心理评定与治疗
出处：按学科分类—医药、卫生 中山大学出版社《脊髓损伤》第374页（5923字）
一、概述
脊髓损伤是由于意外创伤或脊髓本身病变引起，除导致不同程度的运动感觉障碍、大小便功能障碍外，同时对患者身心造成严重的伤害。
(一)心理障碍的表现
脊髓损伤后患者会产生感知觉、情感和性格等方面的变化。感知觉表现为损伤平面以下感知觉的部分或全部丧失，对躯体的感受与控制发生困难，并由此产生一系列的心理问题。情感方面表现主要为孤独感、自卑感以及过度敏感反应。孤独感是脊髓损伤患者普遍存在的一种情感体验，由于环境障碍或社会歧视，脊髓损伤患者常常会感觉到行动不便，且感觉难以参与社会活动，或者不愿参与集体性活动，于是就会出现极强烈的孤独感。自卑感是脊髓损伤患者在生活、学习与工作等方面会遇到更多的困难与问题，如果得不到必要的支持与帮助，时常会遇到挫折，常常较容易产生自卑感，这是其自尊心受到打击后的结果。脊髓损伤患者由于其存在身体上的残疾，生活环境较小，有孤僻感和自卑感，常常表现出倔强和自我克制，但具有较强的忍受能力。
(二)心理变化过程
脊髓损伤后患者会产生一系列心理变化，一般要经历5个不同的心理过程，因此临床上要根据不同的阶段采取不同的心理治疗手段，以确保患者能顺利度过心理危机阶段，配合治疗师进行康复治疗，顺利回归家庭和社会。
(1)震惊阶段：在突然遭受意外打击时，患者往往处于身体的休克和精神的麻木之中。患者突然感觉到“一切都完了”，表现为情感上的麻木、震惊，对如此巨大的打击表现沉没或无明显反应。一般持续数分钟或几天。
(2)否定阶段：意外突然剧烈的打击超出患者的心理承受能力，患者很自然地采取心理防御机制。在此阶段表现为对自己病情和可能终生残疾的可怕后果缺乏认识，没有足够的心理准备，而是认为自己还能够完全恢复，否认他们会终生残疾的现实。此阶段可持续数周或数月不等。
(3)抑郁或焦虑反应阶段：此阶段是逐渐意识到自己可能会终生残疾，一辈子与轮椅为伴时，患者会表现极度痛苦，失去希望，孤独无助，失眠乏力，自卑感油然而生，表现为抑郁或焦虑反应，有时表现为极度愤怒，想自杀。此阶段一般持续数周或数月不等。
(4)对抗独立阶段：在此阶段当患者意识到自身的残疾后，有时会出现心理和行为的倒退，表现为生活上过多地依赖他人，不能积极配合康复功能训练，不愿出院。因为他们没有勇气坦然地面对家庭和社会，缺乏积极独立谋生的心理和行为。
(5)适应阶段：经过上述几个阶段后，患者逐渐认识到残疾这个现实，并且从心理到行为逐渐开始适应，表现为悲观情绪好转，积极参与康复功能训练，努力争取生活自理，并积极想办法回归社会。患者要达到此阶段需要一个长期的过程。
以上5个阶段中，抑郁或焦虑反应阶段对患者的影响最大，因此也是治疗的重点。
二、心理障碍的评定
正确评定患者的心理状态是成功治疗的基础。临床上抑郁或焦虑的评定有特定的评定方法，下面介绍抑郁或焦虑的诊断标准和评定量表。
(一)抑郁的诊断标准(采用中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD))
(1)症状标准：以心境低落为主要特征且持续至少2周，此期间至少有下述症状中的4项：①丧失兴趣，无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低，或自责，或有内疚感；⑤联想困难，或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头，或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；⑧食欲降低，或体重明显减轻；⑨性欲减退。
(2)严重标准：社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。
(3)病程标准：①符合诊断标准和严重标准，至少已持续2周可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。②若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。
