对每一膀胱功能障碍的病人，均应区别对待，采用个体化的药物治疗方法。

(二)逼尿肌肌成形术排尿

赵继懋等将腹直肌内侧半近耻骨联合处切断转位缝合于膀胱的侧后位，利用腹直肌的收缩和前鞘的向后压迫作用，增强膀胱的排尿功能。采用此术式后使用手压迫膀胱协助排尿也很方便。临床上治疗54例无反射性神经膀胱，疗效满意。Van Savage等利用腹直肌肌瓣局部转移包裹膀胱，在临近支配相应肌肉的神经分支周围埋置刺激电极，电刺激时膀胱内压增加35±5cmH₂O(40Hz)和45±7cmH₂O(80Hz)。Stenzl等利用带血管神经的背阔肌肌瓣游离移植包裹膀胱，实验结果证实带神经支配的背阔肌可以替代无功能的逼尿肌。临床应用11例，10例病人在9个月后可随意排尿，其中8例不再需要导尿。

(三)功能性磁刺激(functional magnetic stimulation，FMS)排尿

神经是良好的电导体，且磁对皮肤组织穿透力强，不引起疼痛，因此，磁刺激技术可以安全地应用于临床。自1985年Baker等利用磁场对大脑皮层进行了有效的磁刺激以来，国外学者就磁刺激对神经系统和脑电活动的影响进行了大量的研究工作，初步形成了一项新的经皮磁刺激技术。目前FMS已逐步用于中枢神经传导检查、疲劳恢复、骨愈合、神经疾病治疗及脑功能研究等方面。初步研究发现，对骶部及腹部进行FMS可促进SCI患者肠道排空和结肠蠕动。目前国外用于脊髓损伤后排尿功能的控制的研究尚少见。Lin等用功能性刺激以帮助排尿困难和脊髓损伤者的训练，以及四肢瘫痪者和咳嗽困难者的功能恢复；Sheriff等报道了对患逼尿肌反射亢进的脊髓损伤患者的骶骨外进行FMS的有效作用。

FMS治疗SCI后神经源性膀胱的确切机制目前尚不十分清楚。有学者认为，在盆底的抑制和兴奋神经通路间出现异常的神经回路也可能导致盆底器官功能和解剖上的异常，FMS能调节神经活动，恢复各种神经元间的动态平衡。Lin和Vernon等研究发现，FMS能激活逼尿肌和结肠并提高膀胱和结肠的排空能力，尿频、尿急、尿失禁的程度也有明显的改善，因此认为FMS治疗SCI后神经源性膀胱患者能取得良好的效果。McFarlane等采用这种方法治疗12例急迫性尿失禁患者，同样也有明显的改善。周宁等对12例SCI后神经源性膀胱患者进行FMS治疗，10例有良好反应，尿流动力学检查、因排尿症状而影响生活质量的生活质量评分和国际LUST症状评分显着提高，排尿次数明显减少，尿量增加，尿线变粗。由于减少了排尿次数，增加了对尿频、尿急、尿失禁的耐受性，生活质量有了明显提高。

现将周宁等人功能性磁刺激(FMS)治疗脊髓损伤患者神经源性膀胱作简单介绍。

临床资料：SCI后神经源性膀胱患者12例，脊柱或脊髓肿瘤(良性)2例；颈髓损伤(C₂～G₇)3例，胸髓损伤(T₆～T₁₂)5例，腰髓损伤(L1～L4)4例(其中2例为不全损伤)；病程为6个月～2年；尿失禁10例，尿潴留2例(留有造瘘)。动力学检查提示膀胱逼尿肌收缩功能弱，其中逼尿肌反射亢进10例，逼尿肌无反射2例。12例患者均接受长期的针灸、膀胱感应电疗法等康复治疗，效果不明显。

