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出处：按学科分类—医药、卫生 中山大学出版社《脊髓损伤》第337页（9420字）
一、脊髓损伤后性功能障碍
骶段副交感神经中枢位于第2～4骶髓节，由第3～4骶髓节的运动神经元发出的神经纤维支配球海绵体肌，兴奋时可使该肌收缩，阻碍阴茎静脉的回流，二者同时作用可使阴茎勃起。交感神经中枢在第1～2腰髓节，可以抑制阴茎勃起。
在四肢瘫早期休克阶段，由于脊髓所有功能包括反射均消失，此时阴茎亦不能勃起，称为一般性阳痿，但以后可以恢复。如骶段脊髓遭受损伤，阴茎将永远不能勃起，称为完全性阳痿。
晚期脊髓完全横贯性损伤时，由于骶段脊髓阴茎勃起中枢失去脑神经中枢的控制，当瘫痪区受到某种刺激时，通过骶神经的反射弧，可出现异常阴茎勃起，甚至射精。这属于全部反射的一部分，预后不佳。脊髓不完全性损伤，如脊髓挫伤、脊髓出血等，由于球海绵体肌的痉挛亦可引起阴茎异常勃起，但以后随脊髓功能好转可逐渐恢复。因此对阴茎异常勃起不能笼统地认为是预后不良。应根据情况有所区别。
男性截瘫病人大都发生阳痿。肛门括约肌反射及球海绵体肌反射的出现，说明病人具有上运动神经元损害的性功能。骶神经支配区存在针刺觉较具有触觉者的预后为好。在阴茎能勃起的病人中，约1／3能成功地进行性生活，只有5%～7%具有生育能力。其原因除有的病人不能射精外，有的因为膀胱内括约肌松弛，精液逆流入膀胱，以及由于体温调节失控，长期体温升高，致使睾丸萎缩，精子不能产生。
女性脊髓损伤病人不论节段平面和损伤程度，其卵巢功能很少发生长期紊乱，大多于伤后6周左右即恢复月经。有完全性截瘫的女病人，由于阴蒂、阴道失去感觉，可以正常怀孕和分娩，但性交时不会引起快感。
截瘫后病人性生活周期活动频率均普遍下降，多与运动受阻、缺乏性欲及外生殖器疾患等因素有关。一般认为，颈段损伤勃起率高，尤以反射性勃起率更高，损害平面低而射精率高。截瘫病人不仅能进行性生活，而且可能有生育力。
唐伟达(1985)对99例男性外伤性截瘫病人的性机能进行调查。5例不完全性截瘫者，性功能均正常。完全性截瘫者，不能勃起者占13．1%，能勃起者占86．9%；后者心因性勃起占27．3%，反射性勃起占72．7%，心因性勃起多同时有反射性勃起；45．9%有射精感；27．9%有生育力，女方可怀孕或有流产史。
二、异位骨化
脊髓损伤合并完全性截瘫者或不完全截瘫者，常于1～4个月内，在关节周围偶可见到异位骨的形成。异处骨化可有3种形式：①神经源性：发生于严重神经疾患；②损伤性骨化性肌炎：发生于肌肉直接损伤；③进行性骨化性肌炎：属先天性，原因不明。脊髓损伤后发生的异处骨化属于神经源性，发生率为16%～53%。
(一)好发部位
异位骨多发生在损伤平面以下，股骨内髁、股骨干上段、膝关节的内外侧、骨盆中上部、肘关节及肩关节周围等部位。
(二)机理
异位骨发生的原因可能是过度被动活动，过长时间的牵拉按摩，低蛋白血症及局部压迫导致的炎性反应引起结缔组织水肿及细胞化生，形成不成熟结缔组织、软骨及骨。组织矿化最初为无定形性磷酸钙相，逐渐为增大的羟磷灰石所代替，最后形成板层状皮质骨及松质骨。这种病理改变先是发生在肌肉周围，逐渐与肌肉区分出来，可包裹部分萎缩肌纤维。由于异处骨化离关节尚有一定距离，故关节囊及关节间隙不被累及。