(4)排除标准：排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
(二)抑郁评定量表
常用的量表有以下几种：
(1)Beck抑郁问卷(Beck depression inventory，BDI)是最常用的抑郁自评量表，适用于成年的各年龄段，由Beck在1967年编制。量表把抑郁表达为21个“症状－态度类别”，每个条目代表一个类表，分别为：心情、悲观、失败感、不满、罪感、惩罚感、自厌、自责、自杀意向、痛哭、易激怒、社会退缩、犹豫、体象歪曲、活动受限制、睡眠障碍、疲劳、食欲下降、体重减轻、有关躯体的先占观念与性欲减退。其目的是评价抑郁的严重程度。在21个类别中，每类都分0～3分的4级评分，总分范围为0～63分。≤4分，无抑郁或抑郁极轻微；5～13分，轻度抑郁；14～20分，中度抑郁；21分或更高分，重度抑郁。
(2)自评抑郁量表(Self-rating depression scale，SDS)由Zung于1965年编制的，为自评量表，用以衡量抑郁状态的轻重程度及其在治疗中的变化。SDS量表由20个陈述句组成，每一个句子相当于一个有关的症状，按1～4级评分，受试者仔细阅读每一条陈述句条目，根据最适合自己情况的时间频度圈出1(从无或偶尔)，或2(有时)，或3(经常)，或4(总是如此)。评分范围为20～80分。抑郁严重度指数=各条目累计分／80，指数范围为0．25～1．0，指数越高，抑郁程度越重。
(3)抑郁状态问卷(Depression status inventory，DSI)：1972年，Zung在SDS的基础上增编了与之相应的检查者用本，改自评为他评，称为抑郁状态问卷。两种问卷的内容和评分标准相同，与抑郁严重程度之间的关系也相符。
(4)汉密顿抑郁量表(Hamilton depression rating scale for depression，HRSD)由Hamilton于1960年编制，适用于有抑郁症状的成年人，是临床上使用最普遍的抑郁评定量表。HRSD的版本有17项、21项和24项3种，国内常见的为24项版本(表16－1)。
表16－1 汉密顿抑郁量表(HRSD)
HRSD为他评量表，由经过训练的评定人员通过与患者交谈和观察的方式进行评定。评分0～4分5级评分法，0=无，1=轻度，2=中度，3=中度，4=很重。一般来说，总分超过35分，可能为严重抑郁；超过20分，可能是轻度或中度抑郁；小于8分，没有抑郁症状。HRSD可归类为7类因子分(表16－2)。
表16－2 汉密顿抑郁量表的因子结构
(三)焦虑评定量表
(1)焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale，SAS)：由Zung于1971年编制，其结构形式和评定方法都与SDS十分相似，用于评定成年焦虑病人的主观感受，是一种临床使用较方便的评定量表。将20个项目的各得分相加即得SAS的粗分，粗分乘以1．25后取整数部分，得标准分。国内常模研究结果显示，总分均值29．78±0．46可作为常模总分均值的上限。
(2)汉密顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)：由Hamilton于1959年编制，主要用于评定神经症及其他病人的焦虑症状的严重程度，是精神中应用较为广泛的他评量表之一。全量表包括14个项目，分别为：焦虑心境、紧张、害怕、失眠、认知功能、抑郁心境、躯体性焦虑(肌肉系统)、躯体性焦虑(感觉系统)、心血管系统症状、呼吸系统症状、胃肠道症状、生殖泌尿系症状、植物神经系统症状和会谈时行为表现。HAMA的评分为0～4分，分5级：0=无，1=轻度，2=中度，3=中度，4=很重。一般来说，总分超过29分，可能为严重焦虑；21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；小于7分，没有焦虑。一般的分解值为14分。
(四)人格障碍评定