治疗方法：采用Dantec公司(丹麦)生产的MagLite型磁刺激仪，所有患者均接受FMS治疗。治疗时患者先取俯卧位进行腰骶部磁刺激，确定S₃神经孔(约在骶骨上缘和尾骨连线的中点向左右各旁开一横指)，将蝶形磁线圈(MC2B70)的两个中心分别对准两S₃神经孔。采用单个脉冲刺激观察FMS反应。S₃神经根有效磁刺激时可见双侧足趾屈曲运动，患者有明显的肛门收缩感，即开始FMS治疗。然后取仰卧位进行腹部磁刺激，确定膀胱区(在耻骨联合上方，将圆形磁线圈(MC2125)的中心对准膀胱区，同样用单个脉冲刺激观察FMS反应，患者有明显的膀胱收缩感。每次使用的磁刺激参数设置：强度为70%～80%最大磁强度，频率为5Hz，脉冲长度为1ms，连续磁刺激20次，休息2s，每次治疗5min，每日2次，每周5d，4～8周为1个疗程。FMS治疗前、后进行尿流动力学(残余尿、最大尿道闭合压力、最大膀胱容量、膀胱压力、最大尿流率)检查，因排尿症状而影响生活质量的生活质量评分和国际下尿路综合征(lower urinary tract syndrome，LUTS)症状评分。

结果：10例有良好反应，尿流动力学检查、因排尿症状而影响生活质量的生活质量评分和国际LUST症状评分显着提高，排尿次数明显减少，尿量增加，尿线变粗。由于减少了排尿次数，增加了对尿频、尿急、尿失禁的耐受性，生活质量有了明显提高。

FMS可非侵入性地进行深部刺激，利用此特性可以对躯体深部神经进行刺激，调节内脏器官的功能。FMS是一种易于使用、可望替代功能性电刺激的刺激技术。与功能性电刺激相比，FMS具有很大的优越性，在FMS治疗中痛觉会大大减小甚至没有，可以有更大的刺激深度。已证明FMS能显着改善SCI后神经源性膀胱患者的膀胱功能，从而提高患者的生活质量。很明显，FMS是一种很有发展前景的技术。

(四)电刺激排尿技术

从20世纪40年代开始，国外学者对电刺激排尿的研究一直没有停止，曾尝试过的方法有：皮肤电极、植入电极和各种各样的电极植入部位，包括脊髓圆锥、盆腔内脏神经、骶神经总根和直接刺激膀胱壁等，效果均不理想。

电刺激的适应症为：①脊髓病变引起的逼尿肌反射亢进；②脊髓病变但外周神经完整的神经源性膀胱；③逼尿肌－括约肌收缩不协调；④外周神经病变，可试行逼尿肌直接刺激。

1．膀胱逼尿肌直接刺激

本法主要用以治疗逼尿肌收缩无力，尤其是骶髓排尿中枢及其传出神经受损引起的逼尿肌无力。此法优越性在于，它是反射弧不完整时的惟一可行的电刺激方案，可分为膀胱外途径和膀胱内途径两种方法。前者的优点是电击自如容易，电极针对性强，并可在下运动神经元有病变时直接应用。这种刺激方法要求的电流强度常常在生理水平之上，使患者有下腹部不适的感觉。而经尿道膀胱内电刺激激活膀胱机械牵张感受器，引起逼尿肌收缩。

2．盆底肌直接电刺激

此方法主要用于治疗逼尿肌反射亢进患者，可使尿失禁症状改善。刺激部位可在肛门外近肛门内外括约肌处或者将肛门电极插入肛门内，以直接刺激尿道周围括约肌；另一种方法是皮下埋置电刺激接收器，将体外电刺激发生器信号传递到括约肌。

3．体表穴位电刺激

McGuire与张氏在脊髓损伤猴和正常猴分别进行皮肤电刺激穴位：三阴交和足三里，观察对膀胱无抑制性收缩的作用。结果可以推迟和抑制逼尿肌的无抑制收缩，试用于18例各种类型的神经性膀胱患者取的满意效果，可推迟初次尿意，增加膀胱容量，抑制逼尿肌无抑制收缩，改善病人的症状和防止尿失禁的发生。

4．阴茎背神经电刺激

阴茎背神经是阴部神经的重要分支。电刺激阴茎背神经，激活其中的感觉神经传入支，可通过脊髓内抑制系统的活化而抑制逼尿肌运动核的过度兴奋，从而抑制或减轻逼尿肌过度活动。一般用于脊髓损伤引起的逼尿肌不稳定。

5．骶神经前根刺激法

在进行实验探索的基础上，1976年英国Brindley和1981年美国Tanagho分别将骶神经前根电刺激技术应用于人体，获得了良好的排尿效果。以后为了扩大膀胱贮尿容量和减轻括约肌的不协调收缩，又配合进行了完全性的骶神经后根(S₂～S₄)切断或阴部神经分支切断，效果更好。据Brindley统计，全世界至1992年初已进行了500例骶神经前根电极埋置术，至1999年已有1200多例，其中的90%左右能依靠电极获得可控制性排尿功能，而且可获得可控制性排便和性功能，且绝大多数病人的尿失禁获得了根除。骶神经前根电刺激(Sacral Anterior Root Stimulation，SARS)被认为是目前治疗SCI病人排尿功能障碍的最理想方法。