(三)临床表现
异处骨化可很小，在X线片上刚能看到，也无临床症状，重者可发生关节强直，运动明显受限，占全部脊髓损伤的3%。异处骨化开始时表现为软组织炎性反应，肢体肿胀，发热，几天内在水肿区域可摸到一局限坚实的肿块，而关节被动运动范围亦逐渐减小。临床生化显示碱性磷酸酶升高。在出现症状7～10日内，常规X线片不能发现。
为早期获得正确诊断，应了解异处骨化发展的4个阶段：①第一期：X线片阴性，局部肿胀，碱性磷酸酶升高；②第二期：临床表现同第一期，X线片可显示少许钙化阴影；③第三期：X线片显示有明显的骨化阴影，碱性磷酸酶升高；④第四期：仅X线片阳性。
(四)治疗
早期患者可进行被动关节活动，轻手法按摩及理疗；晚期至异位骨的成熟阶段，关节功能受到严重影响而妨碍患者坐立时，可进行异位骨切除术，关节运动暂时可有改进，但3周内即可复发，应同时应用二磷酸盐(EHDP)，术前2周给予20mg／(kg·d)，术后仍按同样剂量给予，每日早餐前1小时口服，可以保持手术疗效长达39个月，但一旦停药，也会很快复发。EHDP看来可以延缓复发的时间，其机制可能是EHDP可以阻止无定形磷酸钙向结晶性羟磷灰石转变。
三、脊髓损伤后顽固性疼痛
截瘫病人出现疼痛基本上有两种情况，一种是机械性，与骨折局部异常有关；另一种起源于脊髓本身，处理比较困难。
在机械性疼痛，骨折部位不稳定是最常引起疼痛的原因，多由于骨折愈合不佳所致。在骨折或融合部位上下方，小关节面有异常劳损，也可能小关节面本身就有原发损伤。对小关节面局部阻滞或去除神经常有效。另一种情况是骨折部位神经根受到压迫。进行神经根阻滞可作出诊断，射频神经切断术(radiofrequency neurotomy)多有效。病人有时还感到骨折部位有一种弥散性肌肉痛。对这种疼痛无特异治疗，经皮电刺激或能有效。
脊髓损伤后引起的疼痛表现为损伤平面以下呈扩散性感觉异样性疼痛，相当于感觉消失部位，常为烧灼痛、针刺痛、麻木痛或跳动痛。尽管病人并无感觉，但轻触即可诱发，一般为自发性，可与运动有关。疼痛恒定，与情绪改变有关。有一些主诉实际属于感觉紊乱。重者可影响饮食、睡眠和生活。
对这种疼痛，一般局部处理或脊髓切开术均不起作用，在损伤部位以上破坏脊髓虽然解除疼痛，但几个月至几年后还可复发。可试用药物治疗，如痛痉宁、苯妥英钠、阿密曲替林(一种抗抑郁药)、氟非那嗪(一种安定药)。
在疼痛部位可采用经皮电刺激(TCNS)，通过电流刺激使上行的神经传导径路达到饱和，难以感觉疼痛，还可在电视监控下经皮用导管针在硬膜外放置刺激电极引出体外，约50%～70%有效。硬膜外电刺激是根据闸门学说设计的一种止痛方法。硬膜外通过弱电流可以兴奋后索的粗神经纤维，抑制痛觉的传入冲动而达到止痛。
经上述方法不见效者，可在低位蛛网膜下腔注入无水酒精0．5～2ml或5%酚甘油0．5ml，使脊神经后根的神经纤维遭到破坏，解除疼痛。硬膜外注射醋酸强的松或1%利多卡因亦有效，但因放置硬膜外导管的时间不可过长，因而止痛时间受限。