脊髓损伤后由于患者心理承受能力的差异也会出现不同程度的人格障碍。因此，有必要对患者进行人格测验，以便采取针对性的治疗措施。人格测验是用晤谈、观察和测验的方法确定人们人格特点和典型的心理测验技术，是对人格的全面评定。由于疾病的发生、发展、康复、转归等均与人格相关，因此，人格评定常常是康复工作者制定康复治疗计划、评价康复疗效，以及心理治疗和职业咨询不可缺少的手段。
人格测验常分为两类：一类为问卷法，也称自陈量表法，是采用一些命题或问题，要求受试者根据自己的情况来选择回答。该类方法较为简易、省时，方便实施，易于分析。另一类为投射法，是采用隐含意义的图或意义不明确的图形作为测试材料，让受试者作出解释，从其解释中投射出其自身经历、内在世界的感受与想法。该类方法较为繁琐，不易分析，但能更全面地反映受试者的人格特点。以下简要介绍临床上常用的人格测验量表。
(1)明尼苏达多相个性调查表(Minnesota multiphasic personality inventory，MMPI)是1940年在美国明尼苏达大学编制的，是目前世界上应用最为广泛的人格测验量表之一。
MMPI全套共有566个自陈问题，内容涉及身体各方面的情况，如神经系统、心血管系统及消化系统，神经症或精神病行为表现，以及社会态度、家庭和教育情况等。临床常用精简的399题作为人格测验及心理反应的依据。
在399题中，分为14个量表，其中10个为临床量表，另4个为效度量表(表16－3)。被试者根据自己的实际情况对问卷的每一命题作出“是”、“否”或“不能回答”的回答。测验完毕后，有主试者将原始分转换T分，画出轮廓图再作评定。
表16－3 MMPI量表
T分的换算公式为：T=50+10(x－M)／s，其中x为原始分，M为正常组原始平均分，s为正常组原始分标准差。中国以60分为划界分，美国以70分为划界分。
在566题中，另加附加量表，包括焦虑(A)、压抑(R)、外显性焦虑(MAS)、依赖性(Dy)、优越感(Do)、社会责任感(Re)等在内的10个分量表。
(2)艾森克人格问卷(Eysenck personality inventory，EPQ)由Eysenck夫妇于1939年编制。原量表有101题，分4个量表(表16－4)，要求受试者看到题目后按照最初的想法回答“是”与“否”。每题1分，将每个量表的粗分按性别、年龄转换成T分。划界分为50，其中上界为61．5，下界为38．5。分别以E维度作为X轴，以N维度作为Y轴，在两者的T50处垂直相交，可得知受试者的E分和N分。然后，在上述剖析图上可找到该受试者的E分和N分的交叉点，从而可知其个性特点。
表16－4 EPQ的4个分量表
(五)脊髓损伤心理康复
脊髓损伤患者心理康复的主要内容包括损伤部位以下感觉与知觉的康复，心理和情绪方面的康复，性心理康复及其调节和帮助患者协调医患、家庭和社会关系，促进其参与社会。主要的心理康复手段包括，建立心理康复系统，根据具体阶段采取针对性的心理治疗方法。通过有效的心理治疗，使患者逐渐适应生活、学习、家庭或工作等方面发生的变化，主动面对出现的各种困难，形成一种积极的心理调节机制，以应付可能出现的各种心理问题，保持心理的健康。同时调节患者周围人员的态度，特别是患者的家属、同事或病友，使他们充分了解患者的病情情况和转归、愈后等方面的情况。解除家庭及周围人群的思想压力，为患者创造一个良好的心理氛围。在此基础上让心理医生参与，指导或帮助患者摆脱消极的心理影响。对5个典型阶段应采取不同的治疗措施。震惊阶段的治疗措施主要是稳定患者的情绪状态，让患者从突发的心理应激反应中平静下来，主要采取情绪疏导法等。否定阶段的心理干预策略主要是分析患者的心理特点，采取适当的方式，让患者了解损伤及其可能产生的后果，并由此疏导患者的认知障碍，面对伤残可能造成生活困难。对于抑郁或焦虑反应阶段，采取一些抗抑郁或抗焦虑的心理疗法，如果患者症状较重，可用药物辅助治疗，如百忧解、赛乐特、多虑平等药物。当患者出现对抗情绪时，心理治疗策略在物理／作业治疗的基础上结合日常生活技能训练和职业技术训练的同时，鼓励患者树立生活的信心。经过上述阶段的心理治疗患者会逐渐达到心理适应阶段。