SARS排尿的机理：S₂～S₄前根不仅包含支配膀胱的副交感内脏纤维，而且还包含支配尿道外括约肌和盆底横纹肌的躯体运动纤维。SARS排尿的机理是利用横纹肌与平滑肌的收缩特性不同，前者的收、舒反应远较后者为快。当采用低频率(14～35Hz)的方法刺激时，控制盒内产生的电磁信号由皮下接收块接收并转化成电流，通过导线传输到绑在骶神经前根的刺激电极上，电刺激产生的神经冲动传至膀胱和尿道，在括约肌已松弛的时段内依靠仍维持收缩的逼尿肌进行排尿，这一排尿方式被称为刺激后排尿(post-stimulusvoiding)。同时进行的完全性骶神经后根切断去传入手术打断了膀胱的脊髓反射弧，将术前的反射性膀胱(痉挛性)变成术后的无反射性膀胱(弛缓性)，从而增加了膀胱的顺应性和贮尿容量，减少了反射性尿失禁的发生。

临床上可利用骶神经前根刺激用于改善膀胱储尿功能和排尿功能。在用低频电流(5～10Hz)进行刺激时可通过激活盆神经－胸髓－腹下神经的交感负反馈机制，产生抑制逼尿肌收缩、降低逼尿肌张力、减少或消除逼尿肌不稳定的作用。在使用高频电流(50～100Hz)时，盆底肌群收缩明显，可增加尿道阻力，加强尿道控尿能力。而在电压1～3V，频率15～30Hz，波宽1ms的电刺激下，逼尿肌将产生有力的收缩，实现排尿。

病例选择：进行SARS手术必须具备2个先决条件：①病人的骶髓－盆腔副交感传出通路完整；②病人的膀胱有较好的收缩功能。因此术前进行详细的膀胱－尿道动力学检查是必不可少的筛选方法。一般圆锥上完全性SCI的病人在受伤1年后均可考虑，尤以伴下尿路并发症如反复或慢性尿路感染、膀胱输尿管返流或自主神经反射不良者，手术更为适合。对不完全性SCI，一般至少观察等待2年，尚需结合电刺激是否会引起骶部疼痛、骶神经后根切断丧失已有感觉和反射等问题，权衡利弊，综合考虑。Brindley认为下列病人可供选择：①反射性尿失禁的女性，因为女性缺乏合适的体外集尿装置，且女性骶神经后根切断后对性功能影响很小；②不存在反射性阴茎勃起的男性；③反复发生尿路感染的病人；④由膀胱或直肠激发存在自主神经反射不良的病人；⑤截瘫病人较四肢瘫者为好，这类病人手部功能不受影响，可自己操作体外无线电刺激器。

手术方法：在骶神经前根安放电极，有硬膜内和硬膜外两种方法。Brindley以硬膜内植入为主，做L₄～S₂椎板切除，打开硬膜暴露马尾神经，按解剖部位确认S₂～S₄神经根，并以电刺激时膀胱压力的变化，将其前、后根仔细分开。在硬膜内切断S₂～S₄根，于前根安放电极，将导线引出硬膜外经皮下至胸部或腹部，此处埋置一无线电接受器。Tanagho主张将电极安放在硬膜外，做骶骨椎板切除，显露硬膜末端及混合骶神经根。按解剖部位找到S₃和S₄(少数尚包括S₂)，并经电刺激证实后，将每一神经根的背侧神经节和后根传入成分从前根分开，做后根或后根神经节切断，在前根安放电极，将导线从皮下引至下腹部的无线电接受器。硬膜内安放电极的优点是神经前后根的区分辨认容易，操作简单；缺点是有术后发生脑脊液外漏和严重感染的危险。硬膜外安放电极的优点是降低了术后并发症的危险，但术中显露少，操作困难，分离神经根的感觉成分时有损伤前根运动纤维的可能。可将硬膜内、外法结合起来，即在硬膜内做骶神经后根切断术，在硬膜外安放电极，兼具了二者的优点而减少了各自的缺点，但手术暴露有所增大，且SCI病人骶部皮肤容易发生压疮，骶部切口本身也存在危险。