脊神经后根切断术可使一定部位感觉丧失，但因躯干或四肢同一节段常受多根神经重叠供应，有时需要切断多条神经根。应当注意，切断S2～S4神经后根可以影响排尿、排便及生殖功能。脊髓前外侧索切断术，在于切断传导疼痛的对侧脊髓丘脑侧束。脊髓前联合切开术则使切开下方2～3个节段的躯干和双侧肢体痛觉消失。
也可尝试中医治疗。根据中医学理论，其主要病机应为血瘀气滞，经脉不通。治疗应以通经活血、行气止痛为治则。以血府逐瘀汤为主组方，辨证加减。主方为：当归10g、红花10g、枳壳12g、柴胡9g、川牛膝10g、川芎15g、赤芍10g、地龙10g、鸡血藤30g、生甘草10g。遇寒加重，得温则舒者加姜黄9g、桂枝6g；遇热痛重者加丹皮10g、苏木9g。
四、深静脉血栓
脊髓损伤病人由于缺少运动，易并发深静脉血栓，少数可因肺栓塞而死亡。应用125I纤维蛋白原扫描，95%以上脊髓损伤病人伴有深静脉血栓，但临床诊断为深静脉血栓者仅为13%～15%。
临床上，如瘫痪肢体出现肿胀，又伴有原因不明的发烧及白细胞计数增高，应疑有深静脉血栓。通过125Ⅰ纤维蛋白原扫描或肢体深静脉造影均可明确诊断。血栓多发生于股静脉、髂股静脉或腘静脉。
深静脉血栓重在预防，应经常测量肢体周径，观察有无肿胀，及时进行125I纤维蛋白原扫描及血液流变学检查。平日应鼓励病人积极活动肢体。一旦血栓形成，应禁止剧烈活动，但还可以做少量被动活动，以防血栓脱落引起肺栓塞而致猝死。一般认为，在伤后4～12周为血栓形成活动期，血栓容易脱落。适当应用抗凝药物，已有血栓形成者，可应用尿激酶、潘生丁、阿司匹林或右旋糖酐等药物治疗。
五、脊髓损伤后痉挛状态
脊髓损伤后痉挛状态是损伤平面以下反射弧高度兴奋状态，不仅肢体受到影响，而且腹壁、膀胱亦受到影响，血压、膀胱、肠道和阴茎勃起反射均受累。脊髓损伤后病人恢复时，可表现为轻度或中度痉挛状态，应视为正常。但如过度增强，多意味着损伤平面以下躯体发生某种严重情况，如膀胱感染、结石、尿路阻塞，肛周脓肿或肛裂、压疮等。正常情况下，病人由于上述并发症会感到疼痛，痉挛状态明显增强，可被解释为疼痛的反应。有的病人痉挛状态增强到使日常生活困难，如不能坐轮椅及行走，对这种情况应尽可能找出原因予以诊治，严重的痉挛状态可影响病人任何活动，哪怕是床单轻微的移动，也会引起明显的痉挛。病人膀胱对少量尿液即敏感，其容积可减少；外括约肌也可因痉挛而致尿贮留，甚至插一根保留尿管也会增加病人痉挛的程度。
(一)脊髓损伤后反射的变化
脊髓有5种基本反射活动：①骨骼运动系统的两种主要反射，一为牵张反射，由肌肉内本体感觉激发；另一为屈肌反射，或称伤害性感受反射，由皮肤刺激主要是痛觉激发。②血压反射：维持坐位或卧位的正常血压，传出神经由胸段及上腰段脊髓灰质侧角的交感神经节前纤维发出。③膀胱反射：由膀胱膨胀引起，促使逼尿肌排尿，反射中枢位于骶下段脊髓及圆锥。④排粪反射：调节结肠下端、直肠和肛门。其中枢也位于骶下段脊髓及圆锥。⑤阴茎勃起反射：位于胸腰交感系统下端，和圆锥的反射结合起来，常在膀胱排空时皮肤刺激后引起。