完全性骶神经后根去传入在SARS的主要目的是给膀胱收缩制造一个人工控制中枢，从而获得人工控制下的排尿。但安放电极本身并不能去除或减轻已有的膀胱脊髓反射，病人的高张力、高反射性膀胱仍然存在，在膀胱充盈达到一定的程度时仍将发生不可控制的反射性排尿，造成尿失禁。为了增加膀胱的顺应性和贮尿容量，减少反射性尿失禁的发生，并在电刺激时减少膀胱的抑制性传入冲动，提高电刺激效果，Brindley在1981年开始于骶神经前根安放电极的同时进行S₂～S₃后根的去传入手术(deafferentation)，部分地去除、打断了膀胱的脊髓反射弧，效果较好。

侯春林等于1999年进行国内第1例SARS手术，为1例T₇／T₈骨折脱位并完全性截瘫的女性病人施行了国内首例膀胱控制器植入术，并行骶神经后根去传入手术。该患者因车祸致T₇／T₈骨折脱位伴完全性截瘫，曾行骨折复位内固定和大网膜移植等手术，脊髓功能无恢复。患者双下肢痉挛，膝、踝反射亢进，肛门反射存在，尿失禁，使用尿布。入院后行尿流动力学检测，膀胱灌注30ml时压力开始急剧上升，至45ml时发生沿导尿管周围的滴漏，压力维持在12～14kPa，尿道压力也同时急剧上升。诊断：SCI后痉挛性膀胱，逼尿肌与括约肌不协调。术后获得电刺激下可控制性排尿，彻底根治了尿失禁。随访至今，膀胱控制器工作正常，患者膀胱的贮尿和排尿功能、肾功能良好。

疗效：骶神经前根刺激较符合生理状况，手术操作简单，较之药物和其他电刺激方法，其副作用少。在临床应用中，治疗逼尿肌反射亢进、逼尿肌括约肌协同失调的效果满意，实际应用的病例也多研究较为深入，对多种常见储尿期功能障碍都有明显效果。

副作用：主要为会阴部不适、疼痛、感染、电休克、肠功能紊乱、肛门及下肢肌肉收缩等。可于术前和术后予以安定、丹曲林等对症处理。此外，已有研究者试用高选择性电刺激来解决上述问题。

此装置国内尚无直接进口渠道，且价格昂贵。目前国产膀胱控制器研制已获成功，并经动物实验证实能很好地重建截瘫犬膀胱功能。

(五)神经阻断治疗

神经阻断治疗的目的是使贮尿、排尿双重障碍的痉挛性膀胱变成仅有排尿障碍的弛缓性膀胱，以减轻膀胱功能障碍对泌尿系统的损害。

1945年Munro首次报道自1933年以来开展腰骶神经前根切断减轻SCI病人下肢肌肉痉挛的结果，同时描述了部分病人的膀胱功能亦获得改善。以后许多学者介绍了不同的膀胱去神经方法，以期将高张力、高反射的痉挛性膀胱转换成低张力、低反射的弛缓性膀胱。归纳起来，主要有两种方法：一是施行于膀胱壁和盆内脏神经的周围性去神经方法，包括膀胱扩张术(Dunn，1975)、膀胱壁肌肉切开术和盆神经破坏、切断术(Sundberg，1959)；二是施行于脊髓和骶神经的中枢性去神经方法，包括脊髓切开术、圆锥切除术(Browder，1949)、药物破坏术(Heimburger，1948)和不同种类的S₂～S₅(总根、前根、后根、分束)切断术等。硬膜内神经根切断的手术部位可以在L₁～L₃的圆锥－马尾接合部，亦可在L₅～S₁的马尾神经部；硬膜外骶神经切除术在S₂～S₄的骶管中。手术类型包括完全切断和部分切断。文献报道的切断类型有：①S₂～S₅总根全部切断术；②S₂～S₅前根全部切断术；③选择性骶神经根切断术(主要为S₃)；④电刺激下高选择性骶神经分束(rootlet)切断术；⑤选择性骶神经后根切断术；⑥电刺激下高选择性骶神经后根分束切断术；⑦完全性S₂～S₄后根切断术；⑧后根神经节切除术。

(1)完全性骶神经后根去传入：完全性S₂～S₄后根切断去传入手术治疗痉挛性膀胱的优良效果使其成为膀胱控制器(即骶神经前根电刺激器，sacral anterior root stimulator，SARS)手术的常规辅助性手术。SARS的主要目的是给膀胱收缩制造一个人工控制中枢，从而获得人工控制下的排尿。但安放电极本身并不能去除或减轻已有的膀胱脊髓反射，病人的高张力、高反射性膀胱仍然存在，在膀胱充盈达到一定的程度时仍将发生不可控制的反射性排尿，造成尿失禁。为了增加膀胱的顺应性和贮尿容量，减少反射性尿失禁的发生，并在电刺激时减少膀胱的抑制性传入冲动，提高电刺激效果，Brindley在1981年开始于骶神经前根安放电极的同时进行S₂～S₃后根的去传入手术(de-afferentation)，部分地去除、打断了膀胱的脊髓反射弧，效果较好。1988年Sauerwein指出包含S₄的完全性骶神经后根切断(S₂～S₄)较不完全性的能神经后根切断(S₂～S₃)效果更好。目前这一观点已得到临床实践的证实，被国外学者广泛接受。这在完全性SCI的女性和完全性SCI而无反射性阴茎勃起的男性更具优势。骶神经后根去传入术可经L₄～S₂切口在硬膜内完成，或经骶骨切口切断骶神经后根神经节，亦可经T1₂～L₂在脊髓圆锥部进行。

(2)完全性去传入的替代方法：虽然完全性的膀胱去传入手术(S₂～S₄后根切断)优点很多，但该手术同时也去除了病人的一切骶部反射和感觉功能，这对某些残存一定有用功能的完全性SCI和不完全性SCI病人并不合适。侯春林等通过骶神经对膀胱尿道功能支配的实验研究，设计了选择性骶神经根切断术治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱，病人术后膀胱贮尿功能明显改善，表现为膀胱容量和顺应性增加，尿失禁减少或消失，同时膀胱的排尿功能也得到保留，反射性排尿并未消失。张世民等提出采用不同平面间骶神经前后根交叉组合切断，可以获得与完全性前根或后根切断相同的膀胱顺应性，且可以保留部分骶神经后根，从而使病人的骶部感觉功能仍能保留。

侯春林等以狗做实验，将不同平面的骶神经前、后根切断组合起来，期望在获得正常膀胱顺应性的同时，保留有用的骶部感觉和反射功能。

实验方法：家犬16只，T₁₀截瘫后，分成6组。组(1)：对照组，2只，仅截瘫，不做神经根切断。组(2)：对照组，2只，保留L₇～S₃前根完整，全部切断L₇～S₃后根。组(3)：实验组，3只，保留S₁前后根完整，切断L₇、S₂、S₃后根。组(4)：实验组，3只，同组(3)，加作S₁前根切断。组(5)：实验组，3只，保留S₂前后根完整，切断L₇、S₁、S₃后根。组(6)：实验组，3只，同组(5)，加作S₂前根切断。进行术中神经根电刺激膀胱尿道测压和术后膀胱压力容积测定(CMG)。结果不同平面的骶神经前后根组合切断，能获得与完全性后根切断相同的膀胱去神经效果。

根据这一研究，他们对Brindley的SARS手术提出如下改良：①切断S₃～S₄后根，同时切断S₂前根；②仅在S₃～S₄前根安放电极。这一改良有如下优点：①获得了与完全性去传入手术相同的膀胱顺应性；②保存了S₂后根，能保留病人残存的部分感觉功能；③Huang研究发现，S₂后根对性活动非常重要，保存S₂后根能最大程度地保留性功能；④切断了S₂前根，去除了尿道括约肌最主要的支配神经根，减轻了电刺激下的逼尿肌与括约肌的不协调，降低电刺激排尿所需的电压，减少对神经的损害，亦能降低电刺激时的膀胱内压，减少膀胱输尿管返流，有利于尿液的排出；⑤仅对左右S₃～S₄前根安放一对电极，这对骶管较狭窄的亚洲人种更有意义；⑥简化了手术操作，缩短了手术时间；⑦降低了材料费用，SARS电极非常昂贵，本方法将原来的两对或三对电极简化为一对，降低了造价，有利于普通病人使用。因此这一改良方法不仅对完全性SCI病人适用，对不完全性SCI病人更为适合，能在改善SARS排尿效果的同时，最大程度地保留原有的骶部感觉和反射不受损失，病人容易接受。