上述各种反射均受脑的节上传导束不同程度的调节，而表现不同程度的增强或抑制。脊髓休克时，由于节上传导束突然阻断，上述反射均消失。此时仅H反射仍保持正常或稍减弱，说明α－运动神经元未被抑制。腱反射消失或极度减退提示γ－运动神经元受到抑制，即肌梭活动受到抑制，其对牵张刺激的敏感性降低。肌梭是接受肌肉牵拉的感受器，和骨骼肌(梭外肌)平行排列。每个肌梭内有梭内肌，具有收缩能力，接受脊髓前角γ－运动神经元支配。在梭内肌的膨大部分有螺旋状感受器，对肌肉牵张极为敏感。当肌肉受到被动牵拉或γ－运动神经元兴奋而引起梭内肌收缩时，通过感受器的传入神经，经后根将冲动传入脊髓灰质，与前角α－运动神经元构成兴奋性突触，再通过α纤维传出，引起梭外肌即骨骼肌收缩。α－运动神经元及γ－运动神经元均接受中枢下行纤维控制。肌梭活动的抑制较中枢兴奋性(中间神经元与肌梭活动的总和)的抑制更为持久。
脊髓损伤后3～6周，一些反射重新出现。功能恢复的第一个表现是球海绵体反射，此时测定膀胱内压，说明膀胱反射也有些恢复。划跖反射也恢复较早。血压反射可用抬高床头来检查，这个对交感神经系统的检查不仅用于诊断，也是康复过程中的治疗方法，肠道反射常在伤后2～3个月才出现较有规律的反射性排粪。刺激肠道反射的训练应注意排粪时间和地点，使迷走神经兴奋胃肠道上2／3部，而用栓剂或指肛刺激激发脊髓圆锥的反射，使下段肠道排空。
脊髓损伤后第2个月，牵张反射出现，并可引出阵挛，对轻微皮肤刺激，可出现屈曲性肢体回缩；损伤后3个月，骨骼运动反射达到功能状态，与受伤前相比兴奋性增强。
痉挛状态指示损伤平面以下离断的脊髓中枢兴奋性增加，条件性刺激H反射的恢复比正常人出现得要快。痉挛状态各时相反射增强，引起反射扩散。从一个叩击点的传导波足以刺激传导途径上的所有肌肉的肌梭，而激发出腱反射。本来有些肌肉记录不明显的H反射变得明显，这也表示H反射有扩散现象。痉挛状态严重时，强直性牵张反射占据所有运动神经元，腱反射可被掩盖。有的研究者认为，痉挛状态是由于邻近传入纤维的新芽代替变性的末梢，而发生中间神经元异常控制。
(二)痉挛状态的防治
1．治疗原则
在对肌痉挛进行治疗之前，首先应进行评估，可用手法检查，以明确治疗的必要性。有研究者认为并非所有的肌痉挛都需要治疗。通常，下肢的伸肌最先恢复，因而患者常呈伸展体位，表现为伸肌痉挛，这可保持膝关节稳定，对站立和行走有利；有时屈肌和伸肌都有痉挛现象，患者可诱发下肢的屈肌痉挛以便利于穿上裤子。但这毕竟都是一种抑制和易化反射的不平衡，应对受累肌群进行抑制性或促进性的训练，以使它们尽可能在比较正常的姿势的基础上发挥功能。其次，对肌痉挛的治疗要有现实的目标。因为严重的肌痉挛可造成运动功能严重障碍，缓解痉挛可明显地提高活动能力。但重要的是要把患者的身体作为一个整体来康复，要进行必要的平衡性、协调性和控制能力的训练，提高患者功能的独立性。同时治疗肌痉挛要能适应每一名患者的特殊需要，要依具体情况作相应的改变。
2．治疗方法