(六)膀胱的神经再支配

膀胱的神经再支配的研究最早追溯到1907年澳大利亚的Kilvington，他将狗下肢神经的中枢端与支配膀胱和直肠的神经周围端吻合，利用自体神经来重建膀胱的神经支配。1966年Kimmel将16只大鼠闭孔神经近端与支配膀胱的盆神经吻合，其中2只获得了近乎正常的膀胱功能。其他供体神经包括下位腰神经前根(Carlsson，1968)、肋间神经(Browne，1971)等。1994年肖传国与Godec将大鼠L₄前根中枢端与支配膀胱的L₆前根周围端吻合，保留L₄后根的完整，如此，经轴突再生后，即能建立皮肤－脊髓中枢－膀胱的神经反射通路。HRP神经示踪研究证实躯体运动神经元成功再生长入盆神经，膀胱获得L₄躯体运动神经元的神经再支配。1年后在L₅水平横断脊髓，搔抓L₄支配区皮肤和刺激左坐骨神经均可诱发膀胱收缩。肖传国等在硬膜内将猫的L₇和S₁前根做显微吻合，再次证明了“皮肤－脊髓中枢－膀胱”人工反射通路的可行性。该反射是一浅反射，据报道临床效果不错，搔扒腹部皮肤，即能引起病人的可控性排尿。衷鸿宾等利用截瘫平面以下健存的腱反射建立“腱－脊髓中枢－膀胱”人工发射弧来促发排尿，将犬的右L₅前根在出硬膜处切断，同一平面切断S₂前根，显微吻合右L₅前根近端和S₂前根远端。6个月后在T₁₀平面横断脊髓，通过神经电生理、膀胱测压及膀胱逼尿肌肌电图等检查证实“膝腱－脊髓中枢－膀胱”人工反射弧已建立，叩击犬右后肢膝腱可引起膀胱内压升高及排尿。

1．手术设计

脊髓损伤平面以下的躯体神经反射弧(如膝反射弧、跟腱反射弧)和自主神经反射弧(如脊髓排尿反射弧)在脊髓损伤恢复期多可恢复反射活动。由于失去高级中枢的抑制和协调作用，这些低级反射多是亢进的。上述反射弧的脊髓中枢多位于脊髓损伤平面以下。选择健存的躯体神经反射弧的传出支和支配膀胱排尿反射的自主神经节前神经纤维进行吻合，使躯体神经反射产生的神经冲动沿新建的自主神经传出支到达盆腔神经节，尔后传至下尿路。这样，随患者的意愿而引发的躯体神经冲动可导致膀胱的排尿反射，达到控制排尿的目的。

2．理论基础

(1)神经学：外周神经轴突损伤后具有再生的能力。切断神经纤维远侧端发生华勒变性，中枢端的轴突远端在经过短期、短距离的逆行性变性后开始再生。新的神经纤维可沿新形成的雪旺氏细胞带以每天1～4mm的速度在原来的神经路线生长。躯体神经反射弧传出神经轴突和切断的支配膀胱括约肌的副交感神经节前纤维远端吻合后，可沿后者的分布途径进行再生。躯体神经反射弧中的膝反射、跟腱反射最容易引发牵张反射。膝反射的脊髓中枢在L₂～L₄节段、跟腱反射的脊髓中枢在S₁与S₂节段，其传出支为躯体运动神经轴突，神经介质为乙酰胆碱。支配膀胱逼尿肌运动的副交感传出神经起源于L₂～L₄节段，其传出支为节前纤维，其神经介质亦为乙酰胆碱。这两种胆碱能神经轴突吻合后，不存在神经介质的改变，因此对盆腔神经节发出的节后神经纤维的突触传导作用没有改变。在常见的脊髓损伤中，膀胱及其神经支配，特别是节后神经元和轴突无损伤，可传导新的神经冲动。膀胱在适当的刺激后，可自行完成其收缩功能，将储存尿排出。

(2)解剖学：成人脊髓下端平齐L₂上缘，第2腰椎以下椎管内为马尾神经丛，由椎管内下行的腰、骶神经根构成。在马尾神经丛进行神经选择和吻合是比较方便的。

3．手术适应症

脊髓损伤后恢复期患者，尿流动力学检查提示膀胱逼尿肌反射亢进、具有健全的躯体神经反射弧者。

侯春林等行狗的动物试验，探索利用SCI平面以下的深反射(膝反射、跟腱反射)重建膀胱的神经再支配的实验研究。认为：①体神经的运动传出支，通过轴突再生能够长入自主神经的副交感纤维；②这一异化的运动传出支具有良好的传导运动兴奋的功能；③利用截瘫平面以下健存的深反射，通过硬膜囊内的神经根吻合，建立人工膀胱反射弧(膝腱－脊髓中枢－膀胱)，可实现患者的控制性排尿，具有一定的临床价值。在此基础上，于1998年开始在临床上利用截瘫平面以下残存的跟腱反射对8例截瘫病人进行“跟腱－脊髓中枢－膀胱”人工反射弧重建术，其中S₁和S₂吻合3例，S₁和S₃吻合5例，临床疗效满意。后再对20具尸体标本进行了临床解剖学研究，探讨了利用下腹壁反射(T₁₁～T₁₂)和膝腿反射(L₂～L₄)的神经根与S₂～S₄进行显微吻合的解剖数据。结果：利用下腹壁反射重建膀胱功能，采用T₁₁或T₁₂前根与S₃或S₄前根吻合时，T₁₁或T1₂的前根粗细能与S₃或S₄前根匹配。T₁₁或T1₂前根与S₃或S₄前根间存有距离，不能直接吻合，需做神经移植。利用膝腱反射重建膀胱功能时，宜采用L₃神经前根，原因是：①L₃前根是股神经的主要组成成分，占42%；②L₃前根中82%的纤维参加股神经；③L₃前根出硬膜的平面均高于或等于S₂～S₄出脊髓的平面，可直接吻合而无需神经移植。

(七)闭孔神经接阴部神经恢复尿道括约肌控制

颈椎和胸椎脊髓损伤的括约肌功能只要经过早期排尿训练，很多能形成自律性或反射性膀胱。而圆锥及马尾损伤者，其支配尿道括约肌的低级中枢亦损伤，常有尿失禁。对此，周长满等设计了直肠膀胱括约肌功能重建手术。

(1)应用解剖：尿道与肛门括约肌的神经支配系阴部神经的分支，即肛神经、会阴神经和阴茎背神经，3支均在阴部管内分出。可在神经干内按自然分束一直分离至根部。可利用的移植神经有：①髂腹股沟神经和髂腹下神经：主要以T₁₂神经为主，切取后其支配器官的功能损失不大，但由于距阴部神经所在的坐骨直肠窝还有相当距离，故修复时需移植一段神经；②闭孔神经：起自L₂～L₄神经根前支，在髂总动脉后下侧穿过腰大肌筋膜进入小骨盆。在闭孔膜的下部与闭孔血管共同穿闭孔管到股部，在闭孔管口分为前后2支，支配大腿内侧肌群和皮肤，其前支在内收短肌浅面，较长，可供利用。

(2)适应症：T₁₂及腰椎平面脊髓圆锥和马尾神经损伤者。

(3)手术方法：①持硬外麻醉，截石位。②切取闭孔神经股薄肌支，自闭孔沿股薄肌前缘切口，在该肌中上部向上找出闭孔神经肌支及同行的皮支，在其肌门处剪断，然后向近端分离。将内收肌起点自耻骨结节下切断，向前翻开。股薄肌起点处该肌深面向后分离开一条隧道。③沿耻骨下支到坐骨结节做一直切口，向前分离至股薄肌后缘与其下通道相通，将分离出的股薄肌支至通道中引出至坐骨之切口中。在坐骨直肠窝中找到阴部神经，向后向近端分离。在臀大肌深面，分离至骶结节韧带处，在此处切断阴部神经，将远端提起向后向前翻转，并游离使其至股内侧与股薄肌肌支对合修复。

(4)手术评价：此手术的优点是供体神经仅为闭孔神经的股薄肌肌支，对股内收肌肌力影响较少。但由于闭孔神经和阴部神经的来源只隔2个脊髓节段，相差才一个脊椎节，如果脊髓损伤部位略高，就连闭孔神经的中枢亦损伤，则丧失手术的机会。因此，适用此手术的病例相对较少。

(八)人工尿道括约肌植入术

最早的人工尿道括约肌装置可以追溯到1947年，Floey应用空气压迫装置来压迫男性尿道以控制尿失禁。但该方法未能继续深入研究。1972年，Scott等应用了人工尿道括约肌。1973年美国学者对该技术进行了改进，首先设计出AS721型人工尿道括约肌，并用于临床。自从人工尿道括约肌问世以来。人们对装置进行不断改进，目前临床应用的是AS800型人工尿道括约肌。