(1)正确肢位：从急性期开始就应强调采取预防痉挛的良性体位，这样可把顽固性肌痉挛的发生减少到最低限度。患者可采用仰卧位、侧卧位交替的方法，每2h翻身1次。患者仰卧位时，其下肢髋关节、膝关节保持在伸展位，但膝关节不可过伸，踝关节背屈，脚趾伸展，并可在两腿之间放一两个枕头，以保持其髋关节轻度外展。四肢瘫患者双上肢放在身体两侧的枕头上，肩下垫枕头，确保两肩不致后缩；肘伸展，若屈肌痉挛，则可在患者前臂绑枕头或用压力支具以保持其伸展位；腕背屈，手指轻度屈曲，拇指对掌。侧卧位时，可使用枕头和沙袋支撑骨折部位，髋关节和膝关节微屈，两腿之间垫上双枕，踝关节背屈，脚趾伸展，下面的上肢呈前屈位；肘伸展，前臂旋后位，上面的上肢放在胸前的枕头上，手指微屈。若患者出现下肢严重的伸肌痉挛，必要时可采用“蛙形肢位”，即使患者两侧髋关节外展、外旋，并屈曲大约40°，可抑制伸肌痉挛。
(2)被动运动：可促进血液循环，保持关节和软组织的最大活动范围。在患者受伤入院的第一天就要开始进行这种训练，各部位均需要，每天2～3次，操作要缓慢、轻柔，并有节奏，要注意避免捏握患肢和其他突然的快速动作，以免发生或加重肌肉的痉挛。
(3)持续牵张训练：主要用于牵张痉挛的肌肉，以抑制及缓解肌痉挛。根据患者的具体情况进行主动或被动牵张训练。若伸肌痉挛，则充分屈曲；屈肌痉挛，则充分伸展；屈肌和伸肌同时有痉挛，则要充分屈曲，然后再充分伸展，或者相反。最常用的方法是通过被动牵张进行肢体的全面运动，其具体操作通常应先缓慢地使用痉挛所影响的关节被动活动到其活动范围的极限，然后由治疗师两手紧握住拟牵张关节的两端，固定关节的近端部分，牵张关节的远端肢体，一般至少持续15～30s，可抑制肌痉挛，使关节放松，肢体的相对松弛可持续30min至若干小时。同时，牵张时应注意所加的力要柔和，缓慢且持久，其力应足以抑制痉挛但不引起疼痛为宜。患者受累的四肢皆可采用此方法。对于躯干肌肉的痉挛，可让患者侧卧，治疗师一手扶其肩，另一手扶其髋，扶肩手向前推，扶髋手向后拉，使肩和髋做反向牵张运动，然后再牵张另一侧，使痉挛松解。也可用患者自身的重量来进行被动牵张，如发生屈痉挛的患者，可在起立床、平行杠或站立架内进行站立训练，以抑制痉挛，并可使踝关节保持在背屈位，防止跟腱挛缩。当患者屈髋肌群和腹肌严重痉挛，不能保持身体直立时，治疗师可用自己的髋部用力抵住患者骶部，同时双手扶在患者肩关节前面向后拉，持续一段时间后，痉挛可缓解。患者自己也可进行主动牵张训练，如下肢伸肌痉挛，则取仰卧位，双腿屈曲，叉手抱双膝，将头抬起，轻轻地前后摆动成更加屈曲状，该活动可减少下肢的伸肌痉挛，同时使肩胛前伸，抑制上肢的屈肌痉挛，因此更适用于四肢瘫患者。若患者不能单独做此动作，则由治疗师辅助训练。牵张训练，开始可由治疗师来做，但患者也应逐步学会在卧位、坐位和立位的牵张方法。
(4)拮抗肌的主动运动：对痉挛肌有交替性抑制作用，并可结合肌电生物反馈进行治疗。首先让患者痉挛的肌肉完全放松，并学会通过被动伸展来控制痉挛，然后可开始收缩拮抗肌，同时保持痉挛肌肉的松弛和安静。一旦患者掌握其要领，就无需生物反馈的强化。
(5)按摩：手法要柔和、缓慢，接触面要广，宜用指腹、手掌进行揉法、推摩法、擦摩法等。轻、中等强度的手法，也可适当的运用抖法，应避免刺激穴位。若操作时引起痉挛，则应改变按摩手法或停止按摩。
(6)冷疗：由于可以降低肌梭的敏感性而缓解肌肉痉挛，冷疗是解除痉挛状态的有效方法。根据患者治疗部位的不同可运用冷水或冰袋等方法，作用时间需持续10～30min，一旦肌肉被冷却到足以解除痉挛状态，这种效果可持续1～1．5h。但降低肌肉痉挛状态的温度不可达到影响感觉反馈以至于明显干扰技能训练的程度。