(1)基本构造：经过过去几十年的应用与不断改进，现在人工尿道括约肌已形成一个相对稳定的构造。一般地说，其主要由袖套、水囊及控制泵3个主要部分组成，在控制泵上有一个用以阻断液体传进的制动按钮；两根连接管将此3个部分连为一体。

(2)人工尿道括约肌控制排尿的机制：人工尿道括约肌主要应用由控制泵调节的袖套内液体充盈与排空、压迫与放松膀胱颈或尿道球部，从而达到控制排尿的目的。

(3)人工尿道括约肌的植入：人工尿道括约肌需经外科手术途径永久地植入体内，3部分分别被植入不同的部位：①控制泵置于男性阴囊内或女性阴唇皮下；②将水囊放置于膀胱附近的耻骨后间隙；③用连接管接通三个部分，使之成为一个整体。人工尿道括约肌植入术术前的尿动力学测定对于尿失禁的确诊、分类、分型、手术适应症、病人的选择以及预后的评估等均有重要价值。

(4)适应症：无论男性或女性，对于尿道固有括约肌功能不全所致的尿失禁的治疗方法有多种，具体采用哪一种方法取决于医生意向与经验以及病人本身的选择。就人工尿道括约肌而言，其被广泛用于各种原因所致的尿失禁：①先天性尿道括约肌发育不全所致尿失禁；②根治性前列腺切除术及TURP所至的尿失禁；③神经源性尿道括约肌功能缺失性尿失禁；④手术或创伤所致的尿道括约肌功能损害引起的尿失禁；⑤膀胱重建术后的尿流控制；⑥严重的女性压力性尿失禁。

(5)病人选择标准：人工尿道括约肌植入术病人的选择十分重要。选择合适的、符合标准的病例接受手术可以减少术后并发症，并提高病人的满意率。虽然人工尿道括约肌已在临床广泛应用，但其并非适合每一个尿失禁的患者。理想的患者应该符合以下标准：①尿失禁必须原发于尿道固有括约肌功能不全。女性患者由于膀胱尿道移位导致的压力性尿失禁更适合经阴道的膀胱颈及尿道固定术。②必须具备稳定的逼尿肌，或者逼尿肌的过度活跃能够被控制。③术前必须通过膀胱尿道镜检查证实膀胱颈及尿道球部的腔内结构正常。④术前必须排除泌尿生殖系的感染，一些可能导致感染的因素如泌尿系解剖畸形、结石等必须在术前予以排除。⑤术前必须经尿动力学测定以排除膀胱出口梗阻。⑥患者必须具有正常的智力及生活自理能力，能够独立使用人工尿道括约肌装置。⑦必须经检查证实无膀胱输尿管反流现象存在，否则，在人工括约肌植入前必须予以纠正。⑧对于儿童患者，一般需待发育成熟后再接受该手术，以免再次更换人工尿道括约肌装置。⑨一般地，接受人工尿道括约肌植入术的患者需具有相对较长的寿命。但是为了达到排尿控制的目的，对于一些癌症患者(如前列腺癌)也可以试行该手术治疗。

(6)并发症：尿道括约肌植入后的常见并发症主要有以下3类：①机械故障导致的尿失禁。虽然目前的人工尿道括约肌质量已经相当稳定，但机械故障时有可能发生。②非机械故障导致的尿失禁。③一些神经源性膀胱尿道功能障碍患者在人工括约肌植入后可能触发或加剧逼尿肌反射亢进，进而增加了上尿路损害的危险性。

(7)手术预后：总体上说，超过91%的患者在接受人工尿道括约肌植入术后能够达到完全控制排尿。尿道固有括约肌缺损所致的Ⅲ型压力性尿失禁是该术式的最佳适应症，其预后也最好。神经源性膀胱尿道功能障碍患者预后相对较差，但配合间断导尿或药物治疗，其控制排尿率也可超过90%。

八、展望

SCI后的盆底功能重建(膀胱尿道、直肠肛门、性)是一涉及多学科、多领域的医学和社会难题。神经泌尿学的深入研究和发展，为改善SCI病人的排尿、排便和性功能提供了可能。国外在这方面已积累了丰富的经验，值得我们学习。随着国际交流的增多、国内广大医学和神经工作者的重视、各种高精尖技术(计算机、微电极)在医学领域的应用和神经科学的发展，在不久的将来，我国SCI病人的生活质量一定能获得较大的提高。