(7)热疗：热能够降低肌痉挛，但作用持续时间很短，其生理基础是组织加热可影响肌肉中的肌纤维的活动，导致肌梭对牵拉的敏感性下降，经温度感受器触发的反射降低。用于治疗的加热设备有：短波透热、微波、超声波、湿热敷、热水袋、电热垫、石蜡浴、水疗等。治疗时应特别注意防护，对感觉迟钝的病人(或感觉缺失部分)禁用热疗或治疗时需特殊防护。
(8)药物治疗：瘫痪病人康复时常因痉挛状态而受到干扰。一般认为，运动时不同肌肉的交替激活是在脊髓发生。在脊髓损伤动物，给予α－肾上腺能受体刺激药物可使后肢反射活动协调，以不同速度进行调节，动物似有足够肌力，运动时不依靠帮助而能支持自身。
Tuckman曾对2例严重瘫痪病人给予氯压定，这种药物常用于治疗高血压，可以直接刺激脊髓α受体，其作用不决定于刺激延髓脊髓束细胞α受体，也不决定于从这些细胞至脊髓的代谢活性产物的运输。如果这种药物在脊髓无直接刺激α受体作用，对完全横断者将无作用，对高位胸段脊髓或颈段脊髓不完全损伤作用也大为降低。氯压定可口服，一次或多次慢性剂量均可使痉挛性大为减低，而并不引起弛缓性瘫痪，其效果是肯定的，但长期应用是否会为功能重建带来好处尚需要进一步研究。
对痉挛状态增强而影响康复者，一般可先采用解痉剂。地西泮20～40mg／d，分几次服用对控制痉挛有效，可阻断脊髓内和脊髓上位组织中以α－氨基丁酸(GABA)为传导物质的突触。硝苯呋海因能直接对肌肉细胞膜起抑制作用，使骨骼肌弛缓，有一定效果，但可抑制其他反射活动，少数病人甚至可表现为广泛痉挛或强直。
(9)封闭疗法：解痉药物无效时，可选择性地对某些运动点或神经先用局部麻醉剂封闭，如产生疗效，可改用长效的神经溶解剂，如2%～5%石炭酸水溶液或无水酒精，多能取得疗效。在小腿后部中点封闭腓肠神经或在髂前上棘下方封闭股外侧皮神经，可减低张力和屈曲畸形；对闭孔神经或内收肌运动点进行封闭可缓解内收肌痉挛。
应用95%酒精向硬膜外或蛛网膜下腔注射虽可较长时间地缓解痉挛，但可能破坏圆锥反射，影响膀胱、直肠和阴茎勃起功能；还可以破坏脊神经前根，产生肌萎缩；破坏脊神经后根，使原来可能保留的某些感觉永久丧失或产生烧灼感。酒精上升，还可以使瘫痪平面上升，甚至出现呼吸麻痹，应加警惕。
(10)手术治疗：目前对痉挛状态最常采用的手术为T形脊髓切开术，即在背侧两侧后柱之间将脊髓切开，以阻断进入的感觉神经轴索至运动神经元的反射弧。对不同部位痉挛，也可选择不同部位切开，但术前必须对膀胱情况作出估价，术后阴茎可能不能勃起，已经建立的反射性膀胱消失，给病人造成很大不便。
对痉挛性膀胱，可选择性切开第2、3、4骶髓节。有些病人也可选择性地切开第2或第3骶神经根。也有的病人在做脊髓切开前施行括约肌切断术即可解决问题。
(11)中药治疗：根据中医学理论，脊髓损伤患者的痉挛是由于督脉损伤后肾阳不足，阳气不能正常温煦筋脉，寒滞于内而致收引；或因肝之阴阳逆乱，虚风内动；或因阳气不足，血流迟滞以至筋失濡养。因此，治疗原则为疏通督脉，养血柔肝，息风散寒。以痉平宁为主方，随症加减。主方为：白芍60g、木瓜15g、全蝎3g、蜈蚣1条、望江南15g、当归10g、徐长卿10g、生甘草10